結直腸癌術前區域動脈灌注化療聯合腹腔鏡手術對患者血清EGFR HER-2 MMP-2表達及遠期預后的影響

王進峰 彭 雷 付 豹 陳小賀

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)為消化道高發惡性腫瘤，發病率、復發率、轉移率均較高，是國內腫瘤的防治重點。調查顯示，CRC在國內占整個消化道腫瘤的1/2以上，發病年增約4.2%，嚴重危及國民生命健康。外科手術在CRC治療中仍占據重要地位，最常采用的是腹腔鏡手術。但僅行腹腔鏡手術，難以徹底清除癌細胞，故提倡配合其它輔助治療方法。術前區域動脈灌注化療(preoperative regional arterial chemotherapy，PRAC)日益受到國內外學者重視，用其治療CRC，具有高度靶向性，能使腫塊縮小，且能殺滅無法看到的轉移性細胞。王峰等發現，采用PRAC經腫瘤供血動脈將化療藥物直接注入瘤體，能兼顧治療的有效性、安全性，一方面能提高腫瘤局部藥物濃度，另一方面毒副反應輕微。將PRAC聯合腹腔鏡手術治療CRC，能充分發揮各自優勢，但是關于此種方案對血清腫瘤標志物及遠期預后的影響目前尚不明確。因此，本研究擬通過前瞻性對照研究方式分析PRAC聯合腹腔鏡手術治療CRC的效果，以期為CRC臨床治療提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在石家莊市中醫院就診的CRC患者164例，依據隨機數字表法分為對照組81例(腹腔鏡手術治療)與研究組83例(PRAC聯合腹腔鏡手術治療)。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。患者及患者家屬了解本次研究，且已簽署同意書。本研究得到醫院倫理委員會批準后實施(20131126)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合CRC診斷標準，TNM分期為Ⅱ期、Ⅲ期；②年齡<65歲；③均不存在肝轉移、肺轉移，預計生存期≥3個月；④術后隨訪時間≥6個月。排除標準：①納入本次研究前已進行放化療及其他治療者；②患有嚴重心肺疾病，或合并其他惡性腫瘤；③肝功能、腎功能異常；④患有其他結直腸疾病，如潰瘍性結腸炎、腸結核等；⑤患有精神及神經類疾病；⑥存在PRAC、腹腔鏡手術治療禁忌證；⑦腹部手術史者；⑧凝血系統異常。

1.3 方法 兩組患者在治療方案實施前后均行常規檢查，檢查項目包括血常規、心電圖、肝/腎/肺功能等。

對照組采用腹腔鏡手術治療。實施步驟：行氣管插管全麻，依據《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南(2006版)》，確定手術方法、切除范圍。完整切除腫瘤與周圍受侵襲組織，腫瘤腸管兩端切除長度適宜，原則上近端、遠端腸管切除長度距腫瘤100～150 mm、15～25 mm。嚴格執行無瘤操作技術，切除標本先行塑料袋套扎，再經小切口取出，行消化道重建。備注：全部切除標本均行病理組織學檢查。

研究組采用PRAC聯合腹腔鏡手術治療。實施PRAC步驟：全部患者均采用Seldinger法，行右側股動脈插管，依據腫瘤位置進行選擇性插管，升結腸癌：選擇右結腸動脈，橫結腸癌：選擇結腸中動脈，降結腸癌：選擇左結腸動脈，乙狀結腸癌：選擇乙狀結腸動脈，直腸癌：選擇直腸上動脈。成功插管后，實施數字減影血管造影，觀察腫瘤處血供情況。取微導管，進行超選擇性插管，精準插入靶動脈支(即腫瘤的供血動脈支)，并注入化療藥物，給藥方案：5-氟尿嘧啶(0.25 g，國藥準字H20051312，山東鳳凰制藥股份有限公司)，劑量為1 000 mg；順鉑(20 mL∶20 mg，國藥準字H20030675，南京制藥廠有限公司)，劑量為50 mg；絲裂霉素(2 mg，國藥準字H31020503，上海新亞藥業有限公司)，劑量為10 mg。直腸癌患者需額外加注40%碘化油(10 mL，國藥準字H31021603，上海旭東海普藥業有限公司)，作局部血管栓塞。實施腹腔鏡手術：PRAC完畢后退出導管，并依次進行消毒、加壓包扎等處理，至PRAC完畢7 d后實施腹腔鏡手術，具體實施同對照組。

兩組術后常規處理：包括抗感染、靜脈營養支持治療等，術后2周均給予FOLFOX4全身靜脈化療，具體化療方案：第1天用奧沙利鉑(南京制藥廠有限公司，批號：20200722)85 mg/m靜脈滴注2 h；第2～6天用5-氟尿嘧啶500 mg/m靜脈滴注6 h，亞葉酸鈣(江蘇恒瑞，批號：20200831)100 mg/m，靜脈滴注2 h；3周為1個周期，共化療4～6個周期。

1.4 觀察指標 ①手術情況比較，包括手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間、排氣時間、進食時間。②血清表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)、原癌基因人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)、基質金屬蛋白酶2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)表達水平比較。治療前、后于清晨空腹狀態下各抽取肘靜脈血3 mL，經離心處理，留取血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清EGFR(試劑盒廠家：上海晶抗生物工程有限公司，貨號：JK-(a)-3447)、HER-2(試劑盒廠家：上海康朗生物科技有限公司，貨號：K019-H94)、MMP-2(試劑盒廠家：武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司，貨號：E-EL-H1445c)表達水平。③并發癥發生情況比較。記錄兩組治療后30 d并發癥(切口感染、尿潴留、腸梗阻、吻合口出血)發生情況計算各組并發癥總發生率，總發生率=出現并發癥例數/總例數×100%。④治療后1、3年預后比較。統計各組治療后1年、3年生存率，繪制生存曲線，并分析治療后3年復發、轉移情況。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 研究組術中出血量少于對照組(

P

<0.05)，兩組余指標(手術時間、切口長度、住院時間、排氣時間、進食時間)比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組血清EGFR、HER-2、MMP-2表達水平比較 治療前，兩組血清EGFR、HER-2、MMP-2表達水平比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。兩組治療前后血清EGFR、HER-2、MMP-2表達水平差值比較，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組血清EGFR、HER-2、MMP-2表達水平比較

2.3 并發癥比較 兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 遠期預后情況分析 本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間至治療后36個月，平均隨訪時間為(32±10)個月。研究組治療后1年生存率(77/83，92.77%)顯著高于對照組(61/81，75.31%)，治療后3年生存率(52/83，62.65%)顯著高于對照組(29/81，35.80%)，組間比較差異有統計學意義(

χ

=9.371、14.039，

P

=0.002、0.000)。見圖1。隨訪中，研究組患者發生肝轉移、肺轉移、骨轉移及局部復發分別為10例、4例、3例、2例，合計19例。對照組患者發生肝轉移、肺轉移、骨轉移及局部復發分別為13例、9例、6例、3例，合計31例，兩組比較差異有統計學意義(

χ

=4.576，

P

=0.032)。

圖1 生存曲線圖

3 討論

CRC臨床治療上仍以腹腔鏡手術為主。研究表明，腹腔鏡手術能在保證不增加并發癥發生的情況下，進一步提高治療有效率。然而，隨著該項治療手段應用范圍不斷擴大，多數患者術后遠期生存率較低的問題依舊存在。因此，CRC的治療方案仍是臨床研究重點關注的內容。

官一平等研究發現，PRAC能提高腹腔鏡手術切除率，便于手術順利實施。本研究中，研究組術中出血量少于對照組，提示PRAC聯合腹腔鏡手術能減少CRC患者術中出血量。PRAC能讓瘤體縮小，為腹腔鏡手術爭取更大的操作空間，保證腹腔鏡手術各項操作均得以順利實施，并且不影響治療后恢復。與對照組相比，研究組出血量減少可能是由于直腸癌患者額外加注40%碘化油，作局部血管栓塞，能阻斷腫瘤局部血供，且化療藥物與病灶局部接觸時間延長，出血隨之減少。

既往研究證實，EGFR、HER-2、MMP-2在腫瘤細胞中分布廣泛，并且上述因子均參與到CRC的發生、進展、浸潤、轉移等多個過程，CRC發生后，上述因子會過度釋放到血液循環中，致使血清中上述因子水平異常增高。故依據EGFR、HER-2、MMP-2表達水平，或能輔助結直腸癌診斷、預后判斷。本研究結果顯示，兩組治療前后血清EGFR、HER-2、MMP-2表達水平差值比較，差異顯著。分析原因可能是PRAC能提升腫瘤局部藥物濃度，破壞腫瘤供血，抑制血管形成，促進腫瘤組織壞死，聯合腹腔鏡手術治療CRC，增強腫瘤殺傷效果，顯著抑制腫瘤發生發展，血清EGFR、HER-2、MMP-2表達水平自然降低。

腹腔鏡手術在實施過程中，仍有可能引起腫瘤供血血管損傷，而PRAC強調在此之前將化療藥物經腫瘤供血動脈直接注入瘤體，充分利用自身的靶向性優勢，使病灶局部化療藥物濃度高，達到殺滅癌細胞的目的，同時，能減少化療藥物進入血液循環，一定程度上能預防化療藥物損害正常組織、器官，因此PRAC安全性較高。本研究中，兩組并發癥總發生率比較，差異不顯著。說明與采用腹腔鏡手術治療CRC患者相比，PRAC聯合腹腔鏡手術治療CRC患者，并發癥總發生率并未升高。

CRC患者在發病初期很少出現明顯癥狀，鑒定難度高，確診時已至晚期，即使經過治療后，生存率仍較低。本研究結果顯示，研究組治療后1年生存率顯著高于對照組，治療后3年生存率顯著高于對照組。說明，PRAC聯合腹腔鏡手術能提高CRC患者生存率。分析認為，腹腔鏡手術具有創傷輕、操作精準等優勢，與傳統開腹手術相比，腫瘤全切率大幅提高。PRAC將化療藥物在腹腔鏡手術實施前經腫瘤供血動脈直接注入瘤體，能促使化療藥物與癌細胞充分接觸，殺死癌細胞，且能預防發生醫源性播散。而本研究將以上兩種治療方法聯合，實施以腹腔鏡手術為主、PRAC為輔的綜合治療方案，PRAC能在腹腔鏡手術實施前殺傷腫瘤及周圍組織淋巴轉移灶，同時對促進腫瘤病灶以及肝臟等部位的微轉移腫瘤細胞凋亡和壞死，提高手術根治性切除率，另外還可以促使有轉移的癌細胞和癌變傾向的細胞處于高濃度藥物中，極大地發揮了化療藥物對腫瘤細胞的抑制和殺傷作用，從而實現提前將腫瘤局部，尤其是肝內的微轉移病灶消除，達到提前預防的作用，進而對提高腹腔鏡手術根治率產生強大輔助效果，進一步證明此種方案能有效改善患者遠期生存率，改善轉移復發情況。

綜上所述，PRAC聯合腹腔鏡手術能減少CRC患者術中出血量，降低血清EGFR、HER-2、MMP-2表達水平，改善患者遠期預后情況。但是由于本研究樣本為單一中心，納入病例數較少，隨訪時間較長，導致研究期間有部分患者丟失，可能對結果有一定的影響，因此還有待進一步進行大樣本研究及結合基礎實驗進行深入研究。