某三甲醫(yī)院已賠付醫(yī)療糾紛案件的原因分析

蒙韜，唐麗花

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室，廣西 南寧 530001)

0 引言

2018 年10 月《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》正式施行，將醫(yī)療糾紛定義為醫(yī)患雙方因診療活動引發(fā)的爭議。目前我國的醫(yī)患關系總體狀況不容樂觀，醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年上升，醫(yī)務人員的人身安全也受到了威脅[1-2]。如何防范醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率是醫(yī)院需要探討的課題。本文采用回顧性分析方法，收集廣西省某三甲綜合醫(yī)院2018-2019 年28 例醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生原因，為提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集廣西省某三甲綜合醫(yī)院2018-2019 年醫(yī)患關系協(xié)調(diào)辦公室登記整理的共計28 例醫(yī)療糾紛事件，所選取的案例均為已處理且賠付費用或減免醫(yī)療費用在2 萬元以上。

1.2 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 對醫(yī)療糾紛年份、科室、事由、處理經(jīng)過及最終賠付金額情況進行多維度數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對統(tǒng)計結果進行描述性分析。

2 結果

2.1 年度發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量及賠付情況

2018-2019 年該醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療糾紛賠付總例數(shù)28 例，2018 年糾紛發(fā)生率0.15‰，2019 年糾紛發(fā)生率為0.33‰，較2018 年增加了0.18‰。2018-2019 年，該院醫(yī)療糾紛賠付金額總計461.45 萬元(賠付率為2.03‰)，其中2019 年334.61 萬元(醫(yī)療糾紛賠付率2.73‰)，2018 年126.84 萬元(醫(yī)療糾紛賠付率1.20‰)，2019 年較2018 年賠付率增加1.53‰。見表1。

表1 2018-2019 年醫(yī)療糾紛發(fā)生及賠付情況統(tǒng)計

2.2 醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布

2018-2019 年，該院發(fā)生的28 例重大醫(yī)療糾紛涉及的?？乒灿?4 個，包括消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、肝膽胃腸外科等。其中以消化內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生例數(shù)最多，各達6 例( 占21.34%)，骨科3 例( 占10.71%)，心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科各2 例(占7.14%)，其余9 個科室各1 例。見表2。合計占比53.57%，可見手術科室是醫(yī)療糾紛高發(fā)科室。2 年均有糾紛案例發(fā)生的科室分別為消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科。見表2。

表2 2018-2019 年醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布

2.3 醫(yī)療糾紛責任人發(fā)生頻次

對醫(yī)療糾紛責任人發(fā)生糾紛的數(shù)量分析發(fā)現(xiàn)：以發(fā)生1例糾紛的人數(shù)為主，占(90.63%)，其次，2 例人數(shù)(6.25%)，3 例人數(shù)(3.13%)。見表3。

表3 2018-2019 年醫(yī)療糾紛責任人發(fā)生頻數(shù)情況

2.4 醫(yī)療糾紛責任人職稱分布

對醫(yī)療糾紛責任人職稱分布情況分析發(fā)現(xiàn)：發(fā)生醫(yī)療糾紛責任人以副主任及以上為主，占58.06%；其次為主治醫(yī)師(25.81%)和護士(9.68%)，見表4。

表4 2018-2019 醫(yī)療糾紛責任人職稱分布

2.5 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析

對醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因分析表明：以醫(yī)療技術缺陷為主，占60.71%，其次為會診制度執(zhí)行缺陷和病歷記錄缺陷，各占25.00%；再次為手術或操作適應癥選擇不當，占21.43%。見表5。

表5 2018-2019 年醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因分析

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 醫(yī)院對重大醫(yī)療糾紛處置管理不夠重視，管理體系不完善

從年度發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量及賠付情況表中可以看到，該院2018-2019 年的醫(yī)療糾紛發(fā)生率、賠付率呈上升趨勢，可見醫(yī)院對醫(yī)療糾紛處置管理并未引起足夠重視，在2018 年發(fā)生8 起重大醫(yī)療糾紛后，未能很好總結經(jīng)驗，完善相關管理體系來避免更多糾紛的發(fā)生。

3.1.2 醫(yī)院對醫(yī)療技術培訓及監(jiān)督管理不到位

從醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析表中可以看到，醫(yī)療技術缺陷有17 例(占比60.71%)，其中手術或操作缺陷6 例(占21.43%)

醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因分析，病情觀察不到位14.29%，漏診、操作不規(guī)范及違規(guī)用藥、搶救措施缺陷等跟醫(yī)生責任心不強，弱化手術風險，未嚴格遵守診療規(guī)范，醫(yī)療安全風險防范意識薄弱。

3.1.3 醫(yī)生技術水平不高，法律觀念薄弱，部分醫(yī)生責任心不強，醫(yī)療安全意識薄弱

手術或操作適應癥缺陷，主要表現(xiàn)在術式選擇不當，在操作過程中由于經(jīng)驗技術不足，不能有效預估疾病的發(fā)展和轉規(guī)判斷，出現(xiàn)術后并發(fā)癥應對措施不足。同時，醫(yī)務人員缺乏系統(tǒng)的衛(wèi)生法律課程培訓，普遍的法律意識淡薄[3]。

3.1.4 科室未重視醫(yī)療安全管理，醫(yī)療安全管理制度落實不到位

對28 例醫(yī)療糾紛分析，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后科室對糾紛病例的討論避重就輕，無針對性，無吸取經(jīng)驗教訓加以防范有18例，占64.28%；討論不及時有5 例，占17.86%；無討論分析整改有2 例，占7.14%。可見科室對發(fā)生糾紛未引起重視和吸取教訓加以防范，對醫(yī)院制定的醫(yī)療安全管理制度流于形式。

3.2 高風險診療科室為醫(yī)療糾紛高發(fā)科室

從醫(yī)療糾紛科室分布可見醫(yī)療糾紛高發(fā)科室集中在消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、心血管內(nèi)科等高風險診療操作科室，且職稱分布副主任及以上醫(yī)師占58.06%為高發(fā)人群。究其原因，高風險手術只有高年資醫(yī)師具有手術資質(zhì)。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，消化內(nèi)科的ERCP 已經(jīng)成為膽胰疾病重要的診斷和治療方法，ERCP 手術操作復雜，是一種侵入性操作，具有一定的風險性，不可避免帶來一些并發(fā)癥[4]。該院消化內(nèi)鏡診療操作按照四級手術管理，具有資質(zhì)醫(yī)師僅有3 名，2 年內(nèi)發(fā)生3 例醫(yī)療糾紛責任人分布在消化內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科介入診療、骨科非計劃手術，此類手術風險大、對專業(yè)技術要求高，容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生并發(fā)癥，由于信息不對稱，家屬方就會認定是醫(yī)院過錯造成的醫(yī)療事故。

3.3 未嚴格落實核心制度，缺乏有效完善的醫(yī)療安全管理方案

從糾紛發(fā)生原因分析，醫(yī)務人員未認真落實醫(yī)療核心制度。(1)會診制度無相關科室會診或不及時請會診，病情急劇變化時無?？漆t(yī)師參與，在一定程度上延誤治療；(2)三級醫(yī)師查房制度不夠重視，走馬觀花，上級醫(yī)師指導不到位，會出現(xiàn)叫人代查，日常只聽取下級醫(yī)師的口頭報告，不看病歷，不做診查，對病例缺乏主動分析，沒有及時發(fā)現(xiàn)診療缺陷[5]。(3)病歷記錄中病歷資料多為從模板中復制粘貼，容易出現(xiàn)手術或操作與患者病情不符，遺漏重要操作記錄。醫(yī)師病歷書寫不規(guī)范，病程記錄對輔助檢查結果缺少針對性分析記錄，手術記錄不全面不具體不能反應真實情況，術前討論及危急重癥討論記錄簡單，對并發(fā)癥分析及診療替代方案未有詳細分析記錄。(4)科室對病歷質(zhì)控未重視，未及時反饋發(fā)現(xiàn)隱患，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病歷未及時完善。

4 結論

4.1 加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療安全防范意識

對醫(yī)生提供可持續(xù)性的學習機會是減少醫(yī)療糾紛的有效途徑[6]。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主管部門不定期組織開展多種形式的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關知識培訓，內(nèi)容包括醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療核心制度、診療及操作常規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)德醫(yī)風管理、病歷質(zhì)量書寫、典型醫(yī)療糾紛案例點評等。培訓方式有線上、線下培訓，考核考試。通過持續(xù)性學習培訓提高醫(yī)療不良事件防范及處置能力，樹立醫(yī)療安全服務理念。同時，科室定期開展醫(yī)療安全管理培訓，尤其對技術相對薄弱，責任心不強、醫(yī)患溝通不暢等重點人群培訓，重點問題反復、強化學習。

4.2 健全醫(yī)療核心管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量安全

醫(yī)院核心制度是確保醫(yī)療護理質(zhì)量、規(guī)范診療行為、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度[7]。醫(yī)療管理是把制度落到實處，規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。(1)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等主管部門要定期開展醫(yī)療核心制度落實情況的督查，重點對會診制度、三級醫(yī)師查房制度、圍手術期管理制度、手術權限準入制度，病歷書寫等制度等的督查，及時發(fā)現(xiàn)問題反饋整改，對不重視或整改不力的科室要公開通報。(2)科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期開展科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全自查，特別是醫(yī)療糾紛高發(fā)科室高發(fā)人群要建立完善的有針對性醫(yī)療質(zhì)量管理制度。(3)醫(yī)務人員之間要加強交流，樹立全局觀念，采取多種形式監(jiān)督互助，防范醫(yī)療事故發(fā)生。

4.3 以薄弱環(huán)節(jié)為切入點，加強醫(yī)療安全流程管理

規(guī)范醫(yī)療不良事件上報及處置流程，及時干預，將醫(yī)療糾紛控制在萌芽狀態(tài)；出現(xiàn)重大醫(yī)療不良事件要及時啟動應急預案，醫(yī)生做好患者及家屬的溝通解釋工作，并主動報備到醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室。非計劃手術病例要組織三級醫(yī)師查房及疑難病例討論，認真分析非計劃再次手術的原因，總結經(jīng)驗，以降低非計劃再次手術發(fā)生率。病歷書寫要嚴格按照病歷書寫管理制度要求，強化科室質(zhì)控小組的重要性，病案室進行終末病歷審查將整改落到實處。加強圍手術期管理，高風險手術術前須明確告知患方手術風險和出現(xiàn)并發(fā)癥的處置方案，不得弱化手術風險；術后嚴密觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處置，并做好病歷記錄。嚴格管理醫(yī)療技術和人員資質(zhì)準入，對新技術、新項目進行嚴格的效果評估和實踐應用，確保體現(xiàn)出技術價值，切勿盲目追求高精技術[8]。

4.4 明確責任，把醫(yī)療安全納入考評體系

建立科學合理、規(guī)范有序的醫(yī)院全面質(zhì)量與醫(yī)療安全管理考核機制，將完善制度、優(yōu)化流程、全面監(jiān)控、加強溝通、整改到位等措施貫穿于基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)，是實施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制[9]。醫(yī)院建立詳細的醫(yī)療質(zhì)量與管理考評方案，例如在醫(yī)療糾紛與科室績效、年終考評、科主任考核及醫(yī)師職稱聘任、醫(yī)生手術權限掛鉤等方面制定獎懲細節(jié)，提高醫(yī)務人員的自覺性，增強醫(yī)療安全風險防范意識，從而進一步降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。