冠狀動脈支架植入術對冠心病患者血管內皮功能的影響

楊增榮，龔金龍，吳婷竹

江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院心內科 （江蘇揚州 225200）

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化心臟病，近年來已成為導致人類死亡的一個重要原因[1-3]。冠狀動脈支架植入術為臨床治療該疾病的重要方式，但已有研究顯示，血管內皮功能在冠狀動脈支架植入術患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[4]。血管內皮細胞是在血管壁表面襯貼的扁平細胞，可維持機體的纖溶與凝血之間的平衡狀態(tài)，抑制炎性細胞的聚集與黏附及血栓的形成[5-6]。雖然已有臨床研究證實冠狀動脈支架植入術會引發(fā)系統(tǒng)炎癥反應，但多數(shù)研究的關注重點為循環(huán)血液中的炎癥因子與內皮細胞損傷標志物，而對治療后血管內皮功能變化的研究相對較少[7-8]。基于此，本研究探究冠狀動脈支架植入術對冠心病患者血管內皮功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月我院收治的70例冠心病患者為研究對象，以植入支架長度為依據，分為長支架組（38例，總長度>41 mm）與短支架組（32例，總長度≤41 mm）。長支架組男25例，女13例；年齡36～83歲，平均（62.09±1.05）歲。短支架組男25例，女7例；年齡35～84歲，平均（62.13±1.03）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：經臨床確診為冠心病；患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：中途退出；入組前6個月內存在大手術史；行激素代替治療；合并其他臟器功能嚴重不全；既往行冠狀動脈支架植入術；急性冠狀動脈綜合征伴心力衰竭。

1.2 方法

兩組均行冠狀動脈支架植入術，選擇左側或右側股動脈進行穿刺，采用Seldinger 技術置入動脈鞘管，并經動脈鞘管注入3 000 U 肝素鈉注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022051，規(guī)格2 ml∶12 500單位），采用大平板數(shù)字減影血管造影機（飛利浦數(shù)字剪影血管造影系統(tǒng)FD20）行冠狀動脈造影檢查，以該檢查結果為依據，選擇合適的導絲、導管、球囊與支架；先采用球囊預擴張病變處，然后再植入支架，長支架組植入支架總長度>41 mm，短支架組植入支架總長度≤41 mm；手術完成后移除鞘管，并對穿刺部位行壓迫止血0.5 h，采用彈力繃帶加壓包扎；術后行常規(guī)抗凝、降脂、抗血小板聚集等治療，密切監(jiān)測患者各項生命體征變化。

冠狀動脈支架植入術成功的判定標準：從兩個最差顯像的正交投影上觀察到剩余狹窄<30%，植入支架的血管血流良好，無心梗、死亡等情況出現(xiàn)，住院過程中無需再次行冠狀動脈支架植入術。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前和治療后24 h 的血管內皮功能指標，包括非依賴性血管內皮舒張功能（nitroglycerin-mediated dilation，NMD）、血管內皮依賴性舒張功能（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）和假性血友病因子（von Willebrand factor，VWF）。

NMD 與FMD 檢測方式：要求患者檢測前空腹8～12 h，于清晨在安靜、黑暗的室內進行檢測，室內溫度控制在23～26 ℃；指導患者于檢查床上取去枕平臥位，將一側上臂肱動脈作為受檢血管，檢查時外展上肢15°，掌心向上，充分放松肌肉；連接心電監(jiān)護儀（邁瑞ipm12型），通過高分辨力超聲（GE vivid E95）獲取肱動脈縱切面圖像，超聲探頭需保持在肘窩之上，于血管舒張末期描記血管直徑；然后囑患者休息10～15 min，待受檢動脈恢復至檢測前狀態(tài)后，給予患者舌下含服0.5 mg 硝酸甘油片（山東信宜制藥有限公司，國藥準字H37021445 ，規(guī)格0.5 mg），含服藥物之后的3～4 min 內（此時期為硝酸甘油介導的血管擴張高峰期）連續(xù)記錄血管擴張情況；NMD=（硝酸甘油擴張后血管內徑-動脈基礎內徑）／動脈基礎內徑×100%，F(xiàn)MD=（動脈反應后充血內徑-動脈基礎內徑）／動脈基礎內徑×100%[9]。

VWF 檢測方式：抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，按照3 500 r/min 的速度離心處理15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測VWF 水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 NMD 與FMD

治療前，兩組NMD、FMD 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后24 h，兩組NMD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組FMD 均低于治療前，且長支架組低于短支架組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組NMD 與FMD 比較（%，±s）

表1 兩組NMD 與FMD 比較（%，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與短支架組比較，bP<0.05；NMD為非依賴性血管內皮舒張功能，F(xiàn)MD 為血管內皮依賴性舒張功能2.2 VWF治療前，兩組VWF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后24 h，兩組VWF 水平高于治療前，且長支架組高于短支架組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

組別例數(shù)NMDFMD治療前 治療后24 h治療前 治療后24 h長支架組 38 13.93±2.15 12.75±1.25 8.96±0.98 3.62±0.25ab短支架組 32 13.12±1.09 12.52±1.01 8.95±0.22 6.52±0.23a t 1.9350.8360.05650.135 P 0.0580.4060.9550.000

表2 各組VWF 水平對比（IU/dl，±s）

表2 各組VWF 水平對比（IU/dl，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與短支架組比較，bP<0.05；VWF 為假性血友病因子

組別例數(shù)治療前治療后24 h長支架組38170.02±10.05 219.96±17.58ab短支架組32172.58±12.52 198.52±16.63a t 0.9495.209 P 0.3460.000

3 討論

冠狀動脈支架植入術引起患者全身系統(tǒng)性炎癥反應、血管內皮功能損傷的可能機制多種多樣，包括激活炎癥細胞后大量釋放炎癥因子、冠狀動脈管壁受損、植入支架與球囊擴張過程中導致斑塊出血、破裂等[10-11]。不管是以上哪種機制引發(fā)了炎癥反應，最終均會損傷血管內皮，導致冠狀動脈痙攣，使平滑肌細胞的增殖與遷移增加，進而導致支架內再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高[12-14]。

NMD 是不依賴于血管內皮而直接作用于血管平滑肌引起的血管舒張，NMD 水平越低，提示內皮功能障礙越嚴重。本研究中，治療后24 h，兩組NMD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示行冠狀動脈支架植入術時采用長、短支架對NMD 的影響無明顯差異。FMD 受損屬于一個明顯的內皮功能障礙表現(xiàn)，F(xiàn)MD 水平越低，提示內皮功能障礙越嚴重。VWF 屬于內源性血管收縮因子，受冠狀動脈介入操作影響，機體炎癥水平提高，進而促使VWF 大量釋放，其含量和血管損傷程度存在密切相關性，是臨床用來評價血管內皮損傷程度的特異性指標之一，VWF 水平越高，血管內皮損傷程度越重。本研究不僅探究了冠狀動脈支架植入術對血管內皮功能的影響，同時還對比了不同長度支架下的血管內皮功能變化情況，結果顯示，治療后24 h，兩組FMD 均低于治療前，VWF 水平均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這可能與冠狀動脈介入操作造成損傷，進而引發(fā)系統(tǒng)性全身反應相關；長支架組FMD 低于短支架組，VWF水平高于短支架組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示冠狀動脈支架植入術對冠心病患者的血管內皮功能產生了一定影響，且長支架組的影響程度大于短支架組，建議臨床行冠狀動脈支架植入術時，盡量選擇短支架。

綜上所述，冠心病患者行冠狀動脈支架植入術會對其血管內皮功能產生一定影響，且長支架損傷程度大于短支架。