基于補火暖土理論探究百令片對慢性腎臟病4~5 期(非透析期)患者腸道菌群的影響

李林，楊國文，伍浩文，馬振

(廣州市中西醫結合醫院，廣東 廣州 510800)

0 引言

目前全球的CKD(Chronic Kidney Disease，CKD) 發 病率約為8%~16%[1]。CKD 患病率高，認知率低、有效控制率低。我國目前最新的流行病學數據顯示CKD 的發病率約為10.8%[2]，我國約有1.2 億CKD 患者。大部分CKD 患者早期階段難以發現病情，這和早期病癥較輕、人們對疾病的重視程度較低、缺乏明確的篩查實驗等密切相關。當患者出現明顯癥狀時，病情大多較重，大部分已進入慢性腎臟病4~5 期，當疾病進一步進展，達到需進行腎臟替代療法治療標準。不僅給患者增加了痛苦、降低患者生活質量、增加并發癥，對其家庭經濟來說也是一個重大負擔。因此，對這部分患者的干預治療，延緩疾病進程有著重大意義。

現代大部分中醫醫家認為慢性腎衰竭的病機為本虛標實，病位主要涉及脾腎。楊波等應用文獻分析法對2003 至2012 年國內多個權威文獻進行系統整理分析，結果顯示腎虛證最常見，其中腎陽虛最為常見，脾虛排在其次，脾虛中脾陽虛證所占比例最大[3]。百令膠囊的主要成分為發酵冬蟲夏草菌粉，具有滋補肺腎功效。冬蟲夏草的多糖組分能通過抑制HSC(hepatic stellate cell，HSC) 活化及TGF-β1 (transforming growth factor-β1，TGF-β1)/Smad信號轉導等從而延緩腎纖維化[4]。經Meta分析，共納入中英文文獻共78篇，總結出百令膠囊可有效降低尿素氮，從而改善腎功能，但納入文獻質量待考究[5]。現已發現的血漿中尿毒癥毒素有130 多種，其中由腸道細菌的代謝產物生成的吲哚類、酚類等為腸源性毒素[6,7]。越來越多的研究證實腸源性毒素與腎臟病進展和其并發癥發生有密切關系，而腸源性毒素水平與腸內微生物的菌群構成和生態變化有著密切關系[8,9]。近年來，以腸道菌群為干預靶點治療和延緩CKD 的新觀點，越來越受到研究者們的關注[10]。

本課題組基于補火暖土理論采用百令片治療，觀察百令片對慢性腎臟病4~5 期(非透析期)患者腎功能的影響，以及對腸道微生態的干預作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的病例均來自2019 年7 月至2021 年4 月我院腎病科門診及住院的CKD4~5 期(非透析期)183 例。所有符合納入標準的患者隨機分為治療組和對照組。對照組94例，其中男性46 例，女性48 例；原發病為慢性腎小球腎炎49例，糖尿病腎病21 例，高血壓腎病19 例，其他5 例。平均年齡(50.59±6.82) 歲；平均病程(52.07±9.19) 月。治療組89例，其中男性39 例，女性50 例；原發病為慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病20 例，高血壓腎病18 例，其他6 例。平均年齡(50.27±6.13)歲；平均病程(50.57±8.74)月。兩組患者在性別、年齡、病程、原發病方面均無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

( 一) 參照2012 年KDIGO 指南：KDIGO 指南仍將CKD定義為腎臟結構或功能異常超過3 個月，如果腎損傷持續時間不足3 個月，則需要進一步隨訪。

( 二)CKD 的GFR 分期標準：4 期為腎功能重度下降，GFR 15~29mL/(min·1.73m2)；5 期為腎衰竭，GFR ＜15mL/(min·1.73m2)。

1.3 納入標準

(1) 年齡18 歲~60 歲；(2)慢性腎臟病4~5 期(非透析期)；(3) 中醫辨證以脾腎虧虛為主證；(4) 知情并同意該項研究。

1.4 排除標準

(1)并發急性心衰、高鉀血癥等需緊急透析者；(2)生命體征不平穩者；(3)合并惡性腫瘤、精神異常者；(4)既往3 月內有服用糖皮質激素、抗生素或其他免疫抑制藥物者。

1.5 退出標準

(1)患者不愿意繼續參加本研究；(2)進入透析。

2 方法

2.1 治療方法

對照組常規治療：(1)飲食：蛋白攝入量為0.6-0.8kg/(kg·d)。(2)控制血壓；(3)控制血糖；(4)貧血治療；(5)CKD-MBD(Chronic Kidney Disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD) 治療；(6)水、電解質紊亂治療。

治療組：在對照組基礎上+百令片(5 片，口服，tid)口服。5、觀察時點及時間窗：研究設3 個觀察時點：入組后接受治療前(基線)、治療第4 周、治療期第8 周。觀察時間窗為觀察時點±3 天。

2.2 觀察時點及時間窗

研究設2 個觀察時點：入組后接受治療前(基線)、治療期第8 周。觀察時間窗為觀察時點±3 天。

2.3 觀察指標

2.3.1 中醫癥狀積分

參考2002 年中國中醫藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導原則》中的標準制訂，主要癥狀有倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆、惡心嘔吐、水腫，均分為輕、中、重3 個等級，分別記1 分、2 分、3 分，無此癥狀的則記0 分。

2.3.2 實驗指標

①代謝毒素：血尿素、血肌酐、血尿酸、鉀離子，在廣州市中西醫結合醫院生化室完成。②腸道菌群：檢測總厭氧菌、大腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌。留取患者新鮮糞便，放在無菌玻璃瓶后立即密封，15min 內送檢。稱量糞便標本約500mg，加入4.5mL 肉湯后混合均與，吸取0.1mL 的混合液，置于0.9mL 稀釋液進行102-107 梯度稀釋，需氧菌接種在相應選擇性培養基上，置于37℃ 5%CO2培養箱中培養24h。厭氧菌也接種在相應選擇培養基上，置于厭氧培養罐中，在37℃ 5%CO2培養箱中培養48h。

2.4 統計學方法

所有的數據采用Excel 雙人錄入，按一致性核對結果，校對原始數據并修改填報錯誤數據。SPSS 19 軟件統計和分析。對于符合正態分布的計量資料以(±s)表示，組內治療前后的比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用治療前后差值的配對樣本t檢驗。P＜0.05 為有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組治療前后的腎功能等生化指標比較

兩組治療前后的肌酐、尿素、尿酸均有所下降，差異有統計學意義( 表1，P＜0.05)；而血鉀無明顯改變，差異無統計學意義(表1，P＞0.05)。經過8 周治療后，治療組治療后的肌酐、尿素、尿酸下降均比對照組明顯，差異具有統計學意義(表2，P＜0.01)；血鉀無明顯改變，差異無統計學意義(表2，P＞0.05)。

表1 2 組患者治療前后腎功能等指標的變化(±s)

表1 2 組患者治療前后腎功能等指標的變化(±s)

注：*與治療前比較，P＜0.05。

組別 Cr(umol/L) Urea(mmol/L) UA(mmol/L) K(mmol/L)對照組 治療前 459±72 23.39±1.63 507±29 5.0±0.3 n=94 治療后 449±74* 23.19±1.67* 499±29* 4.9±0.5治療組 治療前 465±78 23.63±1.59 505±27 5.0±0.3 n=89 治療后 435±81* 23.06±1.65* 491±27* 5.0±0.3

表2 組間生化指標差值(d)對比

3.2 兩組治療前后的癥狀積分比較

兩組治療前后的倦怠乏力、腰膝酸軟、食少納呆等癥狀均有所改善，差異有統計學意義(表3，P＜0.05)。經過8 周治療后，倦怠乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐較對照組明顯改善，差異具有統計學意義(表4，P＜0.01-0.05)；食少納呆、水腫無明顯改善，差異無統計學意義(表4，P＞0.05)。

表3 2 組治療前后癥狀積分變化

表4 組間癥狀積分差值(d)對比

3.3 兩組治療前后的腸道菌群比較

治療組腸道內有益菌群如乳酸桿菌、雙歧桿菌、總厭氧菌屬細菌濃度顯著升高(表5，P＜0.01)，而腸道內有害菌如大腸桿菌和糞腸球菌屬濃度均顯著降低(表5，P＜0.01)，與對照組比較有顯著性差異(表6，P＜0.01)。

表5 2 組治療前后腸道菌群變化

表6 組間腸道菌群差值(d)對比

4 討論

經治療，2 組腸道菌群中有益菌均顯著升高，而有害菌均有所下降。治療組與對照組相比，腸道菌群中有益菌顯著升高，有害菌顯著下降。2 組中血肌酐、尿素、尿酸等毒素均有所下降，且治療組優于對照組。癥狀積分2 組均有所下降，且部分癥狀(倦怠乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐)積分治療組下降顯著，說明治療組在改善倦怠乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐癥狀方面優于對照組。已有研究證明百令膠囊的主要成分為發酵冬蟲夏草菌粉，冬蟲夏草能有效延緩腎纖維化，降低毒素，從而改善腎功能。但是具體機制尚未明確，本研究基于“暖土補火”理論，從腸道菌群方面探究百令片延緩慢性腎臟病進展的機制。

腸道菌群與人體形成一個共生關系，共同維持人體的腸道微生態系統[11]。然后，慢性腎臟病患者的發生，會導致腸道菌群失調。Sandek 等證明腸道代謝產物內毒素是慢性腎臟病進展的獨立危險因素，且隨著腎功能進展，內毒素增長越多[11]。慢性腎衰竭狀態下，腸道菌群會過度繁殖和移位，導致腎功能進展[12,13]。中醫脾胃學說與腸道菌群關系密切，脾虛容易導致腸道菌群失調，腸道菌群的失調，也會加重脾虛。從脾論治可恢復腸道菌群的平衡穩態，實驗證明，多個健脾方均能調節腸道菌群平衡，進而改善脾虛癥狀[14]。中醫認為，脾胃屬土，而腎分腎水和腎火。脾胃為后天之本，主運化，化生氣血。而腎臟為先天之本，為全身陰陽之根本。嚴用和注重從腎論治，提出“補脾不如補腎”，李東垣則注重脾胃，張景岳認為脾腎相互滋生。由此可見，兩者相輔相成，不可分割。百令片有補腎的作用，通過其“補火”進而達到“暖土”的作用。通過本研究結果可以發現，百令片可通過調節腸道菌群微生態，進而降低肌酐等毒素，改善患者癥狀。

綜上，百令片可能通過其“補火”進而達到“暖土”的作用，調節腸道菌群，降低毒素，從而改善癥狀。