質量管理體系在基層醫院CSSD 的建立與效果評價

劉兵

(湖北省天門市第一人民醫院，湖北 天門 431700)

0 引言

消毒供應中心(central sterile supply department，CSSD)是在醫院內承擔各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌以及無菌物品供應的部門[1]。隨著醫療技術的不斷進步，臨床新增醫療器械不斷增多，外來醫療器械和高端精密貴重手術器械的不斷增加，使CSSD 對器械清洗、消毒、滅菌及相關管理難度及管理風險加大[2]。建立質量管理體系前，基層醫院CSSD 在人員管理方面：以年資大小為管理依據，沒有具體分工；在質量管理方面：護士長一人參與管理，其他人員疲于應付，無管理構架；在質量追溯方面：利用人工記錄紙質資料，及繁瑣又容易出錯。本文從基層醫院實際情況出發，以行業規范為藍本，從人員管理、三級質量管理、質量追溯三方面，積極探索建立基層醫院質量管理體系的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院是一所縣級三級甲等醫院，CSSD 占地面積1340 ㎡，擁有員工34 名，其中包括男性8 名，女性26 名。最小年齡28.5 歲，最大年齡66.5 歲，平均(47.13±1.54) 歲。護士17名，消毒員3 名，下收下送工人12 名，清潔工人2 名。將本院CSSD 2020 年5 月1 日至2021 年4 月30 日四個主要的質量控制指標納入本次研究，比較質量管理體系建立前(2020 年5 月1 日至10 月31 日)和體系建立后(2020 年11 月1 日至2021 年4 月30 日)變化情況。

1.2 質量管理體系

1.2.1 人員管理

1.2.1.1 崗位設置

根據人員的資質、服務態度、業務水平等方面，結合各工作區域的特點及要求設置不同的工作崗位。分別設置，管理崗位：質量控制崗、各區域組長；無菌物品存放區：發放崗；檢查包裝及滅菌區：手術器械包裝崗、臨床器械包裝崗、器械檢查復核崗、滅菌崗；去污區：手術器械清洗崗、臨床器械清洗崗、手工清洗崗、回收崗。

1.2.1.2 提升理念

基層醫院各臨床科室普遍存在人力資源配備不足的現象，無菌物品領用人員多為專業素質較差的后勤服務人員或實習生，對無菌物品的發放、使用和滿意度造成一定的負面影響。加強基本服務禮儀的培訓，可以提高CSSD 工作人員與臨床科室的溝通能力，及時、全面了解其需求，進而牢固樹立“一切服務于臨床”的理念。

1.2.1.3 增強凝聚力

根據不同工種、年齡段、性別、接受能力的工作人員，采取不同的溝通方式進行思想、專業方面的教育，使員工獲得集體榮譽感、歸宿感、成就感，讓所有人員都能主動提高安全意識，承擔工作質量管理，積極向質量標準靠攏，及時發現、反饋質量缺陷。

1.2.2 三級質量管理

1.2.2.1 成立三級質量管理組織

為了更好地提高質量，除了人員管理，還應建立和優化質量管理組織。對全科人員采取專業知識考核、公開推選、個人申請的方式，評選出考核成績、工作能力、責任心、溝通能力強、服務態度等綜合能力強的員工擔任質控員、各區域組長，和護士長共同組成CSSD 三級質量管理組織。

1.2.2.2 一級質量管理

護士長工作重點：①做好與職能科室、科室員工的溝通，每月征求臨床各科室意見，不足之處及時改進，提高服務質量。②制定CSSD 工作質量管理內容，做到日有安排、周有重點、月有計劃，不定期指導和監督各崗位人員職責、流程、質量控制的落實情況。③每周三晚上科室業務學習，進行專科業務培訓和質量講評，提高員工的業務水平，對發現的突出問題，人人發言，舉手表決得到最佳改進方法，及時改進，并做好簽到表、講評大綱、發言內容、現場照片等記錄，完成相關考核工作。④每年對質控員、各區域組長進行考核評價，競爭上崗。

1.2.2.3 二級質量管理

質控員工作重點：①質控員負責制定所有質量控制標準，并在質控過程中不斷補充和完善。②根據標準，每周協同各區域組長對科室各環節進行質量把關，并做好記錄。③匯總分析各區域組長質控結果及工作建議，及時上報護士長。④協助護士長每季度對CSSD 的無菌物品存放間的空氣、工作人員的雙手、消毒后直接使用的物品進行細菌學監測。⑤協助護士長完成科室大型設備的管理和效果驗證。

1.2.2.4 三級質量管理1.2.2.4.1 去污區組長

工作重點：①檢查本區工作人員崗位職責、操作規程落實情況。②督促本區工作人員規范著裝，做好防護，做好回收用具的終末處理。③完成本職工作的基礎上，嚴格把控器械的回收核對，性質及污染程度分類，手工及機器清洗消毒、干燥等流程的質量。

1.2.2.4.2 檢查包裝及滅菌區組長

工作重點：①完成本職工作的基礎上，嚴格檢查清洗清洗質量、器械組裝、包裝質量、包裝材料選擇、各類無菌包的裝載及卸載、滅菌方式及程序選擇、滅菌員工作職責落實情況等。② 把好滅菌質量監測關是重中之重。每日檢查滅菌器運行記錄，溫度壓力不能超過標準范圍；認真查對包內外化學指示物及BD 試驗包的放置位置、變色情況； 每臺滅菌器至少做一次生物監測，如有外來器械或植入物滅菌時應進行生物監測，認真檢查外來器械處理、登記、放行是否合規，質量是否可追溯。③保證手術器械、敷料供應順暢，無不良事件發生。

1.2.2.4.3 無菌物品存放及發放區組長

工作重點：①負責無菌物品存放間、一次性無菌物品存放間溫濕度管理，無菌物品存放嚴格按要求管理，每日核查所有無菌包的有效期及包裝完整性。②負責對外溝通服務，如每周撥打電話要求臨床科室歸還借用包。③嚴格按照“專科耗材領用量不超過1 個月，普通耗材領用量不超過1 周”的原則進行物資申領。

1.2.3 信息追溯系統

采用信息追溯系統對CSSD 進行質量管理可以使大量的手工操作變為電腦操作，隨時調取數據進行分析，查看員工工作完成情況、滅菌包狀態、科室成本、與臨床科室對接等，減少人為因素產生的質量缺陷。通過系統生成的唯一識別碼實現無菌包從回收到使用后再回收全流程閉環管理，包括滅菌器滅菌過程監測、患者使用信息等均在系統有詳細記錄，且資料永久保存，便于質量管理追溯。CSSD 信息追溯系統還可以對耗材、無菌物品效期進行質量管理，耗材庫存不足、無菌物品即將過期時系統能及時預警，保證安全。

1.3 觀察指標及獲取方法

1.3.1 器械清洗質量合格率

在光源放大鏡(5 倍)下用肉眼進行判定或用ATP 熒光檢測儀測定。用光源放大鏡觀察：清洗后的器械關節、咬合處、軸節光亮，無污跡、水漬、銹跡等為合格；用ATP 熒光檢測儀測定：熒光強度與ATP 含量成正比，強度低于標準則為合格。

1.3.2 不良事件發生率

利用醫院不良事件智能上報系統進行監測，直接提取CSSD 不良事件發生率。

1.3.3 無菌物品合格率

選取本研究相應時段內的無菌物品總數及無菌物品合格總數分別作為分母和分子，得出無菌物品合格率＝無菌物品合格總件數/總件數×100%。

1.3.4 滿意度

選取本研究相應時間段內的120 份滿意度調查表來獲取滿意度。具體數據來源：每月安排1 名工作人員到10 個相同的臨床科室發放我科自制的《消毒供應中心滿意度調查表》，每科發放滿意度調查表2 張。

1.4 統計學分析

所有數據經Excel 2016 建立數據庫，運用SPSS 17.0 進行統計學分析，用率描述計數資料，組間比較采用χ2檢驗；以均數±標準差描述計量資料，組間比較采用t檢驗；組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 質量管理體系建立前后器械清洗質量比較

見表1。

表1 質量管理體系建立前后器械清洗質量比較[n(%)]

2.2 質量管理體系建立前后不良事件發生率比較

見表2。

表2 質量管理體系建立前后不良事件發生率比較

2.3 質量管理體系建立前后無菌物品合格率比較

見表3。

表3 質量管理體系建立前后無菌物品合格率比較[n(%)]

2.4 質量管理體系建立前后滿意度比較

見表4。

表4 質量管理體系建立前后滿意度比較(%)

3 討論

CSSD 是醫院保證醫療質量的部門，是臨床工作的重要組成部分，承擔著醫療用品的回收、清洗、消毒、滅菌和發放工作，為全院提供消毒滅菌物品的物質中心[3]。相關研究認為加強消毒供應中心質量管理是控制和降低醫院感染的有效措施[4-5]。對CSSD 的工作質量加強管理是保障醫院內各科室工作順利開展的基礎[6]。三級質量管理體系的建立，使工作人員、各區域質控組長、質量監測員與護士長上下聯動，各司其職，工作效率大大提高。結合CSSD 質量管理追溯系統，深入到“特殊環節”“特殊人員”“特殊時段”之中，在工作的細節中及時發現質量缺陷，并提出整改措施，可以在防止問題擴大化的同時第一時間改進工作，使CSSD 的質量持續改進。構建管理體系前后比較，器械清洗質量合格率、無菌物品合格率、滿意度均明顯提高，不良事件發生率顯著降低(P＜0.05)，證明質量管理體系在基層醫院CSSD 的構建具有重要意義。

本科質量管理體系剛剛步入正軌，還存在諸多需要面臨的問題。如基層醫院CSSD 工作人員大多年齡偏大、學歷較低、工人占全員的1/2，基礎知識、基礎操作都比較薄弱，然而醫院采用集中化管理之后，手術器械納入消毒供應中心日常管理，各類專科器械、特殊器械、內鏡器械的處理，不但需要CSSD從業人員掌握手術器械的使用、 保養、配套等專業知識，還需要具備物理、化學、微生物學以及信息技術等知識[7]，需要管理者有不斷進取，勇于開拓的精神，不斷加強在職教育的培訓力度。