煙霧病伴異常子宮出血患者的臨床特征及預后分析

張韶，趙黎明，梁浩，薛冰倩，高濤，劉陽，孫玉學，郭高超，栗超躍(通信作者*)

(1.河南大學人民醫院，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫院 神經外科，河南 鄭州 450003)

0 引言

煙霧病是一種顱底異常血管網形成的一種腦血管疾病，以雙側頸內動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征。由于這種顱底異常血管網在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”[1]。根據臨床表現的不同，分為缺血型、出血型和神經功能障礙型[2]。迄今為止藥物對煙霧病的治療效果有限，腦血運重建術可以有效延緩或阻止包括煙霧病在內的腦血管閉塞性疾病患者病情的進展，但手術治療也根據不同地區的特點分為：直接腦血運重建術、間接血運重建術和聯合腦血運重建術[3-5]。對于女性煙霧病患者而言，引起急性腦卒中的因素有很多，但是異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是一個罕見且危險的因素。但國內外鮮有文獻報道，本研究將回顧性分析7例煙霧病伴異常子宮出血患者的臨床資料及隨訪結果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：

(1)經數字減影腦血管造影(DSA)檢查，符合《煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)》[6]確診標準者；

(2)首發癥狀為急性腦梗死或頻發TIA；

(3)經影像學或病理學檢查(圖1)確診伴隨異常子宮出血(AUB)；

圖1 患者7子宮+雙側輸卵管切除標本，術后病理檢查明確子宮腺肌癥

(4)術前影像學檢查、臨床資料及隨訪資料留取完整；

(5)均為同一主任醫師主刀的聯合腦血運重建術。

排除標準：

(1)煙霧病合并嚴重心肺疾病；

(2)伴有甲狀腺功能亢進、系統性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、周圍動脈炎、干燥綜合征等自身免疫性疾病。

本研究獲得河南省人民醫院醫學研究倫理審查委員會同意(批號：(2020)倫審第(183)號)，并取得所有納入患者或家屬知情同意。

回顧性分析河南省人民醫院煙霧病診療及研究中心2018年1月至2021年3月收治的煙霧病伴異常子宮出血患者共7例，年齡為40.0±4.2(32-45)歲。納入患者均為急診入院，臨床表現：5例(71%)急性腦梗塞，2例(29%)頻發TIA。納入患者均有不同程度的月經量大、經期延長和貧血，其中5例伴發子宮腺肌癥，2例伴發子宮平滑肌瘤。7例患者經DSA和腦灌注PWI檢出11側明顯缺血大腦半球，鈴木分期為雙側Ⅱ期2人，左側Ⅲ期2人，雙側Ⅲ期1人，右側Ⅲ期1人，右側Ⅲ期左側Ⅱ期1人，手術方式均為聯合腦血運重建術，其中6例在術前治愈了導致異常子宮出血(AUB)的婦科疾病，1例未治療婦科病患者術前予以輸血糾正貧血。術前改良Rankin量表評分(mRS)由一名資深主治醫師評估，為2.14±0.63(1-3分)。患者一般臨床資料見表1。

表1 7例患者急診入院時一般臨床資料

1.2 手術方式

首次聯合腦血運重建術選擇缺血重的一側進行，雙側缺血的患者半年后行對側大腦半球手術。手術方式為聯合腦血管重建手術，采用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術(STA -MCA Bypass)聯合腦-硬腦膜-顳肌粘連術(encepho-duro-myosynangiosis, EDMS)。根據病情分離顳淺動脈額支/頂支血管或同時分離顳淺動脈雙支。挑破軟腦膜釋放腦脊液后行flow800造影檢查，根據造影結果和術前預定方案，行顳淺動脈單支或雙支搭橋，搭橋結束后再次行Flow800熒光造影檢查，確定血流通暢性及血流量大小。手術期間，嚴格控制患者血壓在基礎血壓水平，PaCO2控制在35-40mmHg之間[7]。本研究入組的每位需要手術的患者進行術前24小時動態血壓監測，以平均血壓為基礎血壓作為術中維持血壓的標準，以減少圍手術期并發癥。

1.3 隨訪方法

患者術后半年返院復查，行DSA檢查評估橋血管的通暢情況及術側新生血管的代償情況，行腦灌注PWI檢查評估術側灌注是否改善，采用改良Rankin量表評分(mRS)評估術后癥狀學的改善情況。

2 結果

術后半年數字減影腦血管造影(DSA)顯示11側大腦半球的橋血管均通暢，術側大腦半球新生血管生成良好的為9側，未見明顯新生血管代償為2側。PWI顯示10側大腦半球腦灌注改善，1側無變化(圖2)。7例患者術后改良Rankin量表評分(mRS)為0.85±0.82(1-2)分，較術前均有所降低，未再發新的腦梗塞，未出現明顯的術后并發癥。5例運動功能障礙患者術后恢復正常，2例言語功能障礙者術后改善，2例TIA型MMD術后1例未再發作TIA，但1例術前未治療異常子宮出血(AUB)，月經出血量大時仍有TIA發作。見表2。

表2 術后半年隨訪結果

圖2 患者7

3 討論

異常子宮出血(AUB)被定義為子宮起源的過多、長時間和/或頻繁出血，是導致婦科或急診科就診的常見原因[8-10]。根據目前的分類，AUB主要原因[11]為子宮息肉、子宮腺肌病、平滑肌瘤等等。其中子宮腺肌病的組織病理學特征顯示子宮內膜腺體和基質侵入子宮肌層[12]。嚴重的子宮腺肌病可能導致壁內壓力增加、靜脈引流受損、子宮內膜血管舒張功能受損 (EMVE) 和異常子宮出血 (AUB)[13]。據統計超過60% 患有子宮腺肌癥的女性伴有月經過多，多達80% 的病例與子宮肌層收縮力受阻有關，表明子宮肌層功能異常導致異常出血[14]。電子顯微鏡觀察到子宮平滑肌瘤肌層微血管中的血管異常和改變，以及由多種可能的生長因子介導的血管生成失調[15]，例如堿性成纖維細胞生長因子、血小板衍生生長因子、轉化生長因子 A、VEGF 和肝素結合生長因子等多種因素導致了異常子宮出血(AUB)。

煙霧病本質上是一種缺血性腦血管疾病，隨著雙側頸動脈末端狹窄的進展，腦血流通常通過側支循環(稱為煙霧病血管)的發展得到補償[25]。在煙霧病的進展中，腦血流的來源逐漸從頸內動脈轉移到頸外或者椎動脈[26]。當頸內動脈系統狹窄進展迅速或并發大腦后動脈狹窄導致側支循環不能及時發展時，代償系統失效。代償機制的破壞會減少腦血流量，從而導致TIA發作或急性腦梗死[27]。異常子宮出血引起的全身血容量丟失會使已經長期處于低灌注狀態的腦組織雪上加霜。研究表明，煙霧病患者的急性腦梗塞或頻發TIA是由低外周血容量、腦血流量和腦氧儲備等多因素造成的[28]。中樞神經系統、血液供應和組織供氧之間存在直接聯系，表明貧血與腦血管事件 (CVE) 存在明顯關聯[29]。Yamashiro及其同事[30]在他們的病例報告中描述了四名患有子宮腺肌癥的中年女性出現嚴重貧血(血紅蛋白6.9 - 8.6 g/dL)，隨后發生多發性腦梗塞，其中兩名女性在月經期間患有多發性腦梗塞。Tsai等[31]報道，對于患有腦血管病的患者而言，急性貧血會導致腦血流量不足，攜氧能力下降，尤其是血紅蛋白水平低于臨界水平時，導致腦組織缺血性損傷。本研究入組的患者首次入院檢查均有明顯的貧血，同時有明顯的腦缺血癥狀。研究表明血紅蛋白濃度是卒中復發和復雜血管事件的獨立預測因子[32]。由良性婦科腫瘤和子宮腺肌癥引起的月經異常通常與 D-二聚體、CA125 和 CA19-9 水平升高和急性腦梗死風險增加相關[16-20]。此外，經期誘導的組織因子凝血途徑的激活也可能導致異常子宮出血患者的凝血異常，從而增加了急性腦梗塞的風險[21]。有研究表明，口服抗血小板藥物、抗凝劑均不能有效預防月經過多患者腦梗死的復發[20,22]，及時的手術治療是子宮腺肌癥和肌瘤療效最確切的方法，術后半年復查血紅蛋白基本恢復正常[23,24]。Richards等[33]研究表明血紅蛋白＜11g/dL的女性接受手術時，圍手術期的并發癥發病率和死亡率增加。因此，術前治愈異常子宮出血，糾正貧血是尤為重要的。目前，藥物對煙霧病的治療效果有限，顱內外血管重建手術是煙霧病和煙霧綜合征的主要治療方法，可以有效阻止或逆轉疾病的進展[6,34]。顱內外血運重建術包括：直接腦血運重建術、間接血運重建術和聯合腦血運重建術。本研究入組的患者均采用的聯合腦血運重建術，融合了前兩種術式的特點，通過將顳淺動脈分支直接與大腦中動脈的皮質分支相吻合。可立即增加缺血腦組織的血流量，快速改善血流動力學狀態[3]，腦-硬腦膜-顳肌粘連術需要數周后才能形成新的側枝循環，但對于腦組織缺血區的血供改善是溫和且持久穩定的[35,36]。

4 結論

煙霧病伴異常子宮出血是急性腦梗死和頻發TIA的罕見危險因素，早期對異常子宮出血的治療可以有效糾正其導致的貧血，以預防腦血管事件并發癥，隨后進行聯合腦血運重建術安全有效。