甲氨蝶呤聯合米非司酮治療不同β-hCG 水平宮外孕患者的效果

劉細風

（永新縣婦幼保健院婦科，江西 永新 343400）

宮外孕（ectopic pregnancy，EP）是婦科常見急腹癥之一，是指受精卵于子宮體腔外著床發育而引起的異常妊娠過程，以輸卵管妊娠最為常見，破裂后可引起急性劇烈疼痛，甚至危及患者生命健康[1，2]。藥物保守治療是早期宮外孕患者的首選治療方式，不僅可避免手術帶來的創傷與痛苦，且有效保全了女性生育功能[3]。目前，甲氨蝶呤與米非司酮均是宮外孕常用治療藥，二者聯用療效理想[4，5]。但相關研究指出[6]，宮外孕的保守治療效果可受到人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平的影響，其中甲氨蝶呤聯合米非司酮方案在不同β-hCG 水平患者中的應用療效存在一定差異，對患者恢復進度及受孕條件的改善具有較大影響[7，8]。本研究主要觀察甲氨蝶呤聯合米非司酮治療不同β-hCG 水平宮外孕患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月-2021 年3 月永新縣婦幼保健院婦科收治的60 例宮外孕患者，按照不同β-hCG 水平分為A 組（β-hCG≤2000 U/L）、B組（2000 U/L＜β-hCG≤5000 U/L）、C 組（β-hCG＞5000 U/L），各20 例。A 組年齡22～36 歲，平均年齡（26.05±2.45）歲；初產婦15 例，經產婦5 例；停經時間31～63 d，平均停經時間（42.11±3.76）d。B 組年齡22～37 歲，平均年齡（26.21±2.50）歲；初產婦16 例，經產婦4 例；停經時間32～64 d，平均停經時間（42.24±3.80）d。C 組年齡23～38 歲，平均年齡（26.31±2.48）歲；初產婦15 例，經產婦5 例；停經時間32～65 d，平均停經時間（42.30±3.69）d。三組年齡、產次、停經時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經B 超檢查確診（顯示輸卵管妊娠包塊、宮內無妊囊、未見胚胎原始血管搏動）；②包塊未破裂，腹腔出血≤300 ml；③生命體征平穩；④無藥物禁忌。排除標準：①嚴重心、肝、腎等器質性病變者；②病歷資料不全者；③已流產者；④精神或認知障礙者。

1.3 方法 三組均給予米非司酮片（上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H10950202，規格：25 mg/片）聯合甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規格：2.5 mg/片）治療，米非司酮用法：口服，50 mg/次，3 次/d；甲氨蝶呤用法：肌注，單次50 mg/m2。持續治療3 d，于第4 天及第7 天檢測血清β-hCG 水平，若下降幅度＜15%，需重復用藥，若無效需轉手術治療。

1.4 觀察指標 比較三組治療效果、孕酮水平、妊娠包塊直徑、癥狀消失時間（腹痛、陰道流血）、血β-hCG恢復至正常時間（正常參考值：＜3.1 μg/L）、妊娠包塊消失時間、轉手術率、輸卵管復通率（治療后2～3次月經后3～7 d，行子宮輸卵管碘油造影檢查）、不良反應。治療效果[9]：①顯效：癥狀基本消失，體征恢復正常，血清β-hCG 水平下降＞15%，B 超檢測包塊消失；②有效：癥狀、體征明顯改善，血清β-hCG水平下降5%～15%，B 超檢測包塊吸收程度≥1/2；③無效：未達以上標準。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療效果比較 三組治療總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其治療有效率由高到低依次為A 組、B 組、C 組，見表1。

表1 三組治療效果比較[n（%）]

2.2 三組孕酮水平及妊娠包塊直徑比較 三組孕酮水平及妊娠包塊直徑比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中孕酮指標由高到低依次為A 組、B 組、C組，妊娠包塊直徑由小到大依次為A 組、B 組、C 組，見表2。

表2 三組孕酮水平及妊娠包塊直徑比較（）

表2 三組孕酮水平及妊娠包塊直徑比較（）

2.3 三組臨床指標恢復時間比較 三組臨床指標恢復時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中血β-hCG 恢復至正常時間、妊娠包塊消失時間以及月經恢復時間由短至長依次為A 組、B 組、C 組，見表3。

表3 三組臨床恢復時間比較（，d）

表3 三組臨床恢復時間比較（，d）

2.4 三組轉手術率、輸卵管復通率比較 三組轉手術率、輸卵管復通率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中轉手術率由高到低依次為C 組、B 組、A組，而輸卵管復通率由高到低依次為A 組、B 組、C組，見表4。

2.5 三組不良反應比較 三組不良反應總發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其不良反應總發生率由低至高依次為A 組、B 組、C 組，見表5。

表5 三組不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

甲氨蝶呤是國內外公認的有效殺胚藥，現已廣泛應用于宮外孕保守治療方案中，該藥物可通過與二氫葉酸、還原酶結合，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸的合成，同時阻礙卵泡雌激素及黃體生成素的釋放，促進滋養細胞凋亡，并為胚胎組織的壞死及脫落提供有利條件，最終達到終止妊娠的目的[10-12]。米非司酮是臨床常用抗孕酮藥物，可與內源性孕酮競爭受體，阻斷孕酮作用，促使胚胎死亡及妊娠絨毛組織的蛻膜變性，推動蛻膜管型排出[13]。同時，米非司酮還可釋放相應的前列腺素，促使宮頸軟化，進而誘發宮縮，以此阻斷胚胎發育，且對卵泡刺激素及黃體生成素的釋放具有較高抑制作用，可促使黃體溶解，進而殺死依賴黃體發育的囊胚，加速滋養細胞的凋亡，發揮引產作用[14，15]。二者聯合用藥，效果顯著。但研究表明[16]，宮外孕的治療效果與其胚胎成熟程度存在密切相關，胚胎越成熟，其保守治療效果越差。β-hCG是由合體滋養細胞分泌的糖白激素，通常于受精卵滋養層形成時開始分泌，后續可隨著胚胎的發育逐漸升高，因此，β-hCG 越高提示胚胎越成熟[17]。

本研究結果顯示，三組治療有效率由高到低依次為A 組、B 組、C 組（P＜0.05），提示甲氨蝶呤聯合米非司酮對不同β-hCG 水平的宮外孕患者均具有確切療效，且β-hCG 水平越低，其臨床療效越好，分析原因為β-hCG 水平越低表示胚胎發育越不成熟，其藥物保守治療條件更為有利，因而療效更高。孕酮是女性常見孕激素之一，主要作用于子宮內膜與子宮肌，是孕卵著床的必要條件，其水平高低可反映滋養細胞功能的正常性[18]。當宮外孕發生時，滋養層發育欠佳可導致卵泡周圍血供不足，引起孕酮水平下降，而甲氨蝶呤聯合米非司酮治療可促進機體孕酮水平的恢復，為后續受孕提供良好基礎[19]。本研究中三組孕酮水平由高到低依次為A 組、B 組、C 組（P＜0.05），且妊娠包塊直徑由小到大依次為A 組、B組、C 組（P＜0.05），表明β-hCG 水平越低，其孕酮恢復效果越好，妊囊吸收程度越高，對患者機體康復及受孕條件的改善具有重要意義。在恢復時間的觀察中，三組血β-hCG 恢復至正常時間、妊娠包塊消失時間以及月經恢復時間由短至長依次為A 組、B組、C 組（P＜0.05），表明β-hCG 水平越低，癥狀消失越快，機體恢復時間越短。此外，三組轉手術率由高到低依次為C 組、B 組、A 組（P＜0.05），而輸卵管復通率由高到低依次為A 組、B 組、C 組（P＜0.05），提示β-hCG 水平越低，其轉手術率越小，輸卵管復通效果越好。在治療安全性的觀察中，三組不良反應總發生率由低至高依次為A 組、B 組、C 組（P＜0.05），表明β-hCG 水平越低，不良反應風險越小，分析原因為甲氨蝶呤屬于抗葉酸類抗腫瘤藥，是一種高敏感度化療藥物，可引起胃腸道反應、骨髓抑制及腎臟損害等毒副作用，而β-hCG 水平越低，其治療時間越短，用藥量越少，因而不良反應風險越低[20]。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合米非司酮對不同β-hCG 水平的宮外孕患者均具有確切療效，且血β-hCG 水平越低，效果越明顯，安全性越高。