輸血對極低出生體重早產兒生命體征及喂養的影響

方小紅，曾慧斌，黃達麗，許麗萍（通信作者）

福建醫科大學附屬漳州市醫院新生兒科 （福建漳州 363000）

早產兒尤其是極低出生體重兒（very low birth weight infants，VLBWI）受自身造血系統發育不成熟、血容量小易致醫源性失血、合并癥多等因素的影響，導致貧血發生風險高，住院過程中大部分患兒需接受不止一次的輸血治療[1]。貧血是VLBWI 的常見并發癥，該癥狀不僅會導致患兒呼吸和心率改變、血氧飽和度不穩定、體重不增，還會影響患兒的生長發育及預后，增加患兒死亡風險。及時、合理地予以輸血是臨床治療貧血最常見、最有效的手段，通過輸血治療，可增加患兒的循環血紅蛋白，改善組織氧合，進而緩解與貧血相關的癥狀。而關于輸血前后患兒生命體征、呼吸機參數、喂養耐受情況的變化，目前仍處于研究階段。本研究針對近年來我院NICU 收治的極低出生體重早產兒進行回顧性分析，探討輸血對其生命體征及喂養的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2019年7月我院NICU 收治的極低出生體重早產兒的臨床資料。（1）圍生期及新生兒期變量：胎齡、體重、性別、日齡。（2）輸血相關事件：血紅蛋白及血細胞比容、呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度、呼吸支持參數、呼吸暫停及喂養等情況。本研究已通過我院倫理委員會批準（2020LWB099）；家屬均知曉研究內容并自愿參與，并已簽署知情同意書。

納入標準：胎齡<37周；出生體重<1 500 g；出生后6 h 內入住NICU。排除標準：住院時間短于3 d；存在重大先天結構異常、染色體缺陷、代謝性疾病、復雜型先天性心臟病。

本研究共收集了459 例極低出生體重早產兒，排除51 例不符合納入標準（43 例住院時間短于3 d、8 例患有染色體及代謝性疾病），共納入408 例，其中男256 例，女152 例；平均胎齡（29.8±2.1）周，平均出生體重（1 205±248）g；超早產兒78例；超低出生體重兒101例；小于胎齡兒40例。

1.2 輸血指征及方法

考慮到極低出生體重早產兒這一特殊群體，綜合分析患兒日齡、呼吸支持情況、血紅蛋白水平，NICU參考第5版《實用新生兒學》[2]制定了更為保守的標準輸血指南，根據血型交叉輸注輻照去白懸浮紅細胞，設置輸血量為15 ml/（kg·次）。

1.3 評價指標

觀察輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的生命體征及呼吸機參數變化；比較輸血后24 h 喂養耐受組與不耐受組的臨床特征（早產兒喂養不耐受的診斷標準參考《早產兒喂養不耐受臨床診療指南（2020）》[3]）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以±s表示，輸血前后比較采用配對t檢驗，輸血后兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究最終接受輸血患兒303例（74.3%）。患兒輸血后24 h 的血紅蛋白、血細胞比容、血氧飽和度、舒張壓均高于輸血前，呼吸、心率、呼吸暫停頻率均低于輸血前，差異有統計學意義（P<0.05）；患兒輸血24 h 后的收縮壓、體溫與輸血前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。輸血患兒的通氣配比情況為45例依賴單純空氣吸入，153例依賴低流量吸氧，48例依賴經鼻持續氣道正壓通氣，57例依賴有創機械通氣；患兒輸血后24 h 的呼吸機參數與輸血前比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。輸血患兒中輸血前50例喂養不耐受，輸血24 h 后73例喂養不耐受（20例輸血前喂養不耐受，輸血后24 h 喂養情況改善；43例輸血前喂養耐受，輸血后24 h 喂養不耐受）；為了評估輸血是否對喂養產生影響，特剔除輸血前50例喂養不耐受以減少偏倚，于輸血24 h 后將剩余253例患兒根據喂養不耐受標準分為喂養耐受組（210例）與喂養不耐受組（43例），結果顯示，喂養不耐受組出生體重及輸血時體重均低于喂養耐受組，輸血次數多于喂養耐受組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組出生胎齡、輸血時日齡、輸血時糾正胎齡、輸血前血紅蛋白、輸血前血細胞比容比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。本研究中未發現輸血后出現壞死性小腸結腸炎的病例。

表1 303例輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的生命體征變化（±s）

表1 303例輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的生命體征變化（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時間血紅蛋白（g/L）血細胞比容（%）呼吸（次/min）心率（次/min）血氧飽和度（%）呼吸暫停頻率（次/d）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg） 體溫（℃）輸血前94.0±6.828.5±2.048.6±6.2145.0±11.790.9±1.51.61±0.8846.6±7.631.8±6.536.6±2.2輸血后24 h 126.3±9.335.7±2.347.9±6.1143.2±10.992.6±0.91.22±0.9546.9±7.233.3±6.236.9±0.2 t-50.277-18.5715.0016.389-19.2236.863-1.584-10.813-1.496 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.114<0.0010.136

表2 303例輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的呼吸機參數變化（±s）

表2 303例輸血患兒輸血前與輸血后24 h 的呼吸機參數變化（±s）

注：PIP 為吸氣峰壓，PEEP 為呼氣末正壓，MAP 為平均平脈壓，FiO2 為吸入氧濃度

FiO2（%）輸血前14.0±5.05.5±0.611.8±3.629.4±12.5輸血后24 h 14.0±4.75.5±0.611.5±3.729.2±13.1 t 0.0760.5761.4460.533 P 0.9390.5660.1620.594時間PIP（mmHg）PEEP（mmHg）MAP（mmHg）

表3 輸血后24 h 喂養耐受組與不耐受組的臨床特征比較（±s）

表3 輸血后24 h 喂養耐受組與不耐受組的臨床特征比較（±s）

出生胎齡（周）組別例數出生體重（g）輸血時日齡（d）輸血時糾正胎齡（周）喂養耐受組 210 29.32±1.67 1 188.7±249.0 22.24±13.30 32.47±3.14喂養不耐受組 4328.99±1.94 1 036.0±243.8 17.74±17.89 31.85±2.98 t-1.134-3.676-1.894-1.194 P 0.258<0.0010.0590.234輸血次數（次）喂養耐受組 210 1 582.67±391.67 94.46±6.10 28.67±1.83 1.72±1.11喂養不耐受組 43 1 235.72±351.56 94.26±6.31 28.64±2.19 2.47±1.97 t-5.386-0.195-0.1013.441 P<0.0010.8450.920<0.001組別例數輸血時體重（g）輸血前血紅蛋白（g/L）輸血前血細胞比容（%）

3 討論

輸血治療可增加貧血患兒的組織氧合，改善由貧血導致的部分臨床癥狀。葛迎年等[4]、張琪和趙立娜[5]對胎齡<34周的貧血早產兒進行研究，發現輸血后患兒呼吸、心率均明顯下降（P<0.05）；且葛迎年等的研究中有4例早產兒輸血前24 h 存在呼吸暫停，輸血后24 h 未再出現呼吸暫停。這與本研究結果相似，可從機體代償和適應機制分析角度予以解釋。紅細胞的主要功能是輸送氧氣，當早產兒出現貧血時，血液攜氧能力減低，出現組織細胞缺氧情況，而機體會對缺氧進行代償和適應。首先，貧血時由于紅細胞減少，血液黏度減低，周圍血管阻力降低，導致心率加快，循環速度加快，以避免機體供氧量減少，心臟搏出量增加。而肺對貧血所表現出來的癥狀則是呼吸加快、加深及增強，這并不能使機體得到更多的氧，而是機體對組織缺氧的一種反應機制。當貧血得以糾正時，心率、呼吸即可逐漸恢復正常。貧血嚴重時，由于中樞灌注壓降低可引起呼吸暫停發作，而當貧血病因得以糾正時，則可明顯改善發作次數。有國外學者亦對VLBWI 輸血前后的生命體征進行了比較，得到的研究結果與國內學者不甚相同，如Miller 等[6]設計了一項前瞻性觀察研究，采用重復測量方差進行分析，發現平均胎齡為25.5周的早產兒輸血前后的心率（P=0.06）和血氧飽和度（P=0.55）隨時間的變化無明顯差異，雖然該研究未出現心率和血氧飽和度的變化，但輸血前中后3個時期的組織氧飽和度卻存在明顯差異（P<0.001），該研究結果可能可從另一角度驗證輸血前后出現喂養耐受程度差別的原因。本研究還發現，輸血后患兒的舒張壓有所提升，考慮可能與增加患兒血容量有關，但收縮壓的變化無統計學差異；患兒輸血前后的呼吸機參數比較亦無明顯差異。

近年來，很多臨床研究發現，紅細胞輸注與壞死性小腸結腸炎的發生存在相關性，很多學者提出紅細胞輸注可能是壞死性小腸結腸炎發生的危險因素[7-11]，但目前尚未達成統一結論。有研究指出，早產兒喂養不耐受可能是壞死性小腸結腸炎的早期臨床表現[12]。紅細胞輸注聯合同時喂養會增加VLBWI 腸道代謝需求，損害內臟血流動力學，從而導致腸道灌注明顯不足[13]，患兒出現喂養不耐受，甚至發生壞死性小腸結腸炎。有研究指出，輸血時腸道組織氧飽和度波動大[14]。Baserga 等[15]曾報道了一例28周早產兒，由于呼吸暫停次數增加和27%的血細胞比容而接受了紅細胞輸血，該患兒的平均內臟組織氧飽和度水平較低，為46.5%，輸血時增加至65%，但輸血后內臟組織氧飽和度急劇下降至26%，且一直保持低水平，直至壞死性小腸結腸炎發作。貧血也被認為是導致腸系膜血流變化的潛在病因，最終導致組織灌注不足和腸損傷[16]。Arthur 等[17]的研究發現，嚴重貧血是壞死性小腸結腸炎發生的獨立危險因素，極低出生體重早產兒貧血的嚴重程度與γ 干擾素的水平增加有關，γ 干擾素是誘發壞死性小腸結腸炎的關鍵促炎細胞因子，貧血可能通過改變巨噬細胞功能而加重腸道炎癥和屏障破壞，從而增加壞死性小腸結腸炎的發生風險。本研究中未發現輸血后出現壞死性小腸結腸炎的病例，但我們觀察到喂養耐受程度的改變，且輸血前后喂養不耐受情況比較差異明顯。由表3可知，喂養不耐受組出生體重更低，與以往研究結果相似[18-19]，說明出生體重越低，腸道發育越不成熟，容易出現腸道黏膜屏障受損及異常免疫反應；而兩組輸血前的血紅蛋白及血細胞比容比較無明顯差異；我們還發現，喂養不耐受組的輸血次數多于喂養耐受組，輸血次數越多，紅細胞輸注帶來的再灌注損傷及炎癥損傷越明顯，從而增加喂養不耐受發生風險。

本研究僅回顧性地簡要分析了輸血前后的部分臨床數據，尚不能說明輸血與喂養不耐受的獨立相關性，未來我們將使用近紅外光譜儀（near infrared spectrum instrument，NIRS）實時監測輸血前后腸道組織氧合的變化來進一步研究。但是，對于臨床，本研究仍具有一定的指導意義，如輸血次數越多，可能發生喂養不耐受的風險越高，因此，臨床應積極采取貧血預防措施，如有效減少醫源性失血、延遲臍帶結扎、應用重組促紅細胞生成素、早期積極進行營養支持等[20]，以減少輸血次數，降低疾病發生風險。