MSCT 在胰腺實性假乳頭狀瘤診斷及鑒別中的應用價值

邱夢華

漳州正興醫院放射科 （福建漳州 363000）

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）在胰腺腫瘤性病變中較為少見，發病率較低。該病好發于年輕女性，多數為體檢中偶然發現，少數可有腹部腫塊、腹痛不適[1-2]。目前，臨床用于診斷SPTP的檢查方式包括超聲、CT、MRI 等，超聲檢查具有費用低、靈敏度高等優點，但定性較為困難；CT 平掃+增強及MRI平掃+增強在定性方面均具有較高的診斷價值，MRI 具有更高的軟組織分辨力，但空間分辨力不如CT。鑒于SPTP臨床發病率較低，不典型病例的術前明確診斷較為困難，本研究選取我院經病理組織學確診的16例SPTP 患者為研究對象，綜合分析其CT 表現及臨床資料，以期能夠總結經驗，提高MSCT 對該疾病的診斷準確度，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013—2020年經病理組織學確診的16例SPTP患者的臨床資料，其中男4例，女12例；年齡13～49歲，中位年齡31歲；12例為體檢或不經意中觸及腫塊而發現，3例因腹痛不適就診，婦科檢查腹部觸診發現腫塊1例。所有患者均無黃疸，實驗室檢查結果顯示血糖、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen 19-9，CAl9-9）、血淀粉酶及尿淀粉酶均無異常。

1.2 檢查方法

所有患者均行MSCT 平掃及增強掃描：采用GE 64排螺旋CT，患者取仰臥位，橫斷面掃描，掃描前禁食8 h，口服清水600 ml，掃描時聽語音提示吸氣后屏氣，掃描參數設置為管電壓120 kV、管電流300 mA、層厚3 mm，掃描范圍自膈頂向下至髂嵴水平，增強掃描使用高壓注射器將碘比醇80 ml 注入肘正中靜脈，速率為2.5 ml/s，開始注入對比劑后分別于30、60、75 s 行全胰腺MSCT 動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析

由3名高年資主治醫師認真觀察MSCT 圖像，主要閱片內容包括：（1）腫瘤的數量、部位、形態及大??；（2）MSCT平掃的密度、邊界、腫瘤與胰腺分界面及腫瘤是否合并囊變、壞死、出血、鈣化；（3）動態MSCT 增強掃描的強化特點及方式；（4）胰管、膽總管是否擴張，鄰近周圍組織結構是否有浸潤轉移。

2 結果

2.1 發病情況

SPTP 病灶位于胰腺邊緣，其中，胰頭部4例、胰頸部4例、胰體部3例、胰尾部5例，病灶最大直徑為1.6～12.7 cm，平均（5.6±3.2）cm。

2.2 MSCT 表現

2.2.1 平掃

SPTP 病灶為囊實性腫塊影，囊性病灶與實性病灶分布無規律，密度不均勻，呈混雜密度改變，腫瘤形態表現為類圓形13例，略呈分葉狀2例，不規則1例；13例病灶有完整的包膜，與正常胰腺組織邊界清晰，周圍環形鈣化5例，其內出血2例，較大腫瘤的占位效應明顯（圖1～3）。

2.2.2 增強掃描

11例SPTP 動脈期實性成分、壁結節及包膜不均勻強化，門靜脈期、延遲期強化逐漸明顯，表現為漸進性不均勻強化，但強化程度低于正常胰腺組織（圖1）；4例SPTP 實性成分、壁結節及包膜動脈期明顯不均勻強化，門靜脈期、延遲期強化逐漸減弱（圖2）；1例SPTP 實性成分及包膜門脈期比動脈期強化更明顯，延遲期強化減弱（圖3）。

圖1 SPTP 患者，女，25歲，胰頸部囊性占位性病變。（1a）軸面CT 平掃示胰頸部類圓形囊性腫塊（黑箭頭），最大直徑約1.6 cm，呈均勻低密度影，邊界較清；（1b）軸面CT增強掃描動脈期示囊性腫塊（黑箭頭）未見明顯強化；（1c）軸面CT 增強掃描門靜脈期示囊性腫塊（黑箭頭）亦未見明顯強化，邊界較前清晰；（1d）延遲掃描可見部分強化。

圖2 SPTP 患者，女，31歲，胰頸部占位性病變。（2a）軸面CT 平掃示胰頸部類圓形實性腫塊（黑箭頭），最大直徑約6 cm，部分密度不均勻，邊界尚清；（2b）軸面CT 增強掃描動脈期示腫塊（黑箭頭）呈部分不均勻強化，病灶中央強化明顯；（2c）軸面CT增強掃描門靜脈期示腫塊（黑箭頭）呈持續部分不均勻強化；（2d）延遲掃描病灶中央強化減弱，包膜逐漸強化。

圖3 SPTP 患者，女，47歲，胰尾部占位性病變。（3a）軸面CT 平掃示胰尾部類圓形等密度腫塊（黑箭頭），最大直徑約3 cm，密度稍不均勻，邊界部分顯示不清晰；（3b）軸面CT 增強掃描動脈期示腫塊（黑箭頭）呈輕度不均勻強化，程度較周圍胰腺稍低，邊界較CT 平掃清晰；（3c）軸面CT 增強掃描門靜脈期示腫塊（黑箭頭）呈持續輕度不均勻強化；（3d）延遲掃描實性成分、壁結節及包膜。強化減弱。

3例SPTP 囊變區間細小纖維分隔，且輕度強化，病灶包膜強化程度高于腫瘤實性部分（10例），囊變、壞死區無強化。強化后SPTP 的實性與囊性病灶分界清晰，特別是以囊性為主的病例。SPTP 均以胰腺為中心向周邊膨脹性生長，其中10例腫瘤周邊血管受到輕重不一的推移、擠壓，但無包繞侵犯；較大腫瘤致鄰近胃、脾臟及十二指腸等受壓移位，但與腫塊的分界較清，無侵犯和轉移。

2.2.3 所有病例無膽總管、胰管擴張和腹腔積液，腹膜后和肝門附近無腫大淋巴結。

3 討論

3.1 流行病學及臨床特點

SPTP 是較為少見的胰腺腫瘤，僅占胰腺原發腫瘤的1%～2%[3]，該病好發于年輕女性，男女比例大概1∶13[2]，男性平均發病年齡比女性大10歲左右；目前，SPTP 的發病機理尚不明確，有研究認為可能與β-聯蛋白（β-catenin）有關，腫物可能起源于胰腺原始多能干細胞或胰腺的胚胎神經嵴細胞[3]；該病大多數為健康體檢時影像檢查偶然發現，少數可因腹部腫塊、腹痛不適而就診，極少數腫瘤會破裂而導致腹腔出血，腫瘤標志物水平通常未見異常[4]。

3.2 影像學表現及病理學基礎

SPTP 表現為包膜完整的囊實性腫塊，囊實部分相隔分布，排列無規則，邊緣部分有附壁結節，SPTP 內可有出血和鈣化，鈣化位于周邊部位，增強掃描呈漸進性強化，動脈期、實質期實性部分和包膜強化低于正常胰腺組織，強化后腫瘤內囊實性結構分界更清晰，實性的乳頭狀結構顯示較為清晰。因為SPTP 病理上腫瘤實性結構由細胞豐富的實性瘤巢構成，其間有豐富的血竇，所以其與海綿狀血管瘤有相似的CT 影像特點[3]，如圖2病例所示。鏡下腫瘤細胞呈長條形，核卵圓形，染色質分散成團，實質區分布大量細小血管[5]，而瘤細胞又環繞血管演變成假菊形團結構，離血管較遠的腫瘤細胞胞質形成大小不一的空泡，圍繞小血管周邊的黏液結締組織不斷累積，使大量的腫瘤細胞被擠壓變形，因此，SPTP 會發生囊變，而環繞血管周邊的細胞無變性，且以細小的血管為軸心逐漸演變成假乳頭狀結構；由于大多數血管缺乏支持結構，故影像可有出血的表現。

3.3 MSCT 對SPTP 的診斷

SPTP多見于年輕女性，臨床無明顯癥狀，絕大部分為包膜完整的囊實性混雜密度良性腫瘤，增強掃描呈延遲強化特點，不引起膽管及遠端胰管擴張[6]，一般無腹腔及腹膜后腫大淋巴結及遠處轉移。若腫塊具有SPTP的影像特征，即使患者為非SPTP的好發年齡或性別，也可考慮SPTP的可能[7]。

綜合臨床特點及影像學表現特征，以下幾方面可支持SPTP的診斷：（1）多發生于20～40歲女性，大部分病例為體檢時發現，少數病例有腹部脹痛或腹部包塊的臨床表現；（2）可發生于胰腺任何部位，以胰尾部較為多見；（3）CT平掃表現為圓形或類圓性囊實性腫塊，邊界清晰，多有完整包膜，較小者以實性成分為主，囊性成分位于周邊或散在分布于實性成分內，較大者以囊性成分為主或囊實性成分相當，實性成分位于周邊，呈附壁結節樣，或呈囊實性成分相隔分布，呈浮云征；（4）動態增強掃描CT表現為動脈期實性部分呈輕度強化，門靜脈期和延遲期強化更明顯，但強化程度低于正常胰腺組織，部分較小病灶增強掃描實性成分、壁結節及包膜呈漸進性延期強化；（5）大部分病例病灶邊界清晰、有完整包膜，鈣化較為少見[8]；（6）部分SPTP可見腫瘤與胰腺間呈“杯口”樣界面，表明病灶起源于胰腺；（7）較大的SPTP占位效應明顯，可壓迫鄰近組織，一般無侵犯包繞[9]。

3.4 SPTP 應注意與其他胰腺囊實性腫瘤及囊樣病變相鑒別

胰腺相關腫瘤病變的特點及CT 表現如下。（1）胰腺漿液性囊腺瘤：多見于中老年女性，內見蜂窩狀微囊，影像上可見特征性的中央日光發射狀星狀瘢痕及鈣化，增強后腫塊呈不規則強化。（2）胰腺黏液性囊腺瘤或癌：多發生于老年女性，增強掃描有多發分隔狀強化及內部實性結節的影像特征，囊壁厚薄不均。（3）非功能性胰島細胞瘤：腫瘤一般較大，囊變壞死灶較小，鈣化較多見，增強掃描動脈期多明顯強化，強化程度顯著高于SPTP，但有小部分非功能性胰島細胞瘤無明顯強化[10]。（4）胰腺癌：好發于老年男性，乏血供性腫瘤，增強后腫瘤無明顯強化，病灶邊緣模糊，常侵犯周圍組織。（5）胰腺假性囊腫：多有胰腺炎或外傷病史，病灶多呈圓形、類圓形，囊壁薄且均勻，無囊壁結節及分葉狀表現。

4 小結

MSCT 動態增強掃描可清晰顯示SPTP 的形態及其與周圍結構的關系，對SPTP 具有較高的診斷及鑒別價值，但對于不典型病例，仍需結合臨床資料及其他檢查進行綜合診斷。