不同翻身用具在俯臥位通氣患者中的應用

白利平，許雅君

中山大學附屬第一醫院重癥一科 （廣東廣州 510080）

俯臥位通氣是指把患者置于俯臥體位進行機械通氣。俯臥位通氣可以增加患者的殘氣功能量，改變膈肌的運動方式和位置，改善肺依賴區的通氣/血流比值，從而改善急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的氧合指數[1]；但俯臥位通氣的實施難度大，患者俯臥位時身體壓力分布不均易產生壓力性損傷等不良事件[2]。因此，如何有效實施俯臥位通氣，降低不良事件的發生率，已成為臨床醫護人員亟需解決的難題。本研究探討不同翻身用具在俯臥位通氣患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月至2019年11月醫院收治的51例行俯臥位通氣治療的ARDS 患者，將2015年10月至2017年10月采用普通氣墊床的24例作為對照組，共實施俯臥位通氣50次；將2017年11月至2019年11月采用醫用俯臥位床墊的27例作為觀察組，共實施俯臥位通氣62次。患者年齡均≥18歲，符合ARDS 診斷標準，且俯臥位通氣時間≥4 h。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 翻身前準備

（1）物品準備：對照組準備普通氣墊床、自制翻身單（2張：160 cm×120 cm）、泡沫敷料（6張）、自制40 cm×40 cm方形小枕（4塊）、“C”形凝膠減壓墊，觀察組準備瑞典ARJO集團Nimbus?醫用俯臥位氣墊、自制翻身單（2張）。（2）患者準備：給予患者充分鎮靜鎮痛，保證Richmond 鎮靜-躁動評分法（Richmond agitation and sedation scale，RASS）評分為-2～-4分，使用繃帶和膠布雙重固定氣管插管及氣管切開套管，吸凈口鼻腔分泌物和氣管內痰液，暫停腸內營養1 h，妥善固定深靜脈通路及引流管，將引流瓶及引流袋放置于患者大腿旁，尿管接精密尿袋并置于患者兩腿中央。（3）人員準備：由5名接受過俯臥位通氣操作培訓的醫護人員進行翻身操作，行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療，對體質量較大或留置特殊管路（如正在進行連續血液凈化治療的血液透析管路）的患者可增加1～2名醫護人員，每次翻身均需要醫師在場，以應對突發病情變化；5名醫護人員分別站于1～5號位，1號位站于患者頭頂，為俯臥位通氣的指揮者，由高年資護士或醫師擔任，負責發號施令并保護人工氣道及鎖骨下/頸內靜脈的中心靜脈導管通路，2、3號位分別站于患者頸肩的左、右側，負責動脈穿刺管、經外周靜脈置入中心靜脈導管及胸部各引流管，4、5號位分別站于患者左右臀部及大腿根部處，負責腹部引流管、尿管、股靜脈/動脈管。

1.2.2 翻身過程

常規翻身過程：于患者背部墊一翻身單，與肩部平齊，將患者翻身側的手臂放入臀部下方；將另一張翻身單蓋于患者上方，與背部的翻身單平齊，使患者呈“夾心”狀；4名護士同時將兩層翻身單由外向內卷至患者身側，使患者在兩層翻身單之間不能移動；由1號位人員發出指令，第1次平移將患者移至肩部與床邊平齊；第2次平移將患者移出床邊15 cm，2號及4號位人員提起卷邊處將患者翻至90°，并將此卷邊交給對側護士，對側護士接過卷邊后，再將患者翻轉至180°；最后將患者平移至床中部，鋪平翻身單，除去上部翻身單，連接心電監護，固定管道。

在常規翻身的基礎上，對照組翻身前于患者兩側胸前、左右髂前上棘骨突處、左右膝關節處分別貼泡沫敷料保護，將4塊方枕分別放于患者左右肩下及髂前上棘骨突處，翻身后于患者頭部墊“C”形凝膠減壓墊，氣管插管放于“C”形缺口處，在患者小腿下方放軟枕，使其膝關節懸空，保持肢體功能位；觀察組翻身前無需泡沫敷料及小方枕，翻身后通過氣墊旋鈕將3個頭部氣柱放出部分氣量以卸載頭部下方壓力，保證頭部不受壓，也可根據人工氣道位置調整單根氣柱的充氣壓力，同時可根據患者情況調節女性乳房處、腹部、髖部、膝關節、足部處等19個獨立氣柱單元的充氣壓力，保證壓力分散，避免褥瘡，其他部位可交替充氣，患者四肢置于功能位。

1.3 觀察指標

比較兩組平均翻身用時（從翻身開始用物準備到翻身完成整理好床單位所用時間）、壓力性損傷發生率及護士的滿意度，其中護士的滿意度采用自制滿意度調查量表調查我科參與俯臥位通氣的50名護士的滿意度，該量表總分為10分，8～10分為滿意，5～7分為一般，<5分為不滿意。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組平均翻身用時、壓力性損傷發生率比較

觀察組平均翻身用時短于對照組，壓力性損傷發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組平均翻身用時、壓力性損傷發生率比較

2.2 兩組護士的滿意度比較

觀察組護士的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護士的滿意度比較（名，50名）

3 討論

俯臥位通氣可顯著改善ARDS 患者的氧合指數，降低病死率，但在實際臨床工作中，俯臥位通氣的實施難度大，常需要6～7名醫護人員參與[3]。采用普通氣墊床行俯臥位通氣的不足在于：（1）需要準備泡沫敷料、方形小枕等物品保護皮膚，不僅物品準備煩瑣且會增加患者的經濟負擔；（2）翻身過程中，需保持方形小枕位置相對固定，如果位置不良，會導致患者胸部或腹部皮膚受壓；（3）翻身后，需每間隔2 h 改變1次體位，這可能會導致小枕的移位，因此護士需要隨時調整小枕的位置；（4）方形小枕的局部壓力較大，會增加壓力性損傷的發生風險[4-6]；（5）此外，采用普通氣墊床行俯臥位通氣造成大量工作負載，翻身和護理難度大，若發生不良事件，則易導致醫患糾紛[7-8]。

采用醫用俯臥位氣墊行俯臥位通氣時，無需使用泡沫敷料、方形小枕等物品，物品準備更簡單，可減少患者治療費用；醫用俯臥位氣墊可直接通過不同部位的放氣避免患者顏面部、胸部、腹部、會陰部等部位的持續受壓，并可根據體位自動調節壓力，降低壓力性損傷的發生率；此外，采用醫用俯臥位氣墊的翻身過程更加簡單，每次患者俯臥位時間可達12 h 以上，提高俯臥位通氣實施效率的同時，有效節省了人力，提高了護士的滿意度。

本研究結果顯示，觀察組平均翻身用時短于對照組，壓力性損傷發生率低于對照組，護士的滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。本研究中，觀察組3次壓力性損傷均為I 期，分別位于顏面部（由于床單皺褶壓迫顴骨形成線性壓紅）、大腿處（由ECMO 管道壓迫造成）、耳廓（由頸部血液透析穿刺管壓迫造成），未發生Ⅱ期及以上壓力性損傷；對照組發生3次II 期和5次I 期壓力性損傷，其中II 期損傷發生部位在顏面部、肋緣骨突處皮膚，I 期損傷1次發生于顏面部（由胃管固定不良引起）、4次發生于胸部等骨突處皮膚；因此，在俯臥位患者的護理中，仍需關注特殊管道導致的壓力性損傷。

綜上所述，使用醫用俯臥位床墊可以提高俯臥位通氣的實施效率，減少壓力性損傷的發生，并提高護士的滿意度。