基于DRGs的臨床科室醫療服務績效評價*

王飛,張春燕,張付靜,陳玲,王卓

(聊城市人民醫院質量控制科,山東省聊城市 252000)

醫療服務具有無形性、多樣性、高風險性、不易比較性等特點，不同醫療機構醫療服務提供者診治的病例不同，不同科室收治患者病情病況迥異，不同地區醫院的病例更是千差萬別，如何比較醫療服務提供者的優劣成為醫療服務績效評價中最困難的問題[1]。疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是目前廣泛使用的一種醫保預付費依據，同時也被廣泛地應用于醫療服務績效的評價[2]。國際經驗表明，在對醫療服務績效進行評價時，選擇進行系統的風險調整，才能保證評價結果的可靠性， DRGs是醫療管理中應用最為廣泛的風險調整工具之一[3]。在國內，北京市衛健委從2014年開始將DRGs用于醫院間醫療服務績效評價,2016年《醫療質量管理辦法》中將DRGs績效評價列為醫療質量管理工具之一[4]，2019年國家啟動三級公立醫院績效考核工作，DRGs相關指標被納入績效考核指標體系，2020年12月國家衛健委發布《三級醫院評審標準(2020年版)》，同樣納入了DRGs核心指標，要求通過DRGs對醫院進行質量評價[5]。本研究引入DRGs，利用DRGs進行風險調整，開展對臨床科室住院醫療服務的績效評價。

DRGs是指根據疾病的主要診斷、伴隨癥、合并癥、手術及操作等臨床情況，結合性別、年齡等個體特征，按疾病復雜程度的同質性和醫療資源消耗的相似性，將病例分成的組群數,是一種能夠使病例保持臨床同質和資源同質的組合工具。基于DRGs能夠多方面的綜合評價醫院、科室的績效水平，為醫院、臨床科室精細化管理和提高醫療質量提供有效的幫助和指導[6]。2021年是按DRGs付費改革試點工作的收官之年，2021年底將實現實際付費。臨床科室作為醫療服務的“提供方”，必須適應醫保支付制度的改革，加強DRGs質控績效管理，引導醫院、科室管理聚焦醫療質量、技術水平、服務效率和患者安全，助推醫院實現高質量發展。

1 資料與方法

1.1 數據與來源

選取醫院2019—2020年出院患者病案首頁相關信息，依托上海聯眾DRGs系統分組器進行分組。

1.2 DRGs評價維度和相關指標說明

DRGs的評價維度分為醫療服務能力、醫療服務效率和醫療服務質量與安全。評價內容、評價指標和相關指標說明見表1。

表1 DRGs的評價維度和相關指標說明

2 結果

2.1 醫療服務能力分析

2.1.1 出院例數和病例組合(Case Mix,CM)總權重數。由表2可見，醫院2020年出院患者例數126 032例，入組率99.99%，較去年同期提高3.84個百分點，其未入組的病例主要涉及科室燒傷科、產科、新生兒科。受2020年新冠疫情影響，2020年出院病人較同期降幅16.39%，總權重數下降9.79%，全院108個臨床科室，通過對比，出院例數下降科室占72.22%，CM總權重數下降的科室占66.66%。其中,有12個科室出院例數較同期下降，但CM總權重數增加，可以看出，出院例數與CM總權重數增減并不一定相同，CM總權重數是將每份出院病例難易程度的權重值相加，既考慮了收治病人的量又考慮了收治病例的難易程度，可以更加科學地反映醫療服務總產出。

表2 醫療服務能力指標同期對比分析

2.1.2 醫療服務廣度DRG組數。2020年醫院收治DRG組數較2019年增加11組，多為伴有極重度或嚴重的并發癥和伴隨癥組，應繼續擴大醫療服務技術范圍，保持綜合性醫院優勢。在108個臨床科室中，兩年DRG組數均大于100組以上的科室有7個，說明了醫院在該學科的病種優勢，其中DRG組數較去年同期下降的科室數占比70.37%，各科室應繼續增加本科室專業疾病相關組，充分發揮本學科專業技術優勢。

2.1.3 病例組合指數。病例組合指數(Case Mix Index,CMI)是評價醫院平均診療技術難度的一項重要指標[7]。2020年度醫院CMI為1.11，較去年同期提高，代表醫院整體的診治能力有所提高。通過對比分析，CMI增加的科室數占比67.59%，CMI增加最多的前三位科室為5A器官移植外科、急診科(EICU)、功能神經外科，針對增加的科室應繼續保持，CMI降低的科室占32.41%，針對CMI降低的科室應篩選反映專科能力重點病種、高權重病種組收治情況進行分析，加強疑難復雜與急危重癥患者的收治，進一步落實三級綜合醫院本學科功能定位。

2.1.4 疑難危重病例數。2020年全院相對權重(RW)≥2 病例數占比10.24%，較去年同期6.74%明顯提高，全院108個科室中，53.70%的科室收治RW≥2病例數較去年同期增加，兩年收治病例RW≥2大于50%的科室共13個，占總科室數的12.04%。其中2020年RW≥2病例收治最多的前三位科室為骨外科7B(脊柱)、骨外科8A(關節)、胸外科10B，較去年同期增加最多的科室為心內科5B。

2.1.5 指標間的關聯性分析。CM權重數與CMI關聯性分析，2020年出院病例CM總權重數增加但科室CMI卻下降的科室有5個，說明了2020年度相關科室，治療病例的技術難度下降，減少了急危重癥患者收治，增加了較多輕癥手術或非手術治療的輕癥患者，提示5個科室不僅要關注收治病人的數量，更應擴大收治病例疑難危重系數，提高科室醫療服務技術難度。相反CM總權重數降低，但科室CMI卻升高的科室41個，反映科室CM總權重的下降主要由于科室出院病例數減少導致的。

將2020年各科室CMI和DRG組數建立波士頓矩陣分析圖，以全院CMI=1.11,DRG組數的均值56做橫縱分割線，構建四象限圖，其中落在第一象限的25個科室，代表科室收治本專業的病種范圍廣，收治病人難度系數大，該象限科室應繼續保持其學科優勢，發展重點專科；落在第二象限共26個科室，收治病人的難度系數大，但收治專業病種范圍低于醫院平均水平，應分析本專業醫療服務范圍合理與否，適當增加收治本科室本專業患者的病種數，提高本專業醫療服務技術廣度；落在第三象限共29個科室，收治病種范圍及收治病人的難度系數均低于醫院平均水平，下一步科室在專業醫療服務的廣度和技術難度上均要有所關注、提升；落在第四象限共28個科室，科室收治病種范圍在全院平均水平之上，但收治病人的難度系數低于全院平均水平，患者多輕癥手術或非手術治療的輕癥病人，此象限相關科室應重點提高收治病例的難度系數，重視疑難復雜與急危重癥病例的收治，見圖1。

圖1 2020年各科室DRGs指數和CMI關聯分析

2.2 醫療服務效率指標

時間、費用效率指數若小于1，代表治療相對同等難度病人所需要住院時間較短，住院費用較低，服務效能越高，反之，代表服務效率越低。2020年醫院層面時間效率指數、費用效率指數均大于1，且較去年同期降幅不明顯，說明醫院與全省其他同級醫院相比住院時間仍偏長，住院費用偏高，仍需進一步基于病種進行分析，針對性管控，進一步縮短住院天數，控制醫療費用，提高醫療服務效率。科室層面，2020年時間效率指數大于1的科室58個，占比53.70%；費用效率指數大于1的31個，占比28.70%，需重點關注，較同期對比，時間效率指數降低的科室71個科室，占比65.14%，費用效率指數降低的科室72個科室，占比66.06%。

2.2.1 時間指數與費用指數的關聯性分析。以各科室時間效率指數和費用效率指數建立波士頓矩陣分析圖，以x=1，y=1兩條直線劃分為四象限，落到第一象限的科室，住院時間、住院費用均高于醫院平均水平(33個科室)，醫療服務效率較差，需重點關注，相關科室應兼顧縮短住院時間和控制住院費用；落在第二象限的科室，住院時間低于醫院平均水平、但費用高于醫院平均水平(15個科室)，相關科室應基于分組加強費用結構分析，控制不合理的住院費用；落在第三象限的科室，住院時間和住院費用均低于醫院平均水平(35個科室)，醫療服務效率較好，應該繼續保持；落在第四象限，住院費用低于醫院平均水平，但是住院時間較長(25個科室)，科室應重點縮短平均住院日，控制無效住院日，基于疾病診斷相關分組測算各科室平均住院日標準及科室重點病種住院日標準，提高服務效率(見圖2)。

圖2 2020年各科室時間效率指數和費用效率指數關聯分析

2.2.2 科室CMI與時間效率指數的關聯性分析。通過科室CMI與時間效率指數的關聯性分析，識別科室類型。落在第一象限的屬于低效科室(35個)，其收治疾病難度系數、時間消耗指數高于醫院平均水平，科室應在保持收治疾病難度系數的同時，縮短平均住院時間，提高服務效率；落在第二象限的科室為問題科室(23個)，收治疾病難度系數低于醫院平均水平，而且時間效率指數高于1，落在此象限科室為優先重點管控科室，科室下一步要同時兼顧收治疾病的難度系數與縮短平均住院時間；落在第三象限的科室為潛力科室(34個)，科室收治疾病難度系數低于醫院平均水平，時間效率指數低于1，該象限科室應在保持現有服務效率的前提下，多收治疑難危重患者，充分發揮三級綜合醫院學科優勢，加強重點專科建設，挖掘學科潛力；落在第四象限的科室為醫院實力科室(16個)，收治疾病難度系數大于醫院平均水平，且時間效率指數小于1，此象限科室應繼續保持(見圖3)。

圖3 2020年各科室CMI和時間效率指數關聯分析

2.3 質量與安全維度

2020年醫院低風險死亡率為0.001 4%，較2019年度的0.012 5%，明顯降低，反映了醫院醫療服務質量有所提升。針對低風險死亡病例醫院設計了死亡病例風險等級討論分析記錄單，要求科室針對低風險死亡病例從診療過程、流程管理、死亡原因等方面進行分析，指定改進措施。在對低風險死亡病例的審核分析中發現個別病例存在主要診斷選擇錯誤、其他診斷或手術漏填導致的低風險死亡情況,應進一步提高病案首頁主要診斷、主要手術及操作選擇正確率、提高其他診斷及手術治療及操作填寫完整正確率，避免類似問題的再次發生。

2.4 綜合績效評價指標體系的構建及實施

醫院通過DRGs項目小組討論、專家咨詢，引入病案首頁數據質量得分，專項評價指標，構建了醫院內部個性化專業績效評價指標體系(見表3)，并根據德爾菲法賦予各維度指標一定權重。為更好地落實三級公立醫院功能定位，在專項評價指標中，內科引入了疑難重癥救治比例(RW≥2)、外科引入三、四級手術比例、監護室引入ICU患者48小時重返率，最終計算綜合績效得分。2020年度內科系統績效綜合得分排名前三位的是：新生兒科(1)、新生兒科(2)、呼吸內科14A。外科排名前三位的科室是：骨外科7B(脊柱)、5A器官移植外科、骨外科8A(關節)。監護室排名前三位的是：急診科(EICU)、ICU(1)、新生兒NICU。通過與2019年同期對比發現，大部分科室績效總得分提高，病案首頁質量逐步提高， 2020年度雖然受新冠疫情影響，出院人數明顯下降，但醫院總體收治急危重癥和疑難復雜病例的比例明顯提高，充分發揮了三級醫院的引領作用。

表3 基于DRGs的醫院內部績效評價指標體系

3 討論

3.1 基于戴明環構建DRGs醫療服務評價實施路徑

3.1.1 確立總體目標，成立組織。院領導重視，成立DRGs項目領導小組，黨委書記親自擔任領導小組組長，借鑒MDT管理理念，創建了包含醫務處、質控科、病案科、信息科等相關職能部門協作的MDT管理模式，根據職責分工，領導小組分別下設了督導協調組、疾病編碼組、質量控制組，系統建設組、培訓指導組及數據應用組，多部門協作，各司其職，形成合力，確保工作有效銜接。

3.1.2 積極開展基礎條件調研分析。涵蓋了病案基礎數據質量，信息系統互聯互通、專業人才隊伍建設，診療流程規范、臨床路徑開展情況，常態化溝通協調機制等進行調研,針對問題制定具體措施并組織落實。

3.1.3 構建基于DRGs的績效評價指標體系。運用德爾菲法賦予各維度指標合理權重，確保評價結果的科學合理。

3.1.4 評價實施與應用。積極開展區域醫院間、醫院內科室間、學科間(基于MDC收治情況)、病種間(反映專科能力病種、高權重組)、醫療組等多層面的績效評價，并將DRGs評價結果納入醫院質量與安全管理委員會會議議程，同時作為院級行政查房匯報的重點內容之一，逐步引導臨床醫生了解、掌握，運用DRGs管理工具動態評估自己的診療行為。

3.1.5 優化與持續改進。定期對各評價維度的權重及評價指標進行適當調整，完善指標體系，確保績效評價方案整體的先進性。

3.2 病案首頁的完整性、正確性是醫院開展DRGs的基礎條件

不論DRGs應用于績效評價還是醫保支付，都必須確保醫院的基礎數據質量，才能確保分組正確合理。DRGs相關指標來源于出院患者病案首頁，而首頁數據的完整性、準確性直接關系到 DRGs分組的準確性，也直接影響到對醫院、科室醫療服務的績效評價結果[8]。 病案首頁質控的“關鍵點“依賴于臨床寫得準、病案編得對、財務費用準、信息傳得全”。為提高病案首頁質量，醫院建立了“臨床醫師—病案信息科—質量控制科—信息中心”病案首頁信息閉環質控流程，加強對首頁數據的質控，推進病案首頁的標準化管理，并將病案首頁完整正確率指標納入綜合績效評價指標體系并賦予合理權重值，2020年病案首頁完整正確率、DRGs入組率均較同期明顯提升。

3.3 DRGs醫療服務績效評價助力科室精細化管理

DRGs作為一種病例的科學分類方法，基于大數據實現了病例的“標準化”。通過開展基于DRGs的臨床科室績效評價有利于各科室醫務人員更好地理解掌握DRGs的內容，積極應用DRGs管理工具，實現科室精細化管理。(1)臨床科室通過對未入組、入錯組及超高費用組等異常數據的監測與原因分析，了解科室病案首頁數據填寫質量，提高病案首頁填寫的規范性，確保科室醫務人員正確選擇主要診斷、避免手術或治療性操作的錯填和漏填，能夠嚴格按照《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》填寫其他診斷等，提高科室病案首頁主要診斷選擇正確率,確保DRGs入組準確性；(2)通過專業缺失病組分析，了解學科專業發展短板，合理調整學科布局;(3)基于DRGs分組數據，提高科室醫療服務能力，科室可篩選出能夠反映專科能力病種，作為重點監控病種，積極開展重點病種、疑難病組橫縱向對比分析，通過對標精準了解專業學科上的優勢劣勢，明確提升空間，通過院內同病種不同科室收治情況的對比分析，補足科室短板；(4)基于病組次均費用、平均住院日、費用效率指數、時間效率指數、提高醫療服務效率，通過分析各病組藥占比、耗占比、檢驗、檢查占比及醫療服務費用占比，合理控制醫療服務成本。

3.4 基于DRGs的臨床科室績效評價更科學、客觀、公正

以往科室績效評價常用出院人數、平均住院日、次均費用等傳統指標，過度偏重工作量、經濟運行指標，對學科的技術水平，收治病人的疑難程度關注度不高，而DRGs 綜合考慮了疾病的復雜程度和資源消耗情況，為各醫院甚至科室之間的績效評價奠定了基礎，DRGs將病例進行科學分類、排序，并通過賦予組與組之間不同的“權重”實現對不同類型醫療服務及疾病治療之間的比較，提高了評價結果的可比性、公平性、可靠性。

通過對2020年醫院收治病人的綜合評價，雖然出院病人受新冠疫情的影響降幅明顯，但是整體收治疑難危重人次占比、疑難危重系數呈現增長趨勢。基于DRGs對醫療服務的廣度、難度、效率及質量安全進行評價，合理引導科室積極收治急危重癥及疑難復雜病例，促進內科科室技術化、操作化，外科科室手術化、微創化、日間化，對醫院整體醫療服務綜合能力提高起到了促進作用[9]。

DRGs績效評價作為醫療質量管理工具之一，為醫院管理提供了一個科學的、全新的醫療服務及醫療質量評價的管理手段，使管理者利用指標的評價體系找出短板，制定更加適合自己發展的方略[10]。應用DRGs多項指標對科室綜合績效進行評價，有助于引導科室積極收治急危重癥和疑難復雜病例，聚焦醫療技術、服務效率和質量安全，有助于加強學科建設，提升醫療服務能力，也有助于促進科室加強病案首頁標準化管理，提升基礎數據質量，幫助科室在當下醫保支付制度改革中實現平穩過渡。