營養(yǎng)科介導(dǎo)的營養(yǎng)干預(yù)在重癥肺炎營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用研究探討

范群斌

(上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院營養(yǎng)科，江蘇 蘇州 215028)

0 引言

營養(yǎng)科在三級醫(yī)院中為必備科室之一，營養(yǎng)支持治療在多學科營養(yǎng)支持診療中均有很重要的意義和作用，查閱文獻發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持診療技術(shù)在重癥肺炎患者中有著重要意義[1-3]，而營養(yǎng)科介導(dǎo)的營養(yǎng)干預(yù)在重癥肺炎營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用的作用及方式方法值得進一步探討，現(xiàn)就其相關(guān)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院(上海交通大學醫(yī)學院附屬蘇州九龍醫(yī)院)2020 年6 月至2021 年6 月EICU 收治明確診斷為重癥肺炎的患者的資料，分為對照組(n=27)和試驗組(n=28)，設(shè)定無營養(yǎng)科介導(dǎo)的營養(yǎng)干預(yù)為對照組，而有營養(yǎng)科介導(dǎo)的營養(yǎng)干預(yù)為試驗組。對照組27 例，男/女比例為23/4，年齡為(52.59±16.16)歲；試驗組28 例，男/女比例為24/4，年齡為(47.32±19.46)歲，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡對比

納入標準：(1)所有入選患者均為入EICU 的診斷為重癥肺炎的患者；(2)所有患者的年齡大于18 歲；(3)所有入選病例評估后均需要營養(yǎng)支持治療；(4)重癥肺炎的診斷標準至少符合1 條，應(yīng)用呼吸機或診斷為感染性休克。

排除標準：(1)經(jīng)過治療后效果不佳家屬選擇放棄治療的病例；(2)治療時間小于5 天的病例；(3)全腸外營養(yǎng)支持治療的患者。

所選病例均通過倫理委員會進行倫理審批。

1.2 方法及觀察指標

觀察兩組患者的治療5 天后的白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、淋巴細胞計數(shù)、前白蛋白含量、白蛋白含量、上臂肌圍、并發(fā)癥(腹瀉或腹脹)、住院天數(shù)等指標。

1.3 具體方法

常規(guī)組：由EICU 醫(yī)生獨立制定營養(yǎng)支持治療診療方案，予以執(zhí)行。

試驗組：營養(yǎng)風險篩查我們采用Nutric 評分與NRS2002兩種評分方法相結(jié)合的方式進行營養(yǎng)風險篩查，至少符合其中一種評分方法的營養(yǎng)高風險，由營養(yǎng)科醫(yī)生及EICU 醫(yī)生共同制定營養(yǎng)支持治療診療方案，營養(yǎng)科進行全程干預(yù)治療，最終達成一致的營養(yǎng)支持治療方案，并予以執(zhí)行，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，予以腸內(nèi)營養(yǎng)，5-7d 后能量達到60%-80%以上(全腸內(nèi)營養(yǎng)支持或腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持或全腸外營養(yǎng)支持)。

1.4 統(tǒng)計學分析

計量資料若為正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。使用的統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者白細胞、血紅蛋白、淋巴細胞、上臂肌圍、并發(fā)癥(腹瀉、腹脹)、住院天數(shù)

表3 兩組患者前白蛋白及白蛋白對比

2 結(jié)果

經(jīng)過營養(yǎng)科全程介導(dǎo)的營養(yǎng)干預(yù)在重癥肺炎患者的白細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、淋巴細胞計數(shù)上差異無統(tǒng)計學差異，但在前白蛋白和白蛋白含量指標上有統(tǒng)計學差異。建議在重癥肺炎的患者中，常規(guī)請營養(yǎng)科進行全程營養(yǎng)干預(yù)，共同制定營養(yǎng)支持治療方案，以便進一步改善患者的關(guān)鍵指標，減少臨床醫(yī)生的白蛋白處方劑量。

3 討論

重癥肺炎的患者死亡率較高，治療需要呼吸機、抗感染、營養(yǎng)支持的診療手段[4-5]，治療相對困難，而營養(yǎng)支持在重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中，需要動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持診療方案。營養(yǎng)科作為三級醫(yī)院中的科室之一，工作職責為對住院患者首先實施營養(yǎng)評估，其次接受特殊、疑難危重病例及大手術(shù)病例的營養(yǎng)專科會診服務(wù)，協(xié)助制定提供各類型營養(yǎng)不良及營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，開具營養(yǎng)處方。對于存在有營養(yǎng)風險的患者快速構(gòu)建起營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)評價—制訂營養(yǎng)干預(yù)計劃的快捷路徑是參與臨床營養(yǎng)不良患者干預(yù)的重要因素，我科通過采購專業(yè)營養(yǎng)軟件通過端口鏈接護理系統(tǒng)，把該軟件的營養(yǎng)篩查模塊嵌入到護理系統(tǒng)中，從而能更廣泛、更及時地抓取到護士對新入院患者做的營養(yǎng)篩查數(shù)據(jù)，營養(yǎng)師根據(jù)軟件營養(yǎng)風險提醒針對性的查房，對存在營養(yǎng)不良風險患者進一步的做出評估，聯(lián)合臨床醫(yī)生制定個性化的營養(yǎng)干預(yù)方案并落實。

營養(yǎng)支持治療在多學科的疾病治療過程中都有重要意義[6-9]，隨著營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持的模式逐漸改為營養(yǎng)支持治療的作用[10-12]，并且營養(yǎng)方案由早期的全腸外營養(yǎng)支持逐漸過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的模式轉(zhuǎn)變[13-16]。在患者因重癥肺炎而導(dǎo)致的應(yīng)激高分解代謝的情況的下，及時有效的營養(yǎng)支持可以改善患者的內(nèi)環(huán)境，降低分解代謝，促進合成代謝。特別是早期在血流動力學和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻之后，及時開展腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，不僅有利于腸道的代償性增生和適應(yīng)，可以防止腸道粘膜萎縮、改善腸道的黏膜屏障功能、防止菌群移位。即使消化道存在功能上的病變，也可以根據(jù)患者機體肝功能、腎功能等損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，但也要警惕惕是否存在腸道缺血。諸多研究表明營養(yǎng)支持治療在重癥患者的診療中有著不可替代的作用[17-18]，即便為腸內(nèi)營養(yǎng)相對禁忌的患者中，營養(yǎng)支持在重癥患者診療方案中扮演者重要的治療作用，不僅如此，營養(yǎng)支持在神經(jīng)外科方向疾病有著重要意義[19-27]，在營養(yǎng)支持治療患者病例中制定出營養(yǎng)支持治療的診療方案，有著重要意義，營養(yǎng)風險篩查我們采用Nutric 評分與NRS2002 兩種評分方法相結(jié)合的方式進行營養(yǎng)風險篩查[28]。

通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，我院EICU 診斷為重癥肺炎的患者，經(jīng)過營養(yǎng)科加強干預(yù)治療(營養(yǎng)科與ICU 醫(yī)生共同制定方案)，快速構(gòu)建起營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)評價—制訂營養(yǎng)干預(yù)計劃的快捷路徑，制定營養(yǎng)方案，評估指標發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療基礎(chǔ)前白蛋白含量及白蛋白含量水平相當，但治療5 天后的前白蛋白含量及白蛋白含量指標有升高，差異有統(tǒng)計學意義，經(jīng)過營養(yǎng)科干預(yù)一組的治療的一組患者中白蛋白及前白蛋白較基礎(chǔ)都有相應(yīng)增加，這樣可以使得臨床醫(yī)生減少人血白蛋白的應(yīng)用，且能減少住院費用，也同樣減少醫(yī)源性血液制品造成感染的風險。

雖然我們報道的病例進行收集資料、統(tǒng)計分析后進行對比有陽性發(fā)現(xiàn)，但我們的此項研究納入研究的樣本量相對偏少，觀察周期略長，這在一定程度上可能會造成對統(tǒng)計結(jié)果的偏倚，期待后續(xù)能有更大樣本的隨機對照研究以進一步加以驗證。