CT 引導下植入125I 放射性粒子在胰腺癌治療中的應用價值

陳永富

(廣州醫科大學第六附屬醫院(清遠市人民醫院)，廣東 清遠 511518)

0 引言

胰腺癌是惡性程度高、診斷及治療困難、病程進展迅速、預后極差的消化道惡性腫瘤，發現時多為晚期，已經無法接受手術治療。國家癌癥中心公布的2015 年癌癥統計數據顯示，胰腺癌病死率居惡性腫瘤的第4 位。在我國，接受根治手術的胰腺癌患者5 年生存率僅為11.7%。目前有越來越多的新的醫療技術及方法應用到胰腺癌的診治過程中，盡管臨床多采取放化療方式，但是對于此種疾病的患者而言，療效欠佳，其治療預后仍不容樂觀[1]。放射性粒子治療不同于其他的放射治療的方式，而是目前的近距離放射治療的一種方法，持續作用，達到摧毀腫瘤目的[2]。近10 年來，125I 放射性粒子植入術逐漸應用到胰腺癌的治療中，依靠其創傷小、并發癥少的優勢，125I 放射性粒子植入已成為我國胰腺癌常規治療手段之一。為獲得臨床效果，本研究將我院近期收治的患者接受植入125I 放射性粒子治療，獲得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：確診胰腺癌；年齡10~70 歲；根治性手術指征；近4 周未行抗腫瘤治療；有可可測量靶病灶；放射性治療指標；預計生存期≥3 個月。排除標準：存在其他疾病者。將在我院(2014 年1 月至2020 年1 月)收治以胰腺癌為主要診斷的患者總計26 例，男19 例，女7 例，平均年齡(58.36±4.71)歲，平均病程(2.57±0.63)個月。

1.2 方法

植入方法：①植入前，以CT 檢查幫助明確靶區，制訂相應的計劃。②術前3 天無渣流質飲食并口服腸道抗生素；24h禁食，靜脈使用質子泵抑制劑及抑制胰腺分泌藥物，營養支持；術前3h 口服稀釋后造影劑以顯示胰腺周圍腸道，靜脈使用止血藥物。③術中確定進針點、進針路徑和深度。消毒鋪無菌單，定位點行局部麻醉，實時超聲導向下18G 脊柱穿刺針進行穿刺，筆式植入器按計劃要求的間距(1cm)順序后退式植入粒子。重復以上操作，按GPS 計劃完成其它路徑植入。④結束后，即刻行術區CT 掃描(層厚5mm)，輸入TPS 系統，計算劑量分布，評價結果，必要時補充治療。⑤術后休息，繼續禁食24h，靜脈使用藥物，營養支持。

1.3 評價標準

比較治療前、后疼痛評分、腫瘤標志物水平、生活質量評分，判定臨床治療效果。腫瘤標志物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、癌抗原199(carbohydrate antigen199，CA199)，癌抗原242(carbohydrate antigen199，CA242)測定。

采用生命質量核心量表(EORTC QLQ-C30，中文版)評價，并將其轉化為標準化得分0-100 分，分數越高代表患者的生活質量越高。腫瘤療效評價：1 月復查CT，采用WHO 療效評估標準。完全緩解(CR)為腫瘤完全消失；部分緩解(PR)為腫瘤消退50%及以上；無變化(NC)為腫瘤增大不足25%，減少不足50%；進展(PD)為腫瘤增大超過25%或有新病灶出現。總有效=CR+PR。

臨床受益反應(clinical benefit response，CBR)：按 照Burris 等提出的臨床受益反應CBR 標準，包括對疼痛、KPS評分及體重改變進行療效評估。具體標準如下：a.疼痛程度減輕≥50%，并維持4 周以上；b.止痛藥用量減少≥50%，并維持4 周以上；c. KPS 評分改善≥20 分，并維持4 周以上；d.體重增加≥7%。有效：至少符合其中l 項，且其他穩定；無效：其中1 項無效；穩定：全部穩定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前、后疼痛評分、腫瘤標志物水平對照

治療后的疼痛評分、腫瘤標志物水平較治療前明顯的下降，差異有統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前、后疼痛評分、腫瘤標志物水平、生活質量評分對照(±s)

表1 兩組患者治療前、后疼痛評分、腫瘤標志物水平、生活質量評分對照(±s)

組別 例數 疼痛(分) CEA(ng/mL) CA199(kU/L) CA242(IU/mL) 生活質量治療前 26 6.78±0.96 3.42±1.53 50.35±7.83 40.75±5.16 41.63±7.51治療后 26 3.13±0.47 0.83±0.27 37.06±5.49 10.33±2.77 76.47±8.84 t 17.412 8.500 14.718 26.486 15.315 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療前、后的生活質量EORTCQLQ-C30評分比較

治療后的生活質量EORTCQLQ-C30 評分較治療前明顯的提升，差異有統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前、后的生活質量EORTCQLQ-C30 評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前、后的生活質量EORTCQLQ-C30 評分比較(±s，分)

組別 例數 社會 認知 角色 情緒 軀體 總體治療前 26 43.52±5.05 53.86±5.85 54.13±5.83 47.75±5.57 52.25±3.38 52.35±5.02治療后 26 75.41±7.86 77.18±9.47 81.31±5.52 91.28±4.17 82.64±3.62 87.57±4.39 t 17.412 8.500 14.718 26.486 15.315 15.315 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 治療后療效評價

經治后，在腫瘤實體瘤療效判定中，總有效率為65.38%，在臨床受益反應判定中，有效率為61.54%。詳見表3。

表3 治療后療效評價[n(%)]

3 討論

胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，近年來其發病率呈上升趨勢，主要起源于胰腺導管上皮的消化道惡性腫瘤，腫瘤的惡性程度高、在診斷及治療上存在著一定程度的困難。由于胰腺癌在臨床上缺乏特異表現，惡性程度高，較易出現轉移，在就診時大多數患者已屬晚期，此時手術效果不佳，放療、化療的效果也欠理想，耐藥性強，是一種預后極差的消化道惡性腫瘤[3-5]。隨著目前醫療技術的不斷進步，目前的技術水平，已經有越來越多的新的醫療技術及方法應用到胰腺癌的診治的過程中，但其治療預后并非滿意，仍存在不容樂觀的結果[6-7]。在我國目前的技術水平，早期的胰腺癌患者仍以手術切除治療為主要的治療手段，而目前的調查中也獲得，綜合資料顯示，胰腺癌的5 年生存率僅5%，在接受根治手術的胰腺癌患者5 年生存率僅為11.7%的相關結果[8]。由于晚期胰腺癌患者已經失去手術切除的意義，因此接受其他的治療是保障生存期的主要手段[9]。但由于胰腺癌對放療敏感性較差，解剖位置深，臨近器官多，處方劑量受到限制，對腫瘤控制欠佳[10]。但是，臨床并不能因為疾病不好治療、難治療而放棄治療的機會，而對于目前的醫療水平的不斷進步，臨床醫生積極探索胰腺癌非手術切除的治療手段具有重要的臨床意義。在這其中，保守性的藥物治療就成為了此類患者的首選治療方案。

125I 放射性粒子是一種人工合成的放射性同位素，植入術將具有放射性的核素制成顆粒源，半衰期是59.4d，有效輻射時間長達200 余天。通過CT 引導下，將其直接植入到腫瘤組織內，它能持續性釋放能量為35.5 KeV 的γ 射線和27.4~31.5 KeV 的X 射線，是目前近距離放療治療手段中的重要組成部分。γ 及X 射線具有增加生物效應的作用，能夠使腫瘤細胞核的DNA 雙鏈斷裂，造成不可逆性損傷，從而使瘤細胞失去繁殖能力。γ 射線的有效殺傷半徑為1.7cm，低劑量且持續性照射，其主要可以持續釋放低能射線，降低乏氧細胞的放療抵抗作用，可被看作無數個極小間隔的分割照射，延長了照射時間，在殺傷腫瘤細胞的同時也能降低正常組織損傷程度，提高放療療效，從而殺死腫瘤細胞。治療時靶區定位比較精確，射線在靶區的劑量很高，而其周圍正常組織的照射劑量迅速降低，減少了對其他臟器的損傷。目前的研究中獲得的其有效輻射距離為 1.7 cm，用0.3mm 的鉛板就可以遮擋大約99%的能量，因此臨床工作中，操作人員更易防護，患者行粒子植入術后也不用單獨隔離。因此只要在術中固定了準確的位置，則對正常組織程度損傷最小以及借助現代醫學影像技術操作簡單化等特點，在近期療效及疼痛緩解等方面取得肯定的結果[11-12]。對那些常規體外放射不能殺傷的胰腺腫瘤干細胞，通過足夠的放射劑量及半衰期，也能夠使腫瘤細胞全部喪失繁殖能力，從而達到徹底治療的臨床效果。本研究中，治療后的疼痛評分、腫瘤標志物水平較治療前明顯的下降，差異有統計學意義(P＞0.05)。治療后的生活質量EORTCQLQ-C30 評分較治療前明顯的提升，差異有統計學意義(P＞0.05)。經治后，在腫瘤實體瘤療效判定中，總有效率為65.38%，在臨床受益反應判定中，有效率為61.54%。125I 治療的優缺點目前對于不可切除胰腺癌的患者，仍主要依靠膽腸吻合等姑息性手術、化療及體外放療等方式延長其生存時間，但隨著125 I 粒子植入術的普及，其獨有優勢也逐漸顯現。粒子植入術后出現的胰瘺、出血、胃腸道功能紊亂等并發癥還需進行有效控制，以提高手術安全性及改善患者術后生活質量。

綜上所述，在胰腺癌治療中，應用CT 引導下植入125I 放射性粒子治療，可明顯的減輕治療后的疼痛感，降低血清腫瘤標志物水平，提升生活質量，并獲得較好的治療效果，具有較高的額臨床應用價值。