基于跨理論模型和健康信念模式的護理干預對缺血性腦卒中患者服藥依從性和mRs評分的影響

韓海玲 崔慧娟 李翠芳 謝琪 李賢

缺血性腦卒中是常見的卒中類型，其病死率雖然有所下降，但發病率在逐年上升[1]，多數腦卒中患者存在功能障礙和復發的風險[2]。在缺血性腦卒中二級預防中，控制血小板聚集、血壓、血脂、血糖藥物已經被證實可以降低腦卒中的復發率，但是患者具備良好的服藥依從性是減少腦卒中復發的前提。研究顯示，我國腦卒中患者的服藥依從性不佳，患者只有具有良好的依從性，才能降低腦卒中復發或死亡的風險[3]。跨理論模型（TTM）是一個有目的性行為改變的動態模型，包括改變階段、改變過程、自我效能和決策平衡。根據行為改變的時間、動機和恒心將行為改變分為無意圖階段、意圖階段、準備階段、行為階段、維持階段5個階段[4]。健康信念模式（HBM）關注個體的心理變化，認為人們主動采取健康行為的前提是信念的轉變，需具備3方面的認知：認知危害性及易感性；認知益處及困難；提示因素及自我效能[5]。已有多位學者將這兩個行為理論聯合應用到血液透析、聽力障礙、冠心病患者的行為干預中，產生了積極效果[6-9],但鮮見應用于腦卒中患者的相關報道。本研究以兩個理論為基礎構建護理干預模式，并通過臨床對照試驗探討對缺血性腦卒中患者服藥依從性和mRs評分的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年9月—2021年3月醫院神經內科收治的96例缺血性腦卒中患者作為研究對象，納入條件 ：符合缺血性腦卒中診斷標準，經頭顱CT或MRI確診；年齡18～70歲；具備基本的讀寫能力；患者或家屬會使用微信；個人知情同意并自愿參與研究。排除條件：意識障礙，病情不穩定；無法進行溝通。按照組間基本特征匹配的原則分為對照組和干預組，每組48例。剔除病情加重、自行退出及失訪者，最終對照組納入43例，干預組納入45例。 對照組中男27例，女16例；年齡56.91±9.43歲；文化程度：初中及以下34例，高中9例；職業：農民13例，退休人員17例，職員5例，工人2例，其他6例；醫保方式：居民醫保26例，職工醫保15例，自費2例；有吸煙史14例，無吸煙史29例；有飲酒史13例，無飲酒史30例；合并疾病種類：無合并疾病12例，合并1種疾病21例，2種疾病8例，3種疾病2例。干預組中男35例，女10例；年齡58.56±10.28歲；文化程度：初中及以下30例，高中11例，本科4例；職業：農民17例，退休人員8例，職員4例，工人5例，其他11例；醫保方式：居民醫保26例，職工醫保14例，自費5例；有吸煙史20例，無吸煙史25例；有飲酒史20例，無飲酒史25例；合并疾病種類：無合并疾病10例，合并1種疾病21例，2種疾病8例，3種疾病5例,4種疾病1例。兩組患者上述資料比較，差異無統計學意義（P＞0. 05）。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組給予神經內科常規護理及健康教育，電話隨訪每個月1次。干預組在此基礎上，實施基于TTM和HBM的護理干預。責任護士應用行為改變階段調查表，評估患者所處行為階段，針對各階段的干預變量及策略，給予相應階段的干預措施，具體如下：

1.2.1 基于TTM和HBM的護理干預方案的制訂

（1）成立研究小組：①指導人員 ：由研究生導師1名、神經內科主任醫師1名、主任護師2名組成，均具有多年的臨床經驗及豐富的科研經歷。②評估人員：由研究者與病區2名責任護士組成，主要完成研究對象的基本資料及評價指標的評估、記錄、收集、整理工作。③實施人員： 由1名神經內科醫師、1名副主任護師、1名康復醫師、1名心理咨詢師組成，負責完成疾病、康復、心理、健康行為相關問題的授課、咨詢與指導。

（2）理論依據：本研究以跨理論模型(TTM)和健康信念模式(HBM)為理論依據。

（3）文獻分析：本研究通過檢索中國知網、大醫網、萬方數據庫、Pubmed中有關缺血性腦卒中、跨理論模型/TTM、健康信念模式/HBM、服藥依從性、mRs等相關文獻，納入所有相關文獻，并對文獻進行整理、分析及總結。在熟悉跨理論模型和健康信念模式核心內容。了解缺血性腦卒中患者服藥依從性現狀、影響因素及干預進展的基礎上，初步擬定本研究的健康教育方案。

（4）專家咨詢： 選取河北省三所三甲醫院神經內科和康復科的6名咨詢專家，其中主任醫師2名，主任護師4名。

（5）預試驗：在正式干預實施之前，選取10%的樣本量進行預試驗，驗證本方案的可行性及選用的觀察指標能否準確評價研究目的，并進一步完善干預方案。

（6）確立跨理論模型和健康信念模式的護理干預方案：本研究方案以跨理論模型和健康信念模式理論體系為框架，文獻資料為基礎，結合專家建議，經過預試驗修訂，最后確定。

1.2.2 基于TTM和HBM的干預策略及措施

（1）無意圖階段：本階段干預變量是針對健康信念模式中知覺危害性及易感性，應對策略是讓患者認識到不規律服藥對疾病恢復及復發的影響及其嚴重性，喚醒改變行為的意識。措施：①以個性化指導為主，每天1次，使用開放性面對面溝通交流方式，了解患者對腦卒中的認識程度和用藥管理的控制程度。②發放腦卒中相關知識宣傳手冊，向患者講解腦卒中的高危因素及采取良好的服藥依從性的益處及對疾病的控制和預后的重要性。③個體化與集體授課相結合講解腦卒中的危害及腦卒中與依從性的相關性，使患者明確良好的服藥依從性與疾病的發生與進展密切相關，激發患者采取行為改變的意識。④提供正反面病例，加強患者對腦卒中危害性、易感性及益處的認識，促使患者健康行為轉變的意識覺醒。

（2）意圖階段：本階段干預變量是關注健康信念模式中患者的知覺益處，應對策略是進行自我再評價，幫助其制訂行為轉變計劃，提供行為轉變的專業指導。措施：①個性化指導。每3 d 進行1次，正面評價患者服藥行為和態度的轉變，繼續強化教育腦卒中嚴重性及不良服藥行為的危害性，如不遵醫服藥對疾病康復的影響，幫助患者認識行為改變利弊。②個體化與集體授課相結合。講解合理飲食、血壓血脂血糖的正確管理、遵醫服藥等自我管理行為潛在的益處及對腦卒中恢復的重要性。③關心患者的心理問題。鼓勵患者運用心理暗示等自我調節技巧，積極尋求家庭及社會關系的支持。④組織病友交流會。用身邊獲益的病例引導患者走出猶豫不決的困境，強化患者及家屬對服藥依從性益處的認知，促進患者之間的鼓勵和幫助，引導患者正確認識行為改變會面臨的難題。

（3）準備階段：本階段干預變量是健康信念模式中的知覺障礙，應對策略是提供規范的服藥行為準則，制訂切實可行的行為目標與步驟，克服障礙。措施：①個性化指導。每7 d 進行1次，根據患者身體情況及生活習慣，與患者和家屬共同商定切實可行的服藥清單。并鼓勵患者家屬積極參與配合，解決患者可能會面臨的實際困難。②通過個體化指導、集體授課、微信平臺等途徑讓患者掌握藥物作用、正確服藥劑量、時間、不良反應等。

（4）行動階段：本階段干預變量是健康信念模式中的行動線索，應對策略是協助患者完善服藥清單，爭取社會和環境支持，給予激勵政策。措施：①電話隨訪個體化指導每個月2次，給予患者科學性、合理性指導與建議，積極評價患者做出的行為轉變，樹立持之以恒的信念。②幫助患者尋求采取健康服藥行為的線索（醫務人員的建議、家庭及朋友的支持、報刊及網絡宣傳等）；幫助患者尋求社會支持和環境支持（配置分裝盒、服藥提醒器等），對患者遇到的問題，幫助其分析原因，尋找替代方案（為出現服藥不良反應的患者，尋求替代藥物）等。③正面評價患者的行為改變。對于患者行為的轉變給予激勵政策，鼓勵患者堅持日常生活中的健康自我管理行為，如健康合理的飲食安排、規律運動、長期遵醫服藥、按時堅持復診等。對不合理的服藥行為及時給予調整，鼓勵患者克服困難，指導家屬給予支持幫助。④出院后通過電話隨訪、微信群實施服藥的強化管理，了解干預后臨床指標的改善情況，鼓勵患者互相監督與學習，并長期堅持。在線為患者提供相關咨詢，解答疑問，給予指導性的信息支持。

（5）維持階段：本階段干預變量是針對健康信念模式中的自我效能，應對策略是本人的長期承諾，密切觀察，創造支持性環境，防止退化。措施：①電話隨訪個體化指導每個月1次，對于服藥依從性差的患者，可以通過個人經歷、情感分享、他人經驗、家庭支持等方面提高患者的自我效能。②密切監測服藥行為出現退化傾向的患者，鼓勵其說出面臨的問題及顧慮，及時分析原因，幫助解決。③患者自我承諾長期進行自我行為管理，鼓勵患者對遵醫服藥帶來的益處進行自我評價及總結，激發患者堅持自我管理的主觀能動性，確保服藥行為的鞏固與維持。

1.2.3 干預形式 ①院內形式。個性化指導、集體授課、小組討論、現場演示等。②院外形式。門診復診、定期電話回訪、微信群等。每周二、四下午由干預小組成員提供30 min左右的教育課程，課程內容循環進行。每周在微信群發送腦卒中相關知識，并在線解答患者的問題。

1.3 觀察指標

評價時間為干預前、出院后1、3、6個月。評價內容：

（1）行為改變階段： 采用美國癌癥預防中心設計的行為改變階段問卷[10]，該問卷包括5個行為階段：無意圖階段是指個體在6個月內無意圖改變行為；意圖階段是指個體在6個月內有意圖改變行為；準備階段是指個體在1個月內有計劃改變行為；行為階段是指個體已經改變了行為，但未超過6個月；維持階段是指個體行為改變已持續6個月及以上，該量表Cronbach's α系數＞0.76。

（2）服藥依從性：應用Morisky服藥依從性量表[11]進行評估，該量表共8個條目，滿分為8分，分數越高表明服藥依從性越好，該量表Cronbach’s α系數為0.81。

（3）mRs評分[12]：用于評估腦卒中后患者生活活動能力的依賴程度和病殘程度。按0～6分7級評分，其中0分為完全無癥狀，1分為有癥狀，但無明顯的功能障礙，2分為輕度殘疾，3分為中度殘疾，4分為重度殘疾，5分為嚴重殘疾，6分為死亡。mRs評分2分是劃分腦卒中患者卒中后是否殘疾的標準及分界值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件，計數資料以例數、百分比描述，組間百分比比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差 ”表示，組間均數比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間行為階段結果比較

干預前及干預后1個月，組間行為階段比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后3個月、6個月兩組患者行為階段發生明顯變化，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間行為改變階段結果比較（%）

2.2 兩組不同時間服藥依從性評分比較

干預前，兩組服藥依從性評分比計較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后1、3、 6個月，兩組的服藥依從性得分均有提高，組間比較觀察組高于對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05） ，見表2 。

表2 兩組不同時間服藥依從性評分比較（分)

2.3 兩組不同時間mRs評分比較

干預前，兩組mRs評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后1、3、 6個月，兩組的mRs評分均有降低，組間比較觀察組低于對照組，但差異均無統計學意義（P＞0.05） ，見表3。

表3 兩組不同時間mRs評分比較（分)

3 討論

3.1 基于TTM和HBM的護理干預有助于缺血性腦卒中患者行為階段的改變

本研究顯示，干預3個月、6個月后兩組患者所處行為階段有明顯變化。干預后3個月干預組所處行為階段主要為準備階段和行動階段，干預6個月后主要是行動階段和維持階段，與黃瑞秀[6]的研究一致。說明基于TTM和HBM的護理干預有助于缺血性腦卒中患者行為階段的改變，且遠期效果明顯優于常規健康教育。多位學者[13-14]研究表明，跨理論模型結合其他行為理論制訂的干預方案，能夠提高患者的遵醫依從性，增強自我效能感，從而達到改善不健康行為的目的。干預小組在與患者交流中發現，患者有改變服藥依從性差的意愿，但是擔心自己難以堅持。此時，應鼓勵患者講出顧慮，分析患者面臨的問題，幫助其制訂可行的服藥清單，強調遵醫服藥的益處。幫助患者找尋替代方案，尋求社會支持和環境支持，如提供服藥記錄本、服藥標簽、服藥杯等方法。鼓勵家屬、朋友等參與解決患者遇到的問題，鞏固與維持良好依從性成果。本研究充分發揮跨理論模型在行為改變方面的優勢及健康信念模式對患者身心需求的評估，激發其健康行為轉變的意識，對腦卒中康復提供了理論支持。

3.2 基于TTM和HBM的護理干預有助于提高缺血性腦卒中患者的服藥依從性

依從性是指患者的用藥行為、飲食習慣及生活方式等是否遵循醫囑的要求。本研究結果顯示，干預前兩組患者的服藥依從性得分均較低。干預后，干預組服藥依從性得分明顯上升，且高于對照組(P＜0.05)。該結果與李思琴等[15]、吳翠平等[16]、劉蘭等[17]的研究結果一致。腦卒中患者服用二級預防藥物，其服藥依從性低的主要原因包括：患者對藥物的作用、劑量、療程、停藥指征不了解[18],同時年齡、性別、經濟因素、家庭支持、藥物數量等因素也影響患者不規律用藥[19]。因此，干預小組結合患者自身情況進行用藥指導:①向患者解釋藥物作用、方法、療程、不良反應等。②結合患者的經濟能力與醫師溝通，選擇適宜的用藥。③鼓勵家屬監督其遵醫囑服藥。④向患者反復強調不得私自停藥、減藥等。因此，基于TTM和HBM的護理干預提高了患者的服藥依從性，長期效果優于對照組。

3.3 基于TTM和HBM的護理干預對改善缺血性腦卒中患者神經功能的效果不明顯

本研究結果顯示，干預后1、3、6月后，兩組mRs評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），考慮與兩組患者神經功能受損癥狀較輕有關。在今后的研究中，可以將缺血性腦卒中重癥患者納入研究，探討基于TTM和HBM的護理干預對缺血性腦卒中患者預后的影響。

4 小結

基于TTM和HBM的護理干預，有助于拓寬缺血性腦卒中患者健康教育的思路，形成更有效的腦卒中健康行為管理方式。本研究由于時間限制，沒有對腦卒中患者遠期服藥依從性及生活活動能力做進一步研究，未來可以將干預時間延長，為腦卒中患者疾病管理提供更多參考依據。