探討集束化護理對ICU 膿毒血癥患者的干預效果及腎功能的影響

王曉靜

(新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫院，新疆 爾塔拉蒙古自治州 833400)

0 引言

膿毒血癥是由于細菌等病原微生物入侵機體，并引起全身炎癥反應的綜合征。膿毒血癥可由身體任何部位的感染引起。引起膿毒血癥的病原微生物有細菌、真菌、病毒以及寄生蟲等。膿毒血癥常發生在伴有嚴重疾病的患者身上，如嚴重地燒傷、多發傷、外科手術等，這是由于上述疾病會對患者的免疫系統造成一定程度的影響[1]。具有糖尿病、慢性阻塞性支氣管炎、白血病、再生障礙型貧血等慢性疾病患者同樣有患該病的可能性。膿毒血癥具有較高的病死率，是一種在ICU病房內患者非心臟疾病死亡的主要原因[2]。隨著科技的發展，臨床醫學中抗感染治療和器官功能支持技術發展的也較為完善，但是膿毒血癥的致死率還是很高，為30%-70%。膿毒血癥的主要致死原因，全身的炎癥會導致患者的組織器官功能衰竭，所以在ICU 病房中，對該病患者的護理干預是非常重要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年3 月 至2020 年3 月，于 我 院ICU 收 治 的100 例膿毒血癥患者，通過抽簽的方法分為觀察組與對照組各50 例，對照組50 例患者，男27 例，女23 例，年齡36-76 歲，平均(60.26±2.71)歲；觀察組50 例患者中，男26 例，女24 例，年齡35-78 歲，平均(60.31±2.68)歲，將兩組患者一般資料進行對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。此次研究通過醫院倫理委員會審核并取得同意，告知患者及其家屬詳情并簽署知情同意書。

納入標準：(1)均符合臨床診斷：重癥膿毒血癥的標準。(2)所有患者均在22 周歲以上，且入住ICU 時長低于48h。

排除標準：(1)器官衰竭患者；(2)患者臨床資料在研究過程中缺失。

1.2 方法

對對照組患者采用常規ICU 的干預護理模式，其中包括：(1)對患者是是常規輔助檢查、嚴密地對患者的各項體征進行監測、持續地對患者地心電圖進行監護；(2)常規日常護理：對于患者的基本生活需求需要盡量滿足，定期的對病房以及患者的軀體進行清潔與消毒，如有必要，對患者進行吸氧、開放靜脈通道等；(3)遵循藝術的對患者的進行藥物的使用，并督促患者進行相關藥物的服用，其中包括了抗感染、抗休克的藥物。

觀察組患者在常規的ICU 護理干預基礎上增加集束化護理干預，其中包括：(1)建立相應的護理干預小組，對小組成員進行膿毒血癥集束化護理的相關知識與操作培訓，培訓的主要內容包括：集束化護理的護理操作、要求、規范等，要求護理人員掌握了解膿毒血癥概念、危險因素、預防措施和管理等多方面的知識，通過培訓考核合格后再進行集束化臨床護理工作，并以每一位患者的基本資料進行集束化護理方案的制定。針對于膿毒血癥患者的病況危重、抵抗力低等特點，科室成立改進小組，定期實施院感知識培訓、指導檢查、資料收集、信息反饋、統計分析等工作，及時的分析患者恢復的狀況和感染原因，討論出干預措施，組織實施。(2)嚴格執行無菌化操作，護理工作人員需要以天為單位的對病房、患者所用衣物、在護理的過程中所使用的器械、護理工作人員的雙手、以及各項設備進行消毒、殺菌。日均使用含氯的消化液500mg/L，擦拭地面和物體，細菌菌落低于200cfu/m3即為合格，一天進行兩次空氣消毒，科室責任護士進行三天一次的檢查。(3)目標化，其中包括了以患者具體情況設置每日的肢體鍛煉內容以及強度、清潔、飲食、管道、等常規針對自我護理的要求，并鼓勵并協助患者完成目標。組長每日跟蹤指導臨床護士相關的措施落實情況，并且評價護理效果，及時的調整。(4)心理護理：組建一組心理護理干預小組，針對患者在治療期間產生的以及出院后會產生的負面心理情緒進行分析，針對性的對每位患者進行心理護理。在征的患者同意情況下，將病區間的病友進行組織，讓患者間進行病情交流，進行治療效果的分享，病情的改善情況等，能夠有效的增加患者的信心。

1.3 觀察指標

采用急性生理與慢性健康評分系統(APACHE-Ⅱ)來評價兩組患者的護理干預效果，其中包括了生理學評分、年齡、慢性健康狀況評價三部分。急性生理學評分包括體溫狀況、MAP、HR、R、PaO2、pH 值、血清中鈉離子和鉀離子的濃度、SCR 濃度、HCT、WBC 及格拉斯哥昏迷量表等12 項參數，每項為0~4 分。各項參數均為入住加強監護病房后第一個24h內的最差值。年齡分值0~6 分，CPS 0~5 分，總分為0~71 分，評分越高則表示對患者的干預效果越差。檢查并記錄進行護理干預前后兩組患者排尿量的變化情況、SCR 水平用以判斷患者護理后的腎功能情況。通過血清肌酐濃度來測量腎小球濾過功能的損害程度。腎功能正常時，肌酐排出率恒定，當腎功能降低，腎小球的濾能力降低。當腎功能降低到一定程度后，具體表現為血肌酐濃度快速升高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件將兩組患者的各項指標進行對比分析。計數資料使用%表示，采用χ2檢驗；計量資料使用(±s)表示，采用t檢驗。若兩組數據有明顯差異，則具有統計學意義(P＜0.05)。

2 結果

2.1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分對比

在進行護理干預之前，兩組患者的APACHE-Ⅱ評分無明顯差別(P＞0.05)，干預后兩組患者的APACHE-Ⅱ評分均有明顯的降低(P＜0.05)，且觀察組患者的APACHE-Ⅱ評分降低幅度更大(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分對比(±s)

表1 兩組患者APACHE-Ⅱ評分對比(±s)

組別 例數 APACHE-Ⅱ評分(分) t P干預前 干預后觀察組 50 30.21±6.82 13.35±3.21 15.816 0.000對照組 50 29.94±6.67 20.51±4.66 8.195 0.000 T 0.200 8.947 P 0.842 0.000

2.2 兩組患者腎功能對比

進行護理干預之前，兩組患者的腎功能對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，干預后兩組患者的腎功能均有明顯的改善(P＜0.05)，且觀察組患者的腎功能改善更為明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎功能對比(±s)

表2 兩組患者腎功能對比(±s)

組別 例數 排尿量(mL/L) 血清肌酐水平(umol/L)干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 50 30.96±5.62 62.68±6.32 235.61±42.87 142.71±16.52對照組 50 31.13±5.59 44.96±8.53 235.32±43.06 182.03±23.05 t 0.152 11.473 0.034 9.804 P 0.879 0.000 0.973 0.000

3 討論

膿毒血癥是一種由于病原微生物大量的入侵機體的循環系統之中，引起機體發生全身炎癥反應的綜合征，這是由于機體在收到感染后，細菌及毒素等成分在進入人體后，激活了機體的炎癥反應細胞，產生并釋放大量的炎性介質，引起局部或全身發生炎癥反應[3]。如果炎癥的反應加劇，會對機體的免疫功能起到嚴重抑制的效果，導致膿毒血癥的發生，這是機體免疫炎癥反應陷入失代償的標志。是臨床中危急重癥疾病之一。患者往往會出現全身炎癥的表現，還會伴隨著原發感染病癥的情況，當患者出現器官灌注不足的表現時則情況較為危及[4-7]。膿毒血癥發病機制與很多因素相關，如全身驗證網絡效應、表觀遺傳、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織受損以及機體對不同感染病原微生物及其分泌的毒素所產生的免疫反應等多個方面，與機體中的多個系統、多種器官病理生理改變都有著一定的聯系，所以至今膿毒血癥的具體發病機制并不明確[8]。

目前臨床上將一種集合一系列有循證基礎的護理措施用來解決各種困難的臨床疾病模式稱為集束化護理干預。針對某一類或某一例的患者實施一組護理干預措施，該組措施中的每一項干預都是經過臨床證實能夠改善患者的結局。其目的是在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務[9]。集束化干預可根據具體的實施的單位的情況來制定，但必須是最佳的可操作標準。此次研究中，對觀察組患者在采用ICU 常規護理干預的基礎之上，增加集束化護理，在護理工作的過程中嚴格遵循無菌化操作，能夠有效的減少患者在康復的過程中再次被感染的可能性，有利于患者的恢復，能夠有效的針對患者的具體身體狀況對患者實施相應的治療與護理方法，能夠有效的提高對患者的護理效果，在患者康復的過程中，將各個環節目標話，能夠最大限度的提高患者的恢復能力，對患者進行心理護理可以有效的減少患者在進行治療的過程中，因為病情的反復以及身體的疼痛所產生的負面心理情緒，在此基礎之上配合相應的治療能夠讓患者的身體機能最大程度的恢復，從而改善患者的腎功能。集束化護理作為一種主動性預防方案措施，它規范臨床護理工作整個程序在膿毒血癥患者中的應用，引導護理人員如何對患者實施基礎護理措施，怎樣做、如何做，從而保證最佳護理措施的實施，減少并發癥發生率[10]。它改善傳統臨床檢測方式與傳統翻身拍背吸痰，按照檢測的結果來實施對癥治療措施，通過對胸部物理和有效氣道護理措施，降低了肺部的并發癥。通過展開院內的目標性監控，提升醫護人員手衛生依從性，提升對于侵入性操作的認知重要性，避免不必要診療操作，更嚴格的遵守管理的護理操作規范，避免了不必要導管感染率，縮短ICU 治療時間，提升患者的生存質量[11]。同時需要注意，集束化護理要求在臨床護理工作上持續性執行其中每一項護理措施，而非間斷性執行或者只執行其中某一項，因此在急救和護理相互結合方面，需要護理人員積累經驗并反復強化培訓，以此來鞏固護士認知和執行力。同時在實施中，如何建立其更加可行、科學的評價指標，提升執行依從性和操作規程，仍是重癥科室需面解決的問題。

綜上所述，集束化護理將循證醫學作為指南，讓護理人員在工作者可有理可循，保障了護理工作的實效性和科學性，改善患者預后，降低血管活性藥物使用的時間，對ICUU 膿毒血癥患者進行集束化護理，能夠有效的提高護理的效果，促進患者的機體恢復，能夠最大程度將腎功能進行改善，可以在臨床中進行應用和推廣。