新醫(yī)改背景下某省公立醫(yī)院2015—2019年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況分析*

宋佳明，王欣媛，徐佳苗，劉健，黃曉光

(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京市 211166)

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，2019年我國(guó)公立醫(yī)院總診療人次32.7億人次，占醫(yī)院總數(shù)的85.2%[1]。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況如何直接影響到了醫(yī)療服務(wù)的供給行為[2]，公益性是公立醫(yī)院區(qū)別于民營(yíng)醫(yī)院最為主要的特性，一直以來，黨和政府高度重視公立醫(yī)院公益屬性的回歸。新醫(yī)改以來，取消藥品耗材加成、“4+7”帶量采購(gòu)、薪酬制度改革、公立醫(yī)院綜合改革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)保支付制度改革、公立醫(yī)院績(jī)效考核等措施不斷的推進(jìn)，都對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行提出了新的要求與挑戰(zhàn)。某省位于華東地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療服務(wù)能力均位居全國(guó)前列，省委省政府對(duì)于公立醫(yī)院的發(fā)展，特別是其經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況高度重視，在國(guó)家的號(hào)召指引下，全省于2013年開始試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革，2014年全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，2015年全省城市公立醫(yī)院綜合改革全面覆蓋。本研究通過對(duì)某省2015—2019年全部公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況分析，旨在評(píng)估公立醫(yī)院改革政策效果，并為后續(xù)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的提升提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料對(duì)象

數(shù)據(jù)來源于某省衛(wèi)生健康委員會(huì)信息處收集的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表1-1表，篩選出報(bào)表里機(jī)構(gòu)屬性中經(jīng)濟(jì)類型代碼為11和12的即為公立醫(yī)院。查閱文獻(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析常見的指標(biāo)[3-5]，本研究主要從資產(chǎn)與負(fù)債、收支情況、醫(yī)療收入與醫(yī)院支出四個(gè)方面分析某省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況發(fā)展情況。

1.2 研究方法

利用Excel 2010 分析公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)的總量、增幅、構(gòu)成比等，對(duì)某省公立醫(yī)院2015—2019年整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行描述分析。

2 結(jié)果分析

2.1 資產(chǎn)與負(fù)債情況

由表1可見，2015—2019年某省公立醫(yī)院總數(shù)不斷減少，2017年公立醫(yī)院減少了50家。公立醫(yī)院總資產(chǎn)由2015年的16 963 604.7萬(wàn)元增加至2019年的22 726 604.5萬(wàn)元，負(fù)債由2015年的8 378 328.9萬(wàn)元增加至2019年的11 206 443.8萬(wàn)元。總資產(chǎn)和總負(fù)債增幅在2017年最低，2019年總負(fù)債增幅最高，為10.75%。在資產(chǎn)負(fù)債率方面，公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率總體維持在49%左右，資產(chǎn)負(fù)債率中位值由2015年的39.74%上漲至2019年的40.84%。2019年，某省有31家公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過100%，近40%資產(chǎn)負(fù)債率超過50%。流動(dòng)負(fù)債率=流動(dòng)負(fù)債/總負(fù)債，2015—2019年某省公立醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債率逐年升高，說明醫(yī)院對(duì)于短期資金的依耐性越來越強(qiáng)。流動(dòng)比率=流動(dòng)資產(chǎn)/流動(dòng)負(fù)債，用來衡量醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)在短期債務(wù)到期以前，可以變?yōu)楝F(xiàn)金用于償還負(fù)債的能力。一般認(rèn)為合理的最低流動(dòng)比率為2，2015—2019年某省公立醫(yī)院流動(dòng)比率靠近1，表明還債能力較弱。長(zhǎng)期借款占非流動(dòng)性負(fù)債比率由2015年的49.21%上升到2019年的81.22%，說明醫(yī)院還本付息壓力較大。

表1 2015—2019年某省公立醫(yī)院資產(chǎn)與負(fù)債情況

2.2 收支情況

2015—2019年，醫(yī)院收入支出總量均逐年增長(zhǎng)。除2017年虧損了16 839.2萬(wàn)元，其余四年某省公立醫(yī)院整體上均有盈余，2019年盈余最多，為371 217.42萬(wàn)元，平均每家公立醫(yī)院盈利836.1萬(wàn)元。結(jié)余比率=(收入-支出)/收入，2019年某省公立醫(yī)院結(jié)余比率為1.77%，醫(yī)院平均每100元收入里有1.77元結(jié)余。從中位數(shù)分析來看，中位數(shù)遠(yuǎn)小于平均數(shù)，這表明仍有大部分公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)。其中，2018年某省共有200家公立醫(yī)院面臨虧損(見表2)。

表2 2015—2019年某省公立醫(yī)院收支結(jié)余情況

過去5年內(nèi)，某省公立醫(yī)院主要收入來自醫(yī)療收入(包括藥品收入)，約占醫(yī)院收入的90%。從財(cái)政投入數(shù)據(jù)分析來看，除了2017年財(cái)政補(bǔ)助出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，降幅2.34%，其余每年財(cái)政補(bǔ)助均在不斷增長(zhǎng)，其中2016年增幅最大，增加28.38%。五年內(nèi)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助由2015年的932 276.7萬(wàn)元增加到2019年的1 601 132.9萬(wàn)元，總漲幅71.74%，平均每年增長(zhǎng)14.48%。在財(cái)政補(bǔ)助類別中，基本財(cái)政撥款總體呈上升趨勢(shì)，項(xiàng)目財(cái)政撥款呈下降趨勢(shì)(見表3)。

表3 2015—2019年某省公立醫(yī)院收入來源

2.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

門急診醫(yī)療服務(wù)收入選擇掛號(hào)、診察、手術(shù)和治療這四項(xiàng)與勞動(dòng)價(jià)值有關(guān)的指標(biāo)；住院醫(yī)療服務(wù)收入選擇了診察、手術(shù)、治療、床位和護(hù)理這五類與勞動(dòng)價(jià)值有關(guān)的指標(biāo)。某省公立醫(yī)院醫(yī)療總收入5年內(nèi)漲幅為39.19%，平均每年增幅8.62%。其中，門急診收入占比基本維持在35%左右，住院收入維持在65%不到。從藥品收入情況分析來看，藥品收入占比呈下降趨勢(shì)。在門急診收入中，藥品收入占比由2015年的48.71%下降到2019年的43.94%，降幅4.77%；在住院收入中，藥品收入占比由2015年的40.56%下降到2019年的31.43%，降幅9.13%；在總醫(yī)療服務(wù)收入中，藥品收入占比由2015年的43.43%下降到35.91%；在基本藥品收入上，從2015—2018年，基本藥品收入占比不斷上升，四年內(nèi)上漲1.29%，2019年下降明顯，減少了6.02%。從能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入來看，研究分析發(fā)現(xiàn)門急診收入中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入五年內(nèi)上漲6.18%，住院收入中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入上漲2.8%。此外，檢查收入占比、化驗(yàn)收入占比和衛(wèi)生材料收入占比均呈上升趨勢(shì)(見表4、表5)。

表4 2015—2019年某省公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況[萬(wàn)元(%)]

表5 2015—2019年某省公立醫(yī)院門急診和住院收入情況[萬(wàn)元(%)]

2.4 支出情況

從某省公立醫(yī)院支出情況來看，人員經(jīng)費(fèi)支出占醫(yī)院支出的比例逐年增長(zhǎng)，由2015年4 031 233.8萬(wàn)元增長(zhǎng)到2019年的6 987 398.7萬(wàn)元，占比由27.65%增加到2019年的33.83%，增加了6.18%。衛(wèi)生材料費(fèi)用由2015年的2 309 530萬(wàn)元增加到2019年的3 825 920.5萬(wàn)元，占比由15.84%增加到2019年的18.52%，增長(zhǎng)了2.68%。藥品費(fèi)用支出占比呈逐年下降趨勢(shì)，占比由2015年的36.59%下降到2019年的31.83%，五年內(nèi)共下降4.76%。

3 討論

從過去5年的某省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的數(shù)據(jù)來看，某省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況較差，財(cái)政投入不足、公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高、收不抵支、收入支出結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象依舊嚴(yán)峻。

3.1 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力大，負(fù)債水平較高

有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)是在30%～35%之間[6]，某省公立醫(yī)院過去5年平均資產(chǎn)負(fù)債率在49%左右，中位值維持在40%左右。

2019年，有40%的公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過50%，某省公立醫(yī)院償本付息壓力較大。公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力大除了與財(cái)政投入不足有關(guān)，醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理能力不強(qiáng)，資源利用率低也占了很大的原因。通過對(duì)公立醫(yī)院負(fù)債分析發(fā)現(xiàn)，某省公立醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債率逐年上升，表示公立醫(yī)院對(duì)于流動(dòng)負(fù)債的依賴變高，其中以藥品和耗材等現(xiàn)金流為主。2020年10月24日，國(guó)家多部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于支持民營(yíng)企業(yè)加快改革發(fā)展與轉(zhuǎn)型升級(jí)的實(shí)施意見》，要求公立醫(yī)院在30天內(nèi)回款，公立醫(yī)院在今后經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中將面臨現(xiàn)金流短缺與負(fù)債水平高的雙重打擊。

3.2 財(cái)政投入不足，公立醫(yī)院虧損嚴(yán)重

2015—2019年，某省財(cái)政對(duì)于公立醫(yī)院的補(bǔ)助水平不斷提高，但與全國(guó)8%～9%的平均水平還有一定的差距[7]。公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入比例在5年間僅增長(zhǎng)一個(gè)百分點(diǎn)多。2017年公立醫(yī)院財(cái)政投入負(fù)增長(zhǎng)，這與該年公立醫(yī)院數(shù)量大幅降低有關(guān)。某省公立醫(yī)院結(jié)余率低，不超過2%，虧損率較高，平均每10家公立醫(yī)院就有3至4家虧損。2017年某省公立醫(yī)院結(jié)余率為負(fù)數(shù)，這可能與該省此年調(diào)整退休人員基本養(yǎng)老金等有關(guān)。這意味著，除去財(cái)政投入，某省公立醫(yī)院結(jié)余率在-6%～-7%之間，即公立醫(yī)院每100元收入中虧損6～7元。對(duì)照廣東省2015—2017年公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的研究[8]，某省公立醫(yī)院收支結(jié)余率和虧損率均高于廣東省，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況不容樂觀。

3.3 藥品收入比例穩(wěn)步降低，耗材收入略有增長(zhǎng)

長(zhǎng)期以來，藥品和耗材都是醫(yī)療收入的主要部分。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，藥品和耗材仍是公立醫(yī)院主要收入來源。某省作為2015年首批開展綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，同年11月省內(nèi)全部公立醫(yī)院取消藥品加成，所有藥品按零差率銷售，藥品收入占比在各項(xiàng)政策的推動(dòng)下穩(wěn)步下降。但需要注意的是，衛(wèi)生材料收入占比有上升趨勢(shì)。某省也于2020年頒布了取消所有公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成的政策要求，耗材收入占比預(yù)計(jì)也會(huì)在之后有所降低。

3.4 體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的收入增長(zhǎng)，人員支出比例增加

從體現(xiàn)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入來看，門急診和住院收入中醫(yī)療服務(wù)收入分別上漲2.80%和6.18%，增長(zhǎng)比例低于藥品收入減少的4.77%和9.13%。某省早在2015年的時(shí)候就對(duì)部分地區(qū)試點(diǎn)了公立醫(yī)院薪酬制度改革，2016年出臺(tái)公立醫(yī)院薪酬制度改革指導(dǎo)意見，并于2017年正式實(shí)施。2015—2019年，某省公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出比例逐年增加，表明了某省對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動(dòng)的重視。

公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況成為了公立醫(yī)院綜合改革中不得不面臨的現(xiàn)實(shí)問題，特別是2020年爆發(fā)流行的新冠疫情對(duì)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)帶來了重創(chuàng)，也警示了關(guān)注公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的必要性與緊迫性。國(guó)家也先后出臺(tái)了一系列政策，開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)，出臺(tái)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理、全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制管理、成本核算等一系列政策。本研究以省為單位，一方面對(duì)于過去五年內(nèi)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)行全面地分析，另一方面，希望借此為公立醫(yī)院后續(xù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行發(fā)展提供政策建議。

4 建議

4.1 加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入

繼續(xù)加大財(cái)政投入，完善六項(xiàng)財(cái)政投入制度，特別是對(duì)于公立醫(yī)院履行承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生事件救治、醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、政府指令性工作任務(wù)等方面的投入，合理補(bǔ)償醫(yī)院由于政策性虧損帶來的損失。逐步化解公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)，財(cái)政應(yīng)研究制定區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院債務(wù)化解的方案。注重財(cái)政投入績(jī)效評(píng)價(jià)，按照“花錢必問效，無(wú)效必問責(zé)”的理念，財(cái)政主管部門應(yīng)定期組織專家對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行評(píng)估，建立財(cái)政投入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，動(dòng)態(tài)調(diào)增資金投入結(jié)構(gòu)和規(guī)模，以便發(fā)揮財(cái)政資金的最大效益。此外，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)醫(yī)保部分可按協(xié)議約定向機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

4.2 公立醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理水平

公立醫(yī)院自身需要加強(qiáng)提升經(jīng)濟(jì)管理能力。加快推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院總會(huì)計(jì)師制度落地實(shí)施，發(fā)揮其在醫(yī)院重要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)分析決策中的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。建立全面預(yù)算管理制度，將醫(yī)院全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)納入管理范圍，每年科學(xué)制定醫(yī)院預(yù)算，年度結(jié)束進(jìn)行決算工作，運(yùn)用財(cái)務(wù)分析方法對(duì)年度經(jīng)濟(jì)運(yùn)行工作進(jìn)行分析，并為下一年度預(yù)算提供參考依據(jù)。樹立成本管控意識(shí)，以科室為成本核算單元，建立成本核算體系，運(yùn)用科室成本核算、診次成本核算、病種成本核算、DRG等成本核算方法，對(duì)科室成本進(jìn)行分類核算，并以此為依據(jù)，建立科室成本核算表，通過對(duì)成本構(gòu)成及變動(dòng)的分析，制定成本控制措施。以公立醫(yī)院績(jī)效考核為契機(jī)，加強(qiáng)對(duì)績(jī)效考核結(jié)果的分析，持續(xù)提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理能力[9]。尋求新的收入增長(zhǎng)點(diǎn)，有條件的醫(yī)院可通過開設(shè)日間病房、周末門診等，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。

4.3 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

繼續(xù)推進(jìn)藥品耗材零加成政策的實(shí)施，擴(kuò)大藥品與耗材集中采購(gòu)的品種目錄，實(shí)現(xiàn)藥品耗材價(jià)格穩(wěn)步降低。研究制定配合公立醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材加成全面取消后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，綜合考慮醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值和市場(chǎng)行情變化[10]，逐步提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。全面落實(shí)“兩個(gè)允許”政策，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇水平，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

本研究結(jié)果顯示，新醫(yī)改以來，在公立醫(yī)院綜合改革不斷推進(jìn)的背景下，某省公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，藥品占比逐步下降，人員支出不斷增長(zhǎng)，但公立醫(yī)院虧損嚴(yán)重、負(fù)債率高等較為普遍的經(jīng)濟(jì)問題勢(shì)必會(huì)成為今后公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展途中不得不考慮解決的問題。只有正視公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，解決其經(jīng)濟(jì)之“憂”，才能充分發(fā)揮其“公”的屬性，更好地為人民健康服務(wù)。