艾司氯胺酮聯合丙泊酚靜脈麻醉在B 超引導下前列腺活檢術中的應用

高翔，夏曉瓊，余泳波，代鎮，韓旭，宮仁杰，楊陟灝

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院麻醉科，安徽 合肥 238000)

0 引言

前列腺癌近些年呈不斷增高趨勢，已成為我國老年男性最常見、最多發的生殖系統惡性腫瘤[1,2]。因此，前列腺癌的早發現、早診斷、早治療越來越有必要。B 超引導下前列腺活檢術是前列腺癌診斷的常用方法，每年全世界有數百萬例前列腺活檢術開展，已成為前列腺癌診斷的“金標準”[3,4]。但前列腺穿刺活檢時病人常因疼痛難以耐受手術[5]，因此選擇有效且安全的麻醉方式尤為重要。

氯胺酮是N- 甲基-D- 天冬氨酸受體(NMDAR) 的拮抗劑，而艾司氯胺酮作為氯胺酮的對映異構體，與NMDAR具有更強的結合力[6]。艾司氯胺酮不僅是一種著名的鎮靜劑，而且具有很強的鎮痛作用[7]。此外，它可以抵消丙泊酚的血流動力學抑制，從而降低靜脈麻醉期間心血管和呼吸抑制的風險[7]。目前還沒有有效證據表明艾司氯胺酮聯合丙泊酚靜脈麻醉可改善B 超引導下前列腺活檢術的有效性及安全性，本研究擬人通過B 超引導下前列腺活檢術中應用艾司氯胺酮聯合丙泊酚靜脈麻醉，探討艾司氯胺酮聯合丙泊酚靜脈麻醉在B 超引導下前列腺活檢術中的應用效果及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年6 月至2020 年12 月行B 超引導下前列腺活檢術的60 例患者作為研究對象。納入標準：直腸指檢發現前列腺結節，血清前列腺特異性抗原(PSA)＞ 4 ng/mL，伴或不伴MR 提示前列腺占位。排除標準：尿路感染、急/慢性前列腺炎、口服抗凝或抗血小板藥物、長期留置導尿管的患者。采用隨機數字表法將入選患者分為觀察組(艾司氯胺酮靜脈麻醉,n=30)和對照組(丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈麻醉,n=30)。本研究經安徽醫科大學附屬巢湖醫院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前均進行腸道準備，會陰部清洗備皮，禁食水。兩組患者入室常規心電監護，建立上肢靜脈通路，輸注乳酸林格注射液，保持室內安靜，溫度設置在24℃~26℃。手術前，觀察組患者予以艾司氯胺酮0.5 mg/kg 靜脈注射，后立即靜脈緩慢注射丙泊酚1.5mg/kg，對照組予以瑞芬太尼0.5μg/kg 靜推(靜推時間大于60s)，隨后立即靜脈緩慢注射丙泊酚1.5mg/kg。當患者睫毛反射消失，無明顯肢體活動后行前列腺穿刺手術。如果有明顯的身體運動或吞咽反射，則追加0.5mg/kg 丙泊酚。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期血流動力學指標

記錄入室后(T0)、麻醉誘導后(T1)、穿刺時(T2)、手術進行(T3)、手術結束時(T4)、入復蘇室時(T5)和出復蘇室時(T6)的心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。

1.3.2 圍術期視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分

記錄術前(T0)、手術結束時(T1)、入復蘇室時(T2)、出復蘇室時(T3)和術后24 小時(T4)的VAS 評分。0 分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，7~10 分為重度疼痛。

1.3.3 術后并發癥發生情況

觀察并記錄兩組患者圍術期不良反應發生情況，包括頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，躁動，譫妄，視物模糊。

1.3.4 漢密爾頓抑郁(Hamilton Depression Scale，HAMD)量表評分

總分＜7 分：正常，總分在7~17 分：輕度抑郁，總分在18~24 分：中度抑郁，總分＞24 分：重度抑郁。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、病程、BMI、ASA 分級、文化程度均無統計學差異(P均＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[±s 或M(Q1,Q3)]

表1 兩組患者一般資料比較[±s 或M(Q1,Q3)]

項目 觀察組 對照組 t/z P例數 30 30 / /年齡(歲) 74.7±9.2 76.2±5.2 -0.445 0.661 BMI(kg/m2) 22.58±3.15 23.96±2.23 -1.147 0.266 ASA Ⅰ/Ⅱ級(例) 8/22 11/19 / /

2.2 兩組患者圍手術期血流動力學比較

見表2。

表2 兩組患者圍手術期血流動力學比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期血流動力學比較(±s)

注：與對照組相較，P＞0.05。

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(次/min) 觀察組 154.8±15.5 150.7±17.4 139.7±19.3 139.0±22.9 143.7±27.6 136.3±23.7 133.3±20.9對照組 142.5±20.5 138.0±19.4 137.5±18.7 128.0±24.9 122.5±20.3 126.7±18.8 127.2±21.3 SBP(mmHg) 觀察組 84.3±4.6 78.3±6.6 74.7±5.6 77.7±5.9 76.0±8.5 74.2±9.1 73.8±8.2對照組 82.3±4.9 83.0±9.9 80.3±10.2 76.1±10.9 76.2±10.7 76.3±4.0 74.7±7.4 DBP(mmHg) 觀察組 69.0±11.2 68.0±7.3 67.5±6.9 69.0±7.5 69.3±7.9 68.5±7.9 68.0±6.3對照組 70.3±11.9 73.2±10.0 67.5±9.1 66.3±9.5 68.0±10.1 66.6±8.98 70.5±12.5 SpO2(%) 觀察組 98.4±1.5 99.4±1.1 99.7±0.7 99.2±0.9 99.5±0.7 99.7±0.4 98.8±0.6對照組 98.2±2.2 99.8±0.4 99.6±0.5 99.8±0.4 99.6±0.8 99.3±0.8 99.3±0.5

2.3 兩組患者圍手術期VAS 評分比較

見表3。

表3 兩組患者圍手術期VAS 評分比較[±s]

表3 兩組患者圍手術期VAS 評分比較[±s]

注：與對照組相較，P＞0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組 1.22±0.24 1.63±0.32 2.41±0.27 2.12±0.58 2.05±0.46對照組 1.13±0.09 1.71±0.21 2.27±0.18 2.22±0.47 1.94±0.31

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況比較

見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者術后HAMD 評分比較

表5 兩組患者術后HAMD 評分比較[n]

3 討論

近些年來，丙泊酚與阿片類藥物聯合使用應用已成為靜脈麻醉常規用藥方案，其優點是提高了鎮痛鎮靜效果，縮短了恢復時間，提高了患者的耐受性和滿意度。然而，大量阿片類藥物的使用的一個可能后果是，它可能導致從深度鎮靜到全麻的進展，增加圍術期不良反應的風險。因此，盡量減少這些不良反應，是使麻醉更安全的一個重要目標。一種可能的方法是丙泊酚與艾司氯胺酮的組合來減少相關不良反應，提高手術安全性。

本研究結果顯示，兩組患者均具有相似而穩定的血流動力學參數。相關研究結果表明，艾司氯胺酮聯合丙泊酚靜脈用藥與瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈用藥患者均能達到血流動力學的穩定[7-9]。因艾司氯胺酮能夠維持自主呼吸和氣道反射，所以血流動力學不穩定也并不常見[7]。然而，對于阿片類藥物產生危及生命的呼吸抑制的報道已不再新鮮，近年來，人們提出了各種措施來抵消阿片類藥物的呼吸抑制作用，如一些與阿片受體系統不相互作用的呼吸興奮劑的使用，但要求不損害阿片類藥物的鎮痛效果[10]。艾司氯胺酮作為一種呼吸興奮劑，可以逆轉阿片類藥物和丙泊酚的血流動力學及呼吸抑制作用抑制[7,11-13]。同時，氯胺酮不同于其他呼吸興奮劑，因為它具有的鎮痛特性，它也可能減少阿片類藥物的消耗[14]。

我們也對兩組患者圍手術期VAS 評分進行比較，兩組患者P＞0.05，差異無統計學意義，表明艾司氯胺酮與瑞芬太尼對患者均能達到良好的鎮痛效果。相關研究證實在難以鎮靜的患者中使用氯胺酮就得到了很好的鎮靜和鎮痛質量，與阿片類和苯二氮卓類藥物相比，氯胺酮的恢復時間更短[15]。威爾曼等人建議將丙泊酚與氯胺酮結合應用，因為它的鎮痛特性可以降低心血管及呼吸抑制作用[16]。莫特羅等人也發現，在麻醉過程中，丙泊酚與小劑量氯胺酮的聯合使用減少了丙泊酚引起的低通氣，并提供了比丙泊酚單用更早的感知恢復[17]。

同時，本實驗也觀察艾司氯胺酮聯合丙泊酚靜脈麻醉后，圍手術期患者的頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，躁動，譫妄，視物模糊等不良反應發生情況，發現觀察組不良反應更少，安全性更高。表明艾司氯胺酮相較瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉，可以降低圍術期患者的不良反應的發生。大量研究也表明，艾司氯胺酮確實降低了圍術期不良反應的發生，蘇醒及定向力恢復時間也更快[8,18-20]。但最新的報道通過統計FDA 不良事件報告系統(FAERS)數據庫，發現艾司氯胺酮可能具有嚴重的不良反應[21]，所以仍需通過大量進一步的前瞻性研究來緊急澄清。

手術之后患者由于對前列腺腫瘤特異性指標前列腺特異抗原(PSA)結果及自身病情的擔心，易出現抑郁情緒。本研究結果顯示，實驗組患者術后抑郁程度顯著低于對照組患者，說明艾司氯胺酮對行B 超引導下前列腺活檢術患者確實可產生抗抑郁療效。艾司氯胺酮在抗抑郁療效是值得肯定，但具體作用機制目前仍沒有統一的定論。值得確定的是，大腦前額葉及海馬區神經元的結構可塑性在艾司氯胺酮發揮抗抑郁作用的神經生物學機制中扮演著不可替代的作用，艾司氯胺酮與N-甲基-D-天冬氨酸受(NMDAR) 結合，阻礙谷氨酰胺神經傳遞的NMDA 驅動，增加突觸間隙谷氨酸的數量和濃度，并且腦源性神經營養因子(BDNF)表達也參與突觸可塑性、神經元的發育和功能的調節，通過突觸網絡的重構產生抗抑郁作用[22-24]。

我們研究的還存在一定的局限性。首先，基于樣本量較小，需要進一步進行大量大規模的研究來。另外，局限性在于缺乏對恢復后認知障礙的評價，還需要進一步研究艾司氯胺酮的與術后認知功能之間的關系。

綜上所述，艾司氯胺酮聯合丙泊酚應用在B 超引導下前列腺活檢術中，能夠有效鎮靜疼痛，穩定機體血流動力學，減少圍術期不良反應，提高手術安全性，改善患者術后抑郁情緒。