探討動態心電圖夜間ST 段趨勢圖改變在冠心病診斷中的價值

禹大號，馬蘭

(安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601)

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病，指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，嚴重威脅人類健康。冠狀動脈造影是目前公認的冠心病診斷“金標準”，但為有創操作，且操作復雜，而動態心電圖可對患者心電圖狀況進行長時間連續記錄，準確發現心律異常情況，在臨床診斷心臟病中已得到廣泛應用。且隨著冠狀動脈造影的廣泛應用，很明顯不是所有臨床懷疑心肌缺血的患者都有固定的心外膜冠狀動脈粥樣硬化阻塞。大量的實驗室和臨床證據表明，冠心病患者心電圖ST 段改變代表心肌缺血發作[1]，這將有助于臨床醫師對冠心病的早期識別。間歇性夜間ST 改變現象與冠心病心肌缺血相關，對冠心病診斷有早期預測作用[2]。本文對比冠狀動脈造影結果來評價ST 段趨勢圖特征改變對冠心病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018 年3 月至2021 年5 月在我院行動態心電圖檢查并顯示夜間ST 段趨勢圖動態改變的患者50 例，其中男性29 例，女性21 例，男女的平均年齡分別為(63.0±13.1)歲與(64.5±13.9)歲。排除有冠脈造影檢查禁忌證者、合并器質性心臟病史者、急性心肌梗死患者。

1.2 方法

采用深圳博英動態心電分析系統對各組人員的24h 動態心電圖數據進行回放，設定J 波后80ms 自動分析ST 段偏移情況。ST 改變發生的時間在22：00 至翌日6：00 的為夜間ST改變。ST 段改變判讀標準：ST 段壓低，呈水平狀或者下斜性大于0.1mv 或ST 段抬高≥0.2mV，ST 段改變時間持續1min以上，兩次發作間隔1min 以上，且間隔內ST 段表現正常。冠心病診斷標準：經冠脈造影檢查，以直徑表示狹窄程度，主要分支或有1 支主要冠狀動脈的內徑狹窄程度不低于50%則可確診。根據ST 段趨勢圖形態改變，規定呈“∪”或“ ∩”改變者稱之為“城墻樣”改變；呈“∨”或“∧”改變者稱之為“峰型”改變。

1.3 統計學處理

2 結果

50 例間歇性夜間ST 趨勢圖改變患者，冠狀動脈造影陽性46 例，陽性率92%；冠心病組ST 段趨勢圖改變持續時間(13.75±1.71)min 較非冠心病組(10.72±5.60)min 未顯示出明顯差異(P＞0.05)；夜間ST 段趨勢圖呈“峰型”動態變化組冠心病檢出率(95.56%) 明顯高于呈“城墻型”動態變化組(60.00%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 50 例間歇性夜間ST 趨勢圖改變情況

3 討論

心電圖 ST 段代表心室緩慢復極過程，其抬高或壓低常提示心肌缺血發生。ST 段趨勢圖是指對 R 波開始后的60ms 或80ms 進行連續記錄，可在不同的心率狀態下進行自動調整，通過軟件逐搏提取ST 段，計算ST 段相對于基線的偏移量，再根據ST 段偏移量做出整體趨勢圖。有研究表明間歇性夜間ST 段的改變對診斷冠心病有較高的研究價值[3]，然而常規心電圖由于其檢測時間短，不易捕捉到缺血事件發生，動態心電圖檢測時間長，醫生在整體分析心律失常、心肌缺血等情況時，通過結合ST 段趨勢圖，可以縮短分析時間，提高準確性，能夠直觀的監測出心肌缺血事件的發生，這將有助于醫生快速的讀圖和診斷[4]。勞力性心絞痛被認為是繼發于心肌氧需求超過供應，而休息和夜間缺血常被認為繼發于冠狀動脈痙攣[5]，冠狀動脈痙攣指心外膜下的冠狀動脈主干及其分支短暫的異常收縮，導致管腔完全或不完全閉塞，心電圖表現為相應導聯ST 段抬高或壓低。冠狀動脈痙攣可參與許多臨床情況，如穩定型心絞痛、心源性猝死、急性冠狀動脈綜合征、心律失常或暈厥。冠狀動脈痙攣是一種不均勻的現象，可發生在有或無冠狀動脈粥樣硬化的患者，可以是局灶性的或彌漫性的，并可影響心外膜或微血管冠狀動脈[6]。因此，變異性心絞痛現在被認為是由冠狀動脈痙攣引起的廣泛心肌缺血綜合征的一個方面，冠狀動脈痙攣引起的心絞痛被稱為冠狀動脈痙攣型心絞痛或血管痙攣型心絞痛。在臨床上盡早的識別冠脈痙攣，并采取鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物或必要時行冠脈支架植入術等治療預防其引起的嚴重不良后果至關重要[7,8]。姜慶軍等[9]研究指出，冠狀動脈痙攣性心絞痛患者胸痛常發生于靜息時，尤其是夜間睡眠時，以午夜零時至早上8 時最易發作，且患者除靜息痛外還常合并勞力型心絞痛，后經CAG證實冠脈存在明顯固定狹窄。MacAlpin 等[10]研究的結果表明，大多數變異型心絞痛患者的冠狀動脈有一定程度的器質性狹窄，并且，當有器質性狹窄時，大約90%的病例中，器質性狹窄是發生痙攣的部位。Jo SH 等研究也指出[11]，與非冠脈痙攣患者相比，任何冠狀動脈痙攣的患者都更有可能出現動脈粥樣硬化斑塊，即使是非痙攣動脈。在同一冠脈痙攣患者中，與其他與痙攣無關的冠狀動脈相比，痙攣冠狀動脈更容易出現斑塊，血管痙攣通常發生在冠狀動脈斑塊處，可能為動脈粥樣硬化斑塊可誘發和加重血管痙攣。也有研究表明，ST段趨勢圖呈動態變化可提高對冠心病的檢出率[12]。本研究中，50 例夜間ST 段趨勢圖改變患者中，經冠脈造影證實為冠心病患者為46 例，陽性率92%，提示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者夜間易發生動態心電圖ST 段缺血性改變。這種動態心電圖夜間的一過性缺血型ST 改變多提示冠脈痙攣，其可能機制為自主神經功能紊亂有關[13]，夜間患者迷走神經興奮時導致心臟張力升高，從而導致冠脈痙攣引起心肌缺血，在心電圖上表現為相應導聯ST 段改變，提示夜間ST 改變可能為心肌本身存在缺血性改變，冠脈痙攣加重了原有的冠狀動脈狹窄。而白天當交感神經興奮性加強時心率增快，心臟張力下降，冠狀動脈痙攣解除，心肌缺血現象得以緩解，ST 改變逐漸恢復正常。冠狀動脈痙攣加重了原有的冠狀動脈狹窄，從而引起心肌缺血出現心電圖ST 段改變，提示夜間ST 段改變可能是在冠脈器質性狹窄的基礎上發生的。冠心病患者即使在休息時也會發生缺血，而正常或接近正常的冠狀動脈是夜間發生冠脈痙攣相對少見的病因[14]。目前痙攣與動脈粥樣硬化之間的因果關系尚不明確。其可能與動脈粥樣硬化致內皮功能障礙、一氧化氮(NO)缺乏、血管平滑肌細胞高反應等相關。該50 例患者中，通過對比冠狀動脈造影檢查，夜間ST 趨勢圖呈“峰型”和“城墻樣”改變對冠心病的檢出率為95.56%和60%，差異有統計學意義。提示夜間ST 段趨勢圖呈“峰型”改變有助于提高冠心病檢出率。ST 段趨勢圖呈“峰型”改變的產生可能由于在冠脈狹窄的基礎上由于冠脈痙攣導致相應冠狀動脈供血逐步減少甚至閉塞，出現相應的心肌細胞缺血性改變，當冠狀動脈痙攣解除后，冠脈又逐步開放，心肌缺血得以減輕。在心電圖上表現為ST 段逐漸偏移加重，而后又逐漸恢復原位。而ST 段趨勢圖呈“城墻樣”改變，分析其原因可能為心電圖ST 段改變并不具有特異性，除心肌缺血外還有多種因素如技術原因、體位因素、電解質因素、精神及神經因素等均可能導致心電圖ST 段改變[15]，從而影響心電信號的采集。另外本研究中冠心病組ST 段趨勢圖改變持續時間(13.75±1.71)min 較非冠心病組(10.72±5.60)min 未顯示出明顯差異(P＞0.05)，提示冠脈嚴重程度與夜間心肌缺血持續時間未顯示出明顯相關性；綜上所述，動態心電圖分析中運用夜間ST 段趨勢圖的改變可明顯提高冠心病的檢出率。但本研究只納入ST 段趨勢圖夜間變化患者作為研究對象，對于心電圖ST 段變化陰性患者是否會出現冠脈造影檢查陽性的結果不得而知，且本實驗樣本量較少，動態心電圖ST 改變干擾因素多，目前尚不能對冠心病進行直接診斷，因此后續對夜間ST 段趨勢圖用于診斷冠心病的研究仍需更進一步。