三維重建在腔鏡甲狀腺切除術中的輔助作用

胡弢，徐永華，俞琳

江西省鄱陽縣人民醫院普外科 （江西鄱陽 333100）

甲狀腺腫瘤是頭頸部較常見的腫瘤疾病，多發于女性，該病的發病率呈逐年上升的趨勢[1]。甲狀腺腫瘤有良惡性之分，病因病理較為復雜，因此，進行手術治療時需相應的掃描檢測措施予以輔助，以確保患者得到規范、有效的治療。腔鏡甲狀腺切除術是治療甲狀腺腫瘤患者的常用方法，借助手術能切除病灶組織，延長患者壽命。但是，腔鏡切除術亦存在一定的創傷性，增加了術后并發癥的發生風險，影響其治療耐受性、依從性。近年來，隨著三維重建技術的不斷發展，其逐漸被應用于腔鏡甲狀腺腫瘤切除術中，該技術能全方位顯示甲狀腺病灶組織的具體位置、形態和大小，為手術醫師提供便利。基于此，本研究以甲狀腺腫瘤患者為研究對象，探討三維重建在腔鏡甲狀腺切除術中的輔助作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2017年5月至2020年1月江西省潘陽縣人民醫院普外科收治的60例甲狀腺腫瘤患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與試驗組，每組30例。對照組男12例，女18例；年齡38～75歲，平均（52.17±10.29）歲；腫瘤直徑1～7 cm，平均（3.59±0.63）cm；腫瘤類型，良性21例，惡性9例。試驗組男11例，女19例；年齡37～76歲，平均（52.16±10.28）歲；腫瘤直徑1～8 cm，平均（3.62±0.67）cm；腫瘤類型，良性20例，惡性10例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會的審核批準，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標準：符合《2016甲狀腺結節臨床診療指南》與《2015甲狀腺癌NCCN 指南中文版》中甲狀腺腫瘤的相關診斷標準。排除標準：具有過敏史或重大手術治療史；患有精神疾病或心理疾病；伴有先天性免疫功能障礙。

1.2 方法

對照組采用腔鏡甲狀腺切除術：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后進行常規消毒、鋪巾；手術過程中分開患者雙腿，適當墊高頸、肩部，保持上肢外展；手術醫師站立于患者兩腿間，手術助手站立于患者雙腿兩側；以左乳內側緣做長度為1 cm 的手術切口，穿刺Trocar 并到達胸骨角前方，分離皮下間隙，建立人工氣腹，氣腹壓控制在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；分別于左、右乳暈上緣做一個長為5 mm 的手術切口，穿刺Trocar 并完成間隙分離；借助超聲刀向上分離頸前皮下間隙，并達到甲狀軟骨、兩側胸鎖乳突肌；切開頸白線后牽拉頸前肌暴露甲狀腺；切開甲狀腺峽部并完成氣管標記，沿甲狀腺完成其動、靜脈離斷，凝固后從下而上游離甲狀腺，切斷中靜脈后翻轉甲狀腺，待滿意后切斷甲狀腺上動靜脈，切除甲狀腺病變部位及大部分腺體，術中冰凍病理。

試驗組聯合三維重建進行腔鏡甲狀腺切除術：患者取平臥位，采用64排螺旋CT（美國通用）行增強CT掃描，掃描參數設置為管電壓120 kV、管電流300 mA、層厚1.25 mm、層距為1.25 mm，掃描前經肘靜脈注入80 ml 碘普羅胺注射液[拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字H10970165，規格50 ml ∶15 g（I）]，注射速度為5 ml/s；數據以醫學數字化圖像（DICOM）格式儲存，通過PACS 系統發送至IQQA 軟件（美國EDDA 公司）進行三維重建，通過計算機對重建的模型進行操作，多角度觀察腫瘤的解剖位置及其與鄰近重要臟器、大血管之間的毗鄰關系；為了更好地顯示腫瘤與血管及器官之間的關系，必要時借助3D 打印機（極光爾沃A83D 打印機，深圳市極光爾沃科技股份有限公司）完整打印腫瘤與周圍重要臟器及大血管的模型，以制定更為詳細的手術方案、了解手術過程中的注意事項等，保障手術的順利進行；腔鏡切除術的手術過程同對照組[2-4]。

1.3 觀察指標

比較兩組手術相關指標、治療效果及術后并發癥發生情況。（1）手術相關指標：記錄兩組手術時間及術中出血量。（2）治療效果：嚴格參照WHO 的相關標準結合臨床相關工作經驗客觀評估治療效果，手術時間較短、術中出血量較少且治療后未出現切口感染、皮下積液等任何并發癥為顯效；手術時間稍長，術中出血量稍多且治療后僅出現少數并發癥為有效；手術時間延長、術中出血量異常增加且術后并發癥頻發，病情加重為無效；總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%[5]。（3）并發癥：記錄兩組術后切口感染、皮下積液、吞咽不適等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術相關指標

試驗組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中出血量（ml）對照組3075.33±5.2627.12±3.14試驗組3063.11±5.2318.20±2.61 t 3.842.74 P 0.000.00

2.2 治療效果

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較

2.3 術后并發癥

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺腫瘤是臨床上常見的腫瘤疾病，大部分甲狀腺腫瘤的性質為良性，僅有少部分屬于惡性腫瘤[6]。腫瘤切除術是臨床上治療甲狀腺腫瘤患者的常用方法，但由于甲狀腺腫瘤組織較為復雜，且涉及較廣，若在未明確患者腫瘤組織的實際情況時就開展切除手術治療，極易損傷周圍正常組織，增加術后并發癥發生率，從而影響手術治療效果。

近年來，三維重建被應用于甲狀腺腫瘤患者的治療中，且效果理想。本研究結果顯示，試驗組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明三維重建用于甲狀腺腫瘤患者中手術創傷較小，近期療效更為顯著。分析其原因為，三維圖像重建系統可從各個角度呈現出患者腫瘤區域的綜合情況，促使手術醫師選擇最佳的方式快速切除病變組織，有利于進一步縮短手術時間和減少術中出血量，改善預后[7]。有研究表明，在甲狀腺良惡性腫瘤手術治療的圍手術期階段，三維重建技術的應用能讓手術醫師快速準確地了解和掌握患者甲狀腺動脈是否存在異常現象，而且在患者甲狀腺動脈直徑較粗大時，三維重建技術能夠幫助手術醫師盡量做到“低張力、分次凝閉、慢切割”，有利于改善患者術后外表美觀性[8]。另有研究表明，從二維超聲掃描到三維超聲取樣，再應用三維圖像重建系統重建三維圖像，可使手術醫師在全面明確患者實際病情后首先對其行甲狀腺動脈介入栓塞術，隨后再對其實施甲狀腺腫瘤切除手術，有利于進一步降低手術操作難度，減少術中出血量，降低手術治療風險性，能夠有效預防切口感染、皮下積液及吞咽不適等一系列并發癥的發生，促使患者早日康復[9]。本研究結果還顯示，試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明增強CT 掃描并三維重建能減少甲狀腺良惡性腫瘤患者術后并發癥，安全性較高，主要是由于三維重建技術的使用能幫助醫師清晰地了解甲狀腺上動脈的走行，準確地評估甲狀旁腺的具體位置，有效避免誤切，從而能降低術后并發癥發生率。此外，三維重建技術的使用能幫助醫師明確掌握患者氣管食管溝與甲狀腺腫塊組織部位的距離，有助于其更好地利用超聲刀進行精準切除，進一步縮短手術時間，避免對正常神經組織部位造成不必要的損傷，降低術后并發癥發生率。

綜上所述，三維重建用于甲狀腺良惡性腫瘤患者腹腔鏡手術中的效果顯著，能夠縮短手術時間，減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，改善預后。