腦梗死患者神經源性腸道功能障礙風險預測模型的構建及驗證

尹丹丹 陶 菊 陳 霞 張理想 葉 燕 劉家梅 吳元波

神經源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)是由于神經損傷或先天性原因導致腸道功能異?；蚪档停瑹o法控制糞便排出，主要表現為便秘、腹脹、大便失禁等。常見于脊髓損傷、腦卒中、帕金森綜合征或腦癱等。目前，研究人群多集中在脊髓損傷患者，對腦卒中人群關注較少。資料顯示，腦卒中后發生便秘的概率為30%～60%，嚴重影響患者的生活質量。腦梗死是最為常見的一類腦卒中，目前研究關注較多的是認知、運動功能、言語、吞咽功能以及心理等，對腦梗死患者神經源性腸道功能障礙的研究報道較少，但神經源性腸道功能障礙給腦梗死患者造成的痛苦和困擾在臨床十分常見。本研究擬對445例腦梗死患者的病例資料進行回顧性分析，建立腦梗死患者神經源性腸道功能障礙發生風險列線圖預測模型，旨在為臨床盡早開展腦梗死患者神經源性腸道功能障礙的篩查和預防干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1～5月入住中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)南區神經內科的445例腦梗死患者為研究對象，回顧性收集患者住院相關資料。根據患者是否出現神經源性腸道功能障礙將其分為神經源性腸道功能障礙組(NBD組

n

=111)和無神經源性腸道功能障礙組(非NBD組

n

=334)。其中NBD組男性64例，女性47例，年齡40～87歲，平均(68.05±10.66)歲；非NBD組男性221例，女性113例，年齡24～92歲，平均(63.70±12.22)歲。納入標準：①臨床診斷之一符合缺血性腦卒中診斷標準；②腸道功能障礙出現在腦梗塞神經功能受損之后；③年齡≥18歲；④病情穩定。排除標準：①腦梗死發病前即存在便秘等消化道癥狀者；②并發嚴重消化道疾?。虎垤o脈溶栓患者；④合并其他嚴重神經系統疾??；⑤相關臨床資料不完整者。

1.2 研究方法 回顧性收集患者住院完整電子病例資料，包含一般資料、既往史和?？瀑Y料。一般資料：包括性別、年齡、身高、體質量、文化水平、職業。既往史包括：有無吸煙、飲酒史，有無合并高血壓病、糖尿病及心臟病等基礎疾病，有無睡眠障礙。既往史來自于住院患者入院評估單。專科資料：包括生活自理能力和吞咽功能，本研究提取患者入院時該2項專科評分。①生活自理能力采用改良版Barthel指數量表進行評價，評價項目包括10項，總得分范圍為0～100分，得分越高代表生活自理能力越好；②吞咽功能采用才藤氏分級進行評價，分為1～7級，1級表示完全沒有吞咽能力，7級表示吞咽功能正常。

2 結果

2.1 NBD影響因素的單因素分析 兩組患者在年齡、身體質量指數、才藤氏分級、Barthel評分及是否合并糖尿病這5個變量中的分布差異具有統計學意義(均

P

<0.05)。見表1。

表1 NBD影響因素的單因素分析結果

2.2 NBD影響因素的多因素logistic回歸分析 以NBD發生情況(發生=1，未發生=0)作為因變量，單因素分析中

P

<0.05的5個變量作為自變量，構建多因素logistic回歸分析模型，變量篩選采用前進法(剔除標準：α=0.05)。自變量賦值情況為，年齡、Barthel評分、身體質量指數及才藤氏分級原值錄入，合并糖尿病(是=1，否=0)。多因素logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、低身體質量指數及低Barthel評分為腦卒中患者發生神經源性腸道功能障礙的影響因素(

P

<0.05)。見表2。

表2 NBD影響因素的多因素logistic回歸分析結果

2.3 預測腦卒中患者神經源性腸道功能障礙發生風險模型的構建及預測效率評價 依據多因素回歸分析結果，采用“rms”程序包繪制預測腦卒中患者神經源性腸道功能障礙發生風險的列線圖預測模型，見圖1。采用計算機模擬重采樣(Bootstrap法)對列線圖模型進行內部驗證，重采樣1 000次后通過ROC曲線下面積評價列線圖的區分度，采用校準曲線和H-L擬合優度檢驗評價列線圖的校準度，其中列線圖模型的ROC曲線下面積為0.717(95%CI：0.660～0.773)，見圖2；H-L擬合優度檢驗結果顯示，預測值與實際觀測值之間差異無統計學意義(

χ

=9.966，

P

=0.267)。見圖3。

圖1 腦梗死患者發生NBD風險預測列線圖模型

圖2 腦梗死患者發生NBD風險預測列線圖模型的ROC曲線分析

圖3 腦梗死患者發生NBD風險預測列線圖模型的校準曲線分析

3 討論

腦卒中發病率、致殘率、復發率、致死率均較高，嚴重危害人民群眾健康，已成為我國居民死亡的首位原因。隨著腦卒中治療水平的進步和發展，其病死率較前降低。但由于老齡化加劇、不良生活方式流行，腦卒中的發病率和致殘率仍居高不下，相關并發癥仍嚴重影響患者的生活質量。在腦卒中眾多并發癥中，NBD發生率較高，卻較易被臨床醫護人員忽視。近年來，隨著腦卒中與腸道微生物的相關研究逐漸增多，腦卒中患者NBD問題逐漸突顯。

為了醫護人員更好開展腦卒中患者NBD的篩查和干預，本研究對445例腦梗死患者的病例資料進行回顧性分析，建立腦梗死患者NBD發生風險列線圖預測模型。列線圖是一種用于預測某一臨床事件概率的可視化圖形，根據每項危險因素的賦分求和來準確預測發生率，具有可視化、連續性等優勢。本研究構建的列線圖模型顯示，合并糖尿病、低生活自理能力和低身體質量指數為腦梗死患者發生NBD的影響因素。

合并糖尿病為腦梗死患者發生NBD的危險因素，與陳敏等研究結果一致?？赡芤驗楹喜⑻悄虿〉哪X卒中患者，神經功能受損，更易導致腸道自主功能紊亂，影響腸道自主蠕動，從而導致腸道功能障礙。若患者血糖控制不穩定，較高的血糖濃度會通過高滲透作用吸收較多水分，從而造成腸道糞便水分減少，造成大便干結，影響排便。因此，對于患糖尿病的腦梗死患者需及時實施干預，控制血糖水平，同時合理選擇水果種類，增加膳食纖維攝取量，加強生活方式健康宣教，以降低該類人群NBD的發生率。

低生活自理能力為腦梗死患者發生NBD的獨立危險因素，在腦卒中致殘患者中，90%以上的患者遺留上、下肢偏癱，無法獨立生活。活動量減少，胃腸蠕動減慢，食物殘渣在腸道停留時間延長，便秘風險增大，腸道功能障礙發生率越高。研究證實，腦卒中患者長期臥床易導致便秘等腸道疾病發生。腦卒中康復相關指南均指出早期康復具有重要意義。對于偏癱、生活自理能力存在缺陷的患者，醫護人員要早期開展功能康復鍛煉，條件允許時，盡早指導離床活動，減輕腸道功能障礙造成的不良影響。

非NBD組的身體質量指數略高于NBD組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。但從常識來看，尚不能認為身體質量指數越高越不容易發生NBD。兩組患者體質量過低和肥胖的比例均較低，大部分患者處于體質量正常和超重。有研究顯示，超重患者腸道激素水平的差異會減輕其服藥后腸道不良反應，對腸道起間接保護作用。超重對腦梗死患者NBD的影響作用及具體作用機制有待進一步研究。本研究構建的腦梗死患者NBD發生風險列線圖模型經 H-L 偏差度檢驗和 ROC 曲線下面積評估表明，該模型具有較好的預測準確度和區分度，能夠較為可靠地預測腦梗死患者NBD發生概率。

綜上所述，本研究建立的風險列線圖模型具有較為可靠的預測效果，有利于醫護人員早期識別NBD高危患者，盡早實施預防措施。本研究的不足之處是樣本量有限，樣本來源范圍僅限于一家醫院，可能存在選擇性偏差。此外，本研究采用的是回顧性資料收集法，部分資料不全或未前瞻性開展評估，致使影響因素可能不全，如患者飲食種類等未作進一步詳細劃分，睡眠、情緒等未開展詳細專業精準評估，今后可開展前瞻性、多中心的研究，以進一步驗證。