系統追蹤法在擇期首臺手術準點率的PDCA應用

褚雪玲，陳水清，寧曉明，陸中奎，張碧,李合幼

(1.廣東醫科大學附屬第三醫院佛山市順德區龍江醫院，廣東省佛山市 528318；2.昆山長泰醫療企業管理有限公司，江蘇省昆山市 215300)

手術室是醫院外科發展核心科室,擇期首臺手術準時率是評價手術室運行效率主要標準之一,同時也是影響手術間利用率的重要因素，更是有效利用手術室人力物力資源、降低手術費用成本、縮短病人手術等待時間、增加經濟收益的基礎[1]。2019年4月1日至6月30日我院手術室首臺手術準時率僅24.1%，嚴重影響首臺及接臺手術的開始時間,導致病人手術等待時間延長，存在醫療安全隱患[2]。為此醫院成立專項質量改進小組，2020年4月1日至6月30日運用系統追蹤法在擇期首臺手術時間節點準點率的PDCA應用，取得顯著成效。

1 調查分析

1.1 現狀調查

我院是一所集醫療、科研、教學、預防、保健為一體的鎮級二級甲等綜合醫院，2017年政校合作，成為大學附屬醫院，定編床位645張，年總診療134余萬人次，年手術總例數5 000余臺，年出院患者 2.7萬余人次。手術室共有手術間10間，擇期手術常規開放8間。根據國內及醫院實際情況，我院將擇期首臺手術劃皮時間不超過9:00為手術準時性[3]。2019年4月1日—6月30日擇期首臺手術308例，準時開臺77例，擇期首臺手術準點率占24.1% (見表1)。

表1 2019年4月1日—6月30日擇期首臺手術準點率

1.2 原因分析

目前國內對擇期首臺手術劃皮時間沒有統一標準，各醫院對擇期手術時間節點未嚴格要求遵守，導致各環節的人員都是按自己的習慣來安排工作，隨意性很強，加上各科室和員工對擇期首臺準時性帶來的益處沒有達成共識[4]，對首臺手術不準時的主要原因不清楚，出現問題時互相推諉，不從自身找原因，沒有整改的欲望和需求。因此，首臺手術的準時性成了本院及各醫院普遍存在的問題[5]，為解決擇期首臺手術時間節點準點率問題，2019年7月，由三甲顧問專家指導，質控科牽頭，成立CQI小組成員共7人，所有成員均來自臨床一線具有豐富的質量管理經驗，成員來自醫務部、護理部、信息科、后勤部、麻醉科、手術室等相關科室，包括專職管理人員、手術室護士長、麻醉師等。專項質量改進小組成員按照系統追蹤法的PDCA管理工作步驟，通過頭腦風暴法，對擇期首臺手術準點率可能影響因素進行原因分析匯總形成魚骨圖(見圖1)。

圖1 擇期首臺手術準點率低原因分析魚骨圖

1.3 確定要因

專項質量管理小組通過專項會議，對影響擇期首臺手術影響進行分析，對術科醫護人員發放69份專項問卷星調查問卷，對手術間安排、接手術病人及時性、器械準備、術中配合、麻醉效果、手術護理等進行調查[6]。對影響擇期首臺手術準點率時間節點環節，采取系統追蹤法在擇期首臺手術準點率的PDCA應用，設計擇期首臺手術時間調查表(見圖2)，對2020年4月1日—6月30日323例擇期首臺手術進行系統追蹤，對導致擇期首臺手術延遲各種因素利用帕累托法則(八二定律)進行統計分析，確定需改善的主要因素為：手術醫生未及時到位、未按預定時間送病人、術前準備不完善等(見表2)。

表2 擇期首臺手術延遲因素匯總

圖2 擇期首臺手術時間調查表

1.4 目標設定

為持續改進手術質量管理，提高手術室周轉效率，節約運行成本，專項質量改進小組經過會議討論，結合醫院質量管理要求，制定項目目標值：目標值 = 現狀值+(1.0-現狀值)×改善重點×組能力，即24.1%+(1-24.1%)×60%×80%=60.0%,擇期首臺手術節點準點率≥60.0%。

2 擬定對策及實施

2.1 修訂麻醉科手術室制度

經系統追蹤調查，70%手術延遲主要由術科醫生不準時導致[7],主要集中在骨科、手足整形外科。質控科每季度對擇期首臺手術現場查檢、對擇期首臺手術超時科室進行全院通報，并發放質量整改單進行限期整改，整改效果不明顯的科室進行扣罰績效考核。醫務部下發《麻醉科手術室手術安排制度》通知，明確術科手術日安排，要求擇期首臺手術患者必須在 8:15前送入手術室，9:00 前完成麻醉并開始手術，縮短接臺手術等待時間，保障手術患者安全，縮短病人禁食時間。

2.2 優化時間節點流程

根據擇期首臺手術時間節點調查表，查找影響手術準點率的因素，從術前準備直至病人在手術室劃皮完成時刻，涉及人群包括病區護士、運送人員、手術室護士、麻醉師、手術醫生及患者。優化首臺手術時間節

點工作流程：(1)病區調整送手術時間。手術醫師提前查房，辦理出院、換藥等，當日不安排門診班，病區專職護士提前送手術，從而保證8:15前手術病人到達手術室。(2)手術室接收手術病人時間。根據當日工作量彈性排班，縮短晨會及無菌器械交接時間，專人接收手術病人。(3)配送運行管理。提前準備配送工具，增加手術專用電梯，提高電梯轉運效率，縮短配送及病人等待時間。(4)病人因素。術前1 d完成手術宣教，完善術晨病歷、驗單準備，處于隨時待送狀態。以上措施優化時間節點，縮短手術銜接等待時間，減少時間、人力、物力浪費。

2.3 信息化管理實施監控

醫院引進新系統“手術麻醉系統”，分析手術各項操作時間節點進行監控與反饋，質控科每日監控擇期首臺手術情況，對不合理延遲及時干預，采取PDCA循環管理，不斷提升擇期首臺手術準點率。

2.4 完善麻醉師術前訪視管理

麻醉師在術前1日下午14:30—17:30進行術前訪視，病房準備病歷資料，完善術前相關檢查、檢驗項目，通知病人及代理人或監護人在病區等候術前訪視。因外出及檢查而未術前訪視的病人，由麻醉科調整時間，按規定的時限完成，避免因術前訪視延遲手術開臺。

2.5 完善績效考核機制

因術科醫務人員原因延誤、未按接臺時間送手術患者入手術室的，導致首臺手術延后安排，被記錄為遲到。術科每個月累積遲到3次，將上報醫務部，醫務部則根據具體情況減少或取消該科室下個月的手術日天數或資格，并全院通報。

3 結果

通過系統追蹤法在擇期首臺手術準點率的PDCA運用，以及修訂手術制度、優化時間節點工作流程、改善績效考核機制等系統性質量改進[8]，影響擇期首臺手術準點率的因素：主刀醫生不準時延遲平均時間由55 min縮短至15 min、未按預定時間送病人由30 min縮短至10 min、術前準備不完善導致延遲時間由30 min縮短至5 min、查房及交接班超時由45 min縮短至8 min，均有明顯改善，由此可見，提高擇期首臺手術準點率可以縮短病人手術間等待時間，縮短接臺手術時間，提高手術醫護人員工作效率，提高手術間周轉率。多部門MDT協作，以問題為導向，多環節合理調整時間，擇期首臺手術時間準點率由24.1%提升至78.0%，取得了明顯效果(見圖3)。

圖3 擇期首臺手術準點率改善前后對比圖

4 討論

4.1 運用PDCA管理提高手術室運行效率

以PDCA的管理手法通過問卷星調查、手術室現場查檢、手術系統數據分析、醫護人員訪談等手段，對首臺未按時開始原因分析，找出根本原因，從流程、制度的規范、明確各環節部門的職責，進行管控，定期對擇期首臺手術延遲情況進行全院通報，發放質量整改單，提高術科醫護人員時間準時觀念[9]，優化首臺手術的交接流程，提高擇期首臺手術準點率。

4.2 完善手術信息化管理，實施多部門綜合管控

醫院引進新系統“手術麻醉系統”，進行后臺實時監控，多部門聯動以質控科牽頭，醫務部、護理部、后勤部、信息科、麻醉科手術室及相關術科線上+線下結合進行督導時間節點，明確責任主體，對每個環節時間節點進行分析，提高多部門工作效率及調動工作積極性，相關職能部門對手術延遲原因進行分析，及時督導科室進行整改[10]。

4.3 以問題為導向，實施精益化管理

擇期首臺手術延遲主要在于術科醫生的不準時性，明確科室主任為第一責任人，彈性排班，合理安排病區查房、辦理入院出院、換藥、門診時間，術前器械、物品準備，病人準備，納入科室質量安全管理改善內容，實施院科兩級質量質控，從根本上解決擇期首臺手術延遲問題，有效縮短病人術前禁食，減少手術并發癥的發生[11]。

4.4 系統追蹤法PDCA管理實施前后滿意率比較

實施后術科醫生、手術護士、手術患者對手術室護理質量工作平均滿意度比實施前均有提高，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 系統追蹤法PDCA管理實施前后滿意率比較[人(%)]

我院通過系統追蹤法在擇期首臺手術準點率的PDCA運用取得明顯效果，擇期首臺手術準點率顯著提升，加快手術室周轉，提高手術間利用效率，提高手術室護士滿意度，提高醫院的社會效益和經濟效益[12]。系統追蹤法提供了在整體層面考察醫院醫療質量與安全的平臺。運用PDCA循環管理針對系統、流程評估，找出系統、流程中的缺陷，并提出改進措施的質量檢查和控制方法[13]，對醫院醫療安全、優質服務以及標準遵循的相關要素和多部門協作情況進行系統全面評價，從中發現整個醫院系統內的潛在隱患。

對患者而言，可以縮短患者病房及手術間等待時間，減少病人空腹時間，減少患者手術并發癥的發生率。間接縮短患者平均住院日，降低患者住院費用，提高患者對手術室工作滿意度[14-15]。

今后我院將不斷完善醫院擇期手術精益化管理，搭建手術時間管理數據庫，從接臺、首臺開臺、最后一臺擇期手術時間等對比，形成質量持續改進的長效機制，進一步提高手術效率和患者的滿意度。該方法結合多部門團隊協作模式，可以提升工作效率，避免浪費時間，優化流程管理，減少醫療糾紛，提高醫療質量，值得在基層醫院推廣應用。