自體心包主動脈瓣重建手術標準化流程的制訂與應用

鄭秀敏，林樺，梁茜，農意和

(廣東省江門市第二人民醫院腎內綜合科，廣西 南寧 530022)

0 引言

自體心包主動脈瓣重建術作為一種新型主動脈瓣成形術，相較于以往同類型手術展露出諸多優勢[1]，但是主動脈瓣重建手術具有很高的專業性、復雜性、靈活性，護士配合難度非常高。與以往的主動脈瓣膜置換手術不同，該手術方式主要采用自體心包，根據患者主動脈竇部的大小，分別制作相對應的主動脈瓣葉進行瓣葉置換，保留了主動脈瓣環的自然結構，有助于心室、主動脈根部以及升主動脈的協調運動，改善主動脈瓣血流[2]。如何面對手術中專科化護理配合要點，特殊的用物準備，突發情況的應變等，做到準、快、有序，確保單位時間的工作質量和效率，這就要求手術室必須有相應的管理方法。我院自2018 年1 月開始根據主動脈瓣重建手術特點、工作內容，并針對現存的手術室各種問題，對工作流程進行重新設計，強化標準化流程配合，明顯提高了手術護理配合質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院 2018 年1 月至2021 年6 月80 例自體心包主動脈瓣重建手術患者為研究對象。將2018 年1 月至2020 年1 月40 例作為對照組，2020 年2~2021 年6 月40 例作為觀察組。對照組年齡為41~74 歲，平均年齡為(59.74±6.21)歲；其中單純主動脈瓣膜關閉不全30 例，主動脈瓣狹窄5 例，狹窄合并關閉不全4 例，其他1 例。觀察組年齡為43~72 歲，平均年齡為(60.32±5.93)歲；其中單純主動脈瓣膜關閉不全31例，主動脈瓣狹窄3 例，狹窄合并關閉不全5 例，其他1 例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統手術配合方法：①術前查閱病例資料，了解患者病情，按護理常規對患者進行術前訪視及健康宣教；②建立靜脈通道，按手術需要準備術中器械和用物；③配合手術醫生合理擺放體位，做好預防壓瘡護理；④術中關注手術進展，生命體征變化；根據醫生要求傳遞手術器械、配合醫生手術，及時開啟術中所需要的物品、藥品及耗材等；做好突發情況的應急處理；⑤術后妥善安置各種管道，與病房監護室做好病人交接工作。

1.2.2 觀察組

采用標準化手術配合，具體步驟如下。

1.2.2.1 標準化手術配合的制定

①組建標準化手術配合團隊：邀請心臟外科手術醫生4人、麻醉醫生2 人，體外轉機醫生2 人，手術室護士長2 人、心臟專科組長1 人和專科護士6 人(護長及組員均具備有心臟外科手術專科進修學習經歷)共17 人組成標準化手術配合團隊，對自體心包主動脈瓣重建的各項內容進行探討，并參考相關指南，制訂出包括手術間儀器設備擺放、手術人員站位、器械護士站位、手術體位安置、手術器械擺臺、手術標準化配合流程等標準化實施內容。

②培訓專科組人員：標準化手術配合團隊分析手術配合流程的合理性，完善不合理的步驟或方法，將標準化護理流程和要求制成視頻及手術配合圖譜，由專科組長對參與自體心包主動脈瓣重建手術配合的專科護士進行循環培訓。同時還通過外出培訓學習、專題講座、病例討論等多種方式加強鞏固知識。

③質量控制：成立手術室心臟外科專科質量控制小組，由標準化手術配合團隊的2 名護士長、1 名心臟外科專科組長、6 名專科護士組成，每周定期對標準化配合措施的實施效果進行分析，對實施過程中出現的問題進行持續改進，確保標準化配合技術的可行性。

1.2.2.2 手術間儀器標準化擺放

自體心包主動脈瓣重建手術的儀器設備一般分為三大類。①電外科系統：電刀放置在手術床左側處，便于操作；②體外循環機：放置在手術床的右側，方便連接各類轉機管道，不影響手術醫生；③其他系統：B 超機放置在患者左側上方，除顫儀及保溫設施等則放置在患者左側下方。

1.2.2.3 手術間人員站位

自體心包主動脈瓣重建手術主刀醫生位于患者右側，第一助手在主刀醫生對側，器械護士與主刀醫生站在同一側，第二助手站在主刀右側。

1.2.2.4 手術體位安置

患者采取正中仰臥位，雙手置于身體兩側，墊高胸部，頭部墊圓形啫喱軟墊，避免頸部懸空，骶尾部使用泡沫敷料，用啫喱軟墊加以保護，腘窩和腳踝處用軟枕保護。體位安置完畢后再次檢查，確保各部位功能位安全舒適。麻醉后放置食道超聲，插尿管，留置精密尿袋，方便術中觀察尿量。保持靜脈管道及尿管通暢，便與手術醫生操作。

1.2.2.5 標準化器械擺臺

自體心包主動脈瓣重建手術需要用到2 個器械臺，分別是基礎器械臺和自體心包裁剪器械臺。①基礎器械臺：基礎器械臺是器械護士的主要操作臺，根據手術進展，將需要使用的器械按照順序放在基本器械臺的右側，此區域離手術臺最近，便于器械拿取和傳遞，暫時不用的器械則放在器械臺的左側。②自體心包裁剪器械臺：自體心包取下后，剔除心包表面脂肪組織，用W6977 滌綸線在固定板上展平心包，將其固定，在200mL0.6%戊二醇溶液中浸泡10min，之后用無菌生理鹽水反復漂洗3 次以上10min。根據竇管交界直徑，確定瓣葉尺寸。心臟測量標尺將固定的心包制作3 個新的瓣葉，放置在自體心包裁剪器械臺上備用。

1.2.2.6 手術配合流程的標準化

①術前護理：熟悉患者病情，包括病人包括年齡、體質量、心臟B 超檢查結果、術前診斷；手術室溫調至22℃-25℃左右，準備手術護理相關用物的藥品，如魚精蛋白、肝素等；術前責任護士和管床醫生共同向患者及家屬介紹這種手術的原理、優勢以及國內外的開展現狀；告知患者可能的受益以及術后注意事項，盡可能消除患者的焦慮情緒，樹立了戰勝疾病的信心。②患者身份核對(手腕帶身份標識、手術部位標識)；術前準備(知情同意書、配血、即往史、過敏史、手術史、手術部位皮膚準備、術前用藥、靜脈輸液通道、留置管道、壓瘡評估情況、四肢活動情況等)；帶入手術室物品(病例資料、影像資料、藥品)。③手術器械準備 手術器械是手術操作的基本工具，器械性能直接影響到手術操作乃至手術成敗。常規準備：成人體外(一)、(二)包，特殊準備：測瓣器、各種型號prolene 縫線、無菌記號筆、自制心臟測量標尺。提前30min 洗手上臺，認真檢查臺上器械性能完整性。嚴格執行手術器械清點制度，與巡回護士于切皮前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后共同清點臺上所有器械并做好記錄，防止異物遺留在體內。④消毒皮膚后，常規鋪巾。連接電刀，吸引器。協助術者行正中胸骨切口，逐層顯露心臟，取大小約7cm×7cm 自體心包，剔除心包表面脂肪組織，用W6977 滌綸線在固定板上展平心包，將其固定心包四個角，在0.6%戊二醇溶液中浸泡10min，之后用無菌生理鹽水反復漂洗3 次，時間為10min。使用戊二醛處理自體心包可預防再造瓣葉的攣縮及衰敗[3]。棉繩游離主動脈及上下腔靜脈，主動脈根部用PX82 滌綸線，上、下腔靜脈用4/0prolene 縫合荷包，插管建立體外循環，橫向切開主動脈管壁，經左右冠狀動脈開口灌注HTK 溶液，探查病變情況。剪刀切除病變瓣膜，術者用量尺分別標記各瓣葉中點及瓣葉交界點，根據竇管交界直徑，確定瓣葉尺寸。將固定的心包制作3 個新的瓣葉，5/0prolene 連續縫合固定于主動脈壁。術中50mL 注射器進行生理鹽水持續沖洗，觀察主動脈瓣葉開合情況，同時食道超聲檢查主動脈瓣膜返流情況。重建主動脈瓣葉開閉良好，復溫，縫合主動脈切口，排氣，輔助循壞，血流動力學穩定后常規停機拔出。⑤止血，常規放置胸骨引流管、心包引流管，雙人清點臺上器械敷料，確認準確無誤后關胸。

1.2.2.7 規范技術操作

①戊二醇溶液配制：術中需要使用0.6%濃度的戊二醇溶液200mL 對自體心包進行固定。該濃度下處理后的心包組織抗拉力強度最佳，能達到正常瓣葉的4 倍[4]。戊二醇溶液濃度為2%，需要自行配置。巡回護士取140mL 生理鹽水加入60mL 戊二醇溶液配置成0.6%戊二醇溶液[5]。盛放戊二醇溶液的容器應與臺上其它溶液分開放置，避免混淆。②自體心包浸泡時間：10min 為宜，浸泡時間過短則達不到效果，不容易縫合；時間過長則心包片變硬鈣化，彈性度差，縫合后吻合口不容易粘合生長。③藥物配備：由于心臟手術病情變化快，巡回護士要根據麻醉醫生要求提前配制好各種血管活性藥，根據病人體重配好肝素和魚精蛋白。所有藥物必須雙人核對，術中使用的所有藥物、血制品保留至手術結束。④體溫管理：根據手術進展調節手術室溫、濕度及手術臺上不同溫度生理鹽水供應。協助麻醉醫生放置好鼻咽溫探條和肛溫探條，術中密切觀察病人體溫。⑤手術進程：隨時根據手術需求供應手術臺上所需器械和物品，做好突發情況急救的準備。

1.2.3 評價方法

①術前準備時間：由指定的同一名護士采用自制的術前準備時間單記錄術前準備時間，計算從手術間巡回護士核對信息開始到手術醫生切皮前結束，包含完成器械擺臺及物品清點、儀器設備布局及開機連接、協助消毒鋪巾等準備工作的時間；不包含因麻醉或其他原因導致的時間延遲。②手術時長及出血量：由標準化手術配合團隊小組成員采用自行設計的手術時長記錄單及出血量記錄單，從醫生切皮開始到關胸結束，包括術中護士器械傳遞準確、及時、醫護配合等。不包含突發情況重新轉機等。③手術醫生滿意度：調查手術醫生滿意度，分為很滿意、較滿意、不滿意3 個等級的評價，很滿意+較滿意表示對本臺手術配合滿意。對照組與觀察組手術醫生參與滿意度調查各40 人次。

1.3 觀察指標

比較兩組術前準備時間、手術時長、術中出血量、醫生對護士的滿意度情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術前準備時間、手術時間、術中出血量比較

觀察組術前準備時間、手術時間、術中出血量低于對照組(見表1)。

表1 兩組患者術前準備時間、手術時間、術中出血量的比較(±s)

表1 兩組患者術前準備時間、手術時間、術中出血量的比較(±s)

組別 n 術前準備時間 手術時間(min) 術中出血量(mL)觀察組 40 19.25±4.17 271.48±30.01 325.15±42.23對照組 40 21.95±3.88 250.95±27.90 368.70±47.57 T-3.00 -3.17 -4.33 P 0.004 0.002 ＜0.001

2.2 兩組手術醫生滿意度比較

觀察組手術醫生滿意度高于對照組(見表2)。

表2 兩組手術醫生滿意度比較[n(%)]

3 小結

自體心包主動脈瓣重建術是一種新的主動脈瓣重建手術，優點在于：①適用于任何年齡的患者[6]和主動脈瓣病變；②以自體心包作為材料，減少材料替換的排異問題，充分保護主動脈根部活動功能，術后并不需要進行抗凝操作及高血栓形成風險，具有較好的成本效益[7]；③自體心包應用于主動脈瓣修復之初主要用于瓣葉的延長，從而增加了瓣葉對合面積，效果較為滿意[8-9]。心臟手術風險較高，對護理質量要求高，唯有規范化、流程化、高質量的護理管理才能夠促進心臟病人順利手術并早日康復。術中護理重點在于嚴格無菌操作，熟悉和掌握自體心包測量、裁剪、戊二醇溶液的配置，保證手術順利進行，減輕病人痛苦。本研究結果表明，標準化流程制定應用后，觀察組術前準備時間、手術時間、術中出血量低于對照組，觀察組手術醫生對護士滿意度高于對照組(均P＜0.05)，差異有統計學意義，同時改進護理人員不良的工作習慣，極大提高工作效率。