子宮頸癌根治術后輸尿管損傷的觀察護理

曾秀群，黃欣，謝美蓮，吳麗瑩

(廣東省人民醫院婦科，廣東 廣州 510080)

0 引言

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，而早期宮頸癌女性的首選治療方法仍然是根治性子宮切除術與雙側盆腔淋巴結清掃術[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術的飛速發展，腹腔下宮頸癌根治術得以推廣應用，與此同時術后輸尿管損傷等并發癥的風險也隨之增加[2]。有研究報告結論指出，輸尿管損傷發生率約為0%-6%之間[3]。盡管該并發癥并不常見，但其所導致的后果較為嚴重，不僅增加了病人痛苦，也增加了患者的再次手術及再入院率。因此，在臨床中，護理人員對宮頸癌根治術后的早期發現及護理顯得尤為重要，盡早發現該并發癥并妥善處理可以降低其發生率。本文通過納入我科近三年開腹及腹腔鏡下宮頸癌根治術術后，回顧性分析宮頸癌根治術后18 例輸尿管損傷患者的臨床資料，總結了輸尿管損傷并發癥的相關的護理措施，現作報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年7 月1 日至2020 年5 月31 日3 年期間，我科宮頸癌根治術患者782 例。其中，開腹宮頸癌根治術569 例，術后發生輸尿管損傷5 例。腹腔鏡下宮頸癌根治術213 例，術后發生輸尿管損傷13 例。其中宮頸鱗癌Ⅰa1期1 例、宮頸鱗癌Ib1 期7 例、宮頸鱗癌IIa1 期5 例、宮頸鱗癌IIa2 期2 例、宮頸腺癌Ⅰb1 期2 例、宮頸腺癌Ⅱa2 期1例；均為宮頸癌Ia-IIa 期患者，年齡為51.11±8.891 歲(36-73 歲)。

1.2 臨床表現

通過對18 例宮頸癌根治術術后發生輸尿管損傷的患者觀察發現，在術后0-14d 患者癥狀明顯改變，主要呈現腹腔引流液突然增多、腹腔引流液顏色改變及引流液肌酐、尿素氮測定陽性(水平與同期血液及尿液相比，更接近于尿液)的改變有13 例，占72.2%，陰道流液突然增多患者11 例，占61.1%，尿量驟減的患者9 例，占50%，發熱患者7 例占38.9%，腰背部疼痛患者6 例，占33.3%。發生輸尿管損傷患者癥狀出現最早的時間為：腰背部痛第1.83d，腹脹腹痛第2.6d，發熱第3.4d，感染性休克第3d，腹腔引流顏色改變第4d，腹腔引流增多第4.9d，陰道流液第4.3d，惡心嘔吐第3.6d。詳見表1。

表1 18 例患者輸尿管損傷癥狀情況

1.3 診斷與處理方法

18 例患者中，6 例行開腹輸尿管膀胱再植術+輸尿管雙J管置管術，術后3 個月拔管，術后恢復可，一般情況良好后均予出院。12 例在膀胱鏡下行輸尿管雙J 管置管術，其中8 例術后3 個月拔管，4 例術后6 個月拔管，均獲得痊愈后出院。

2 討論

2.1 輸尿管易損傷的原因

相關研究表示，宮頸癌根治術后輸尿管損傷的發生率具體取決于患者的特征，手術方法和外科醫生的手術經驗[4]。具體原因如下：(1)因輸尿管解剖位置相對隱蔽，盆段輸尿管在子宮頸陰道上部外側約2cm 處，斜向內測至膀胱底入膀胱[2]，易在宮頸癌根治術中在與子宮動脈相交叉處、輸尿管膀胱結合部、骨盆漏斗韌帶上越骨盆緣處、子宮骶韌帶旁處、闊韌帶基底部處出現損傷[5]。(2)既往存在盆腔粘連病史，或者既往有盆腔手術史，在手術分離時因組織粘連而易損傷輸尿管，因此在患者入院時，護理人員應全面了解患者的既往婦科病史及既往盆腔手術史，并在術后護理時重點觀察該患者是否出現輸尿管損傷的癥狀。本組資料顯示，18 例患者均存在不同程度的盆腔粘連，其中11 例有盆腹腔手術史，因此為避免術后可能出現的護理問題，應該落實交接班制度。(3)營養不良是腫瘤患者病情惡化或造成死亡的重要原因之一，營養不良是術后并發癥的高風險因素、也造成了術后病死率的升高[6]，有研究表明，腫瘤患者并發營養不足的發生率高達45%-80%[7]。2004 年12 月中華醫學會腸外腸內營養學分會第1 次常委會上驗證了NRS2002(nutrition risk screening)在中國的可行性和有效性。NRS2002 評價內容包括營養狀態受損程度(由BMI、近期體重減輕、飲食攝入量減少3 個變量進行評估)和疾病嚴重程度2 個部分。營養狀況受損程度和疾病嚴重程度評分之和為營養風險評分[8]。本組資料顯示，有13 例患者偏瘦體重減輕呈惡液質狀態。因此，有必要在術前進行營養風險評估篩查，為術后營養支持提供參考的基礎，給予患者針對性的營養支持可降低術后并發癥的發生。

2.2 術后加強引流液及尿管的觀察

表1 顯示，在術后第(4.77±2.242)d 之間，有13 例患者出現腹腔引流液增多，并呈清亮或者淡黃色改變，我們所留取的引流液標本中，進行了尿素氮、肌酐及電解質的實驗室檢查，最終測定呈陽性結果，值得注意的是，其中9 例患者留置尿管時尿量驟減而及時得到診斷。因此，引流液的觀察記錄是術后的護理重點，特別是對既往有盆腔粘連病史或盆腹腔手術的患者，術后設定時間段觀察引流液的引出量并強調注意其引流量性質。針對引流量較少的患者的護理觀察中，要檢查患者的體位，注意把握引流管及尿管的適宜長度、有無折閉、有無被異物及血塊堵塞等情況，以免漏診。當發現引流液顏色變為清亮或者淡黃色，引流量＞100mL/h，24h 尿量＜1000mL，應及時通知主管醫生，并留取引流液標本及時送檢實驗室檢查，明確尿素氮、肌酐及電解質等實驗室結果，并與同期尿液、血液相比做相關鑒別診斷。

2.3 術后重視患者病情觀察

表1 顯示，輸尿管損傷癥狀最早出現癥狀時間在3d 之間有：腰背部疼痛、腹脹腹痛、感染性休克及發熱。5d 左右出現的癥狀有：惡性嘔吐、腹腔引流顏色改變、量增多及出現陰道流液。在常規腹腔鏡下行宮頸癌根治手術往往采取的方式是電切和電凝，而熱導電器械處理的周圍組織及血管，不僅常常會造成機械損傷，還容易發生熱損傷，導致輸尿管缺血性壞死，這種在術中的血運供應情況的改變，手術醫生往往難以及時發現，因此輸尿管瘺通常是在術后一段時間后因為發生出現相應的癥狀和體征才得以被發現[9]。

術后惡心嘔吐、腹脹、腹痛患者，有可能為胃腸功能恢復差，可運用文獻中[10]腹脹程度、腸鳴音、排氣排便評分評估患者的胃腸功能恢復情況。胃腸功能恢復良好的患者出現惡心嘔吐、腹脹、腹痛需高度警惕輸尿管損傷的可能。本組有3 例出現明顯的惡心嘔吐，5 例腹脹、腹痛。傷口/引流口滲液患者，運用傷口的整體評估中的局部因素評估，包括傷口的部位、大小、滲出量、顏色、有無感染情況以及周圍皮膚組織狀況等[11]。輸尿管損傷患者的滲液顏色為清黃色、氣味為尿素味、滲液量為高滲出(24h 滲出量＞10mL，每天需要3 塊及3 塊以上紗布)[12]。本組有4 例傷口/引流口反復滲液患者。輸尿管損傷癥狀中出現尿外滲及腰區叩擊痛[13]，易出現發熱、腰痛、陰道流液突然增多及外陰/下腹部水腫。在未明確診斷前，建議使用物理降溫護理方式，可酌情使用32℃-34℃溫水擦浴。避免盲目使用解熱抗炎藥、糖皮質激素或者酒精擦浴；而已經明確為輸尿管損傷引起的發熱，且體溫＞38.5℃，仍然首選物理降溫，在物理降溫無效及患者有明顯不適時，可應用藥物降溫方法[14]。

2.4 術后加強會陰部皮膚護理

會陰部皮膚長期暴露于尿液或糞便中容易引起失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)[15]。本組資料中，5 例患者因陰道流液導致會陰部長期的刺激，使用紙尿褲型會陰墊，會陰部出現大片皮疹、皮炎、水腫及潮濕浸漬損傷。因此，每日進行皮膚檢查及評估，護理：(1)清潔：在清潔產品的選擇上，盡量使用與皮膚酸堿度(PH 值為5.4-5.9)接近的產品進行會陰部抹洗，每日兩次。(2)保濕：使用潤膚增強劑和選擇能夠修復皮膚功能的保濕屏障。(3)保護：選擇合適的皮膚保護劑，使之在皮膚表面形成能夠防止尿液或者糞便中的水或其它物質的浸泡、刺激和損傷的一層半透或不透的物理屏障保護膜，同時維護皮膚正常的生理屏障功能[16]。(4)出現皮下水腫者，選擇衣物為棉質柔軟，生活護理時動作輕容，避免尖銳物品放置在床單位。(5)鼓勵患者每日保持飲水2000mL，減少尿路感染的風險。

2.5 重視患者心理護理

輸尿管損傷患者的治療需3-9 個月，患者尿量減少、下腹部脹痛、腹水、下腹部外陰水腫、陰道流液等，病情嚴重的會引起腹膜炎，發生急性腎功能不全[17]。患者初發現并發癥時，患者生活質量下降、個人照護能力降低、長期使用尿墊影響個人形象無法融入社會生活。在醫護合作中，注重充分的病歷討論并加以總結，主動傾聽患者的主訴，建立同理心，以利于產生醫患共鳴，充分學習并注重傾聽技巧；站在患方角度與患者的溝通，了解患者的顧慮和需求，并及時反饋信息，緩解其心理壓力，耐心講解主要治療過程、方法，幫助患者樹立積極的心理暗示，增強其戰勝疾病的信心。

2.6 個性化出院指導

輸尿管損傷癥狀的發生時機及臨床癥狀往往與術中損傷的程度及損傷類型有關[9]。一般來說，損傷較大的患者，術后可在短期內出現相應的癥狀，此類多為橫斷傷，機械性損傷的可能性大；由于引流管尚未拔除，對其進行護理觀察，較容易發現。與此相對的是，由于缺血壞死引起或者損傷較小的患者，常常在晚期出現癥狀，由于此時引流管已拔除，患者缺乏相關科普知識，而這些癥狀往往又是非典型的，因此常常被疏忽。出院時做好個性化指導：必須強調營養支持的重要性、避免早期劇烈運動，同時避免可能導致腹壓增高的活動。出現腹痛、腰痛、陰道大量流液、外陰水腫等異常癥狀，予以重視及時就醫，診斷、處理。避免損傷加劇，增加患者痛苦及康復時間，降低生活質量。

3 總結

婦科手術導致輸尿管損傷是少見但嚴重的并發癥，本研究中，輸尿管損傷發生率為2.3%。因此，降低手術導致的輸尿管損傷是臨床中亟需醫護人員共同解決的問題。作為手術醫師，首先應熟練掌握女性的盆腔解剖結構，在手術過程中正確操作，避免醫源性損傷。護理人員在術前應全方位了解患者的既往病史及營養狀況，術前合理補充營養，加強術后0-14d 引流量和性狀的觀察、重視患者病情觀察護理，及時處理異常情況，做好出院個性化指導，對并發癥的早期發現、診斷、處理及改善預后有重要的意義。