超聲乳化人工晶體植入術的療效及并發癥分析

袁檢寶，李霞

(1.江蘇省儀征市人民醫院，江蘇 儀征 211400；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021)

0 引言

白內障是因年齡、遺傳、外傷及代謝性等各種原因引起晶狀體混濁的疾病。隨人口老齡化及糖尿病的發生，我國白內障的發病率逐步遞增[1]。白內障嚴重影響患者的視力水平，隨著病情加重可導致患者失明。截至現階段，尚無有效治療白內障藥物，目前白內障的治療主要依靠白內障囊外摘除術和超聲乳化術[2]。隨著手術技術提高及器械的改進，白內障超聲乳化術越來越成為臨床工作中較廣泛開展術式。但術中及術后并發癥的發生仍有引發眼科醫生的關注。本研究回顧性分析了我院行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的療效及并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年3月在儀征市人民醫院眼科收治手術的164例(168眼)白內障患者，患者年齡在56～88歲，平均(67.5±3.6)歲，其中男83例(85眼)，女81例(83眼)；術前眼壓平均在(14.6±3.2)mmHg，晶狀體混濁程度均為Ⅲ-Ⅳ級。

1.2 方法

術前常規散瞳、生理鹽水沖洗結膜囊、倍諾喜滴眼表面麻醉后予聚維酮碘消毒鋪巾。開瞼器開瞼，少許聚維酮碘稀釋后沖洗眼表。15°穿刺刀在2點位做側切口，注入適量粘彈劑，3.2尖刀在角膜緣10-11點位穿刺入前房，前房內注滿粘彈劑，撕囊顳連續環形撕囊，直徑約5 mm，充分水分離和水分層后使用超聲乳化儀粉碎晶體核塊，I/A吸除皮質。再次使用粘彈劑注入前房并充滿囊袋，將人工晶狀體植入囊袋內，調位鉤調正位置，I/A吸凈前房粘彈劑，主側切口注入平衡鹽溶液達水密狀態，前房恢復穩定后結膜囊涂典必殊眼膏，無菌紗布包眼。術后常規予典必殊、普拉洛芬、雙星明眼液滴眼治療。

1.3 觀察指標

患者術前和術后3月的矯正視力及前房深度，術后3月內眼壓變化情況，以及術中、術后手術并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19. 0進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間采用t檢驗進行比較，定性資料以率(%)表示，組間采用χ2檢驗進行比較，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前及術后3月矯正視力的比較

術后3月，168眼中162眼(96.4%)矯正視力顯著優于術前矯正視力，6眼經手術后矯正視力無明顯提高，其中術前2眼有糖尿病視網膜病變，2眼有角膜斑翳，術中1眼晶體后囊破裂未能植入人工晶體，術后1眼角膜發生失代償，且患者拒絕行角膜內皮移植術。同時168眼在術后3月時的矯正視力及前房深度和術前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 術前和術后矯正視力比較 [n(%)]

表2 術前和術后矯正視力及前房深度差異比較 (±s)

表2 術前和術后矯正視力及前房深度差異比較 (±s)

組別 n 矯正視力 前房深度術前 168 0.06±0.01 2.82±0.28術后3月 168 0.60±0.02 3.76±0.38 tP 23.061＜0.05 89.767＜0.05

2.2 術后眼壓

術后1d，168眼中52眼眼壓在21-25mmHg范圍，116眼眼壓在16-21mmHg范圍。術后1周、1月、3月復查，168眼眼壓均穩定在正常范圍(10-21mmHg)。

2.3 手術并發癥

2.3.1 術中

①角膜后彈力層撕脫6眼(3.57%，其中1眼內皮失代償)；②虹膜部分脫出主切口3眼(1.79%)；③晶體后囊膜發生破裂2眼(1.19%，其中1眼后囊膜破裂較大，玻璃體溢出，未植入人工晶體，瞳孔移位)；④前囊口向周邊裂開5眼(2.98%，后經囊膜剪處理)。

2.3.2 術后

①角膜內皮水腫：多數在術后前三天都出現程度不一角膜內皮水腫，其中5眼水腫偏重，經典必殊、普拉洛芬滴眼治療10天后水腫得以消退；②后發障：10眼(5.95%)中有8眼行后囊膜YAG激光切開后視力恢復，2眼因視網膜病變視力未能恢復；③眼壓偏高：52眼術后1d眼壓在21-25mmHg，經保守治療后均恢復正常水平；④角膜失代償：1眼(0.60%)因后彈力大范圍撕脫致角膜內皮持續水腫明顯，保守治療無效，后期拒絕行角膜內皮移植；⑤前房積血：虹膜脫出中2眼(糖尿病視網膜病變)出現少量前房積血，考慮可能是回納虹膜時有虹膜新生血管損傷。術后2天積血完全吸收；⑥前囊口皺縮：3眼(1.79%)出現前囊口皺縮，影響視力，經玻璃體剪處理后視力恢復。

3 討論

白內障是我國第一致盲眼病，多發于中老年人，逐年增多的白內障眼病給社會帶來日益嚴重問題[3]。手術仍是目前治療白內障最有效的方法，白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術因可較好提高矯正視力，療效較顯著，所以已廣泛被應用于臨床治療中[4]。

本研究顯示，雖然有6眼因術前、術中、術后不同原因致手術后矯正視力無明顯提高，但168眼白內障超聲乳化人工晶體植入術后3個月(1眼術中晶體后囊破裂未能植入人工晶體)，矯正視力顯著優于術前矯正視力，有效的提高了視力，改善了視覺質量。術后3個月，矯正視力及前房深度和術前相比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，這和此前國內的相關研究結果一致[5-7]。術后1d，52眼眼壓在21-25mmHg，偏高于正常范圍，患者無眼脹不適，考慮為術中少許粘彈劑殘留所致，隨后粘彈劑經完全吸收后眼壓又恢復并穩定在正常范圍。但手術過程中及手術后會出現各種并發癥，本研究顯示，在進行白內障超聲乳化術的過程中，會出現角膜后彈力層撕脫、虹膜部分脫出主切口、晶體后囊膜破裂以及撕囊時囊口向周邊裂開的情況。其中虹膜脫出前房可能是3.2mm穿刺刀做主切口時位置太近角膜緣所致，還有可能是虹膜張力欠佳，回縮功能較差。角膜后彈力層的撕脫可能是撕囊時前房偏淺，粘彈劑量不足，導致撕囊顳碰傷了內皮層，進而撕脫后彈力層，另外在乳化晶體核塊時，能量較大，針頭靠近角膜內皮，引起內皮受損，加上負壓因素，引發后彈力層撕脫。輕度的角膜后彈力層撕脫會使內皮水腫幾天后消退，嚴重的則會引起內皮持續水腫，甚至角膜大泡形成，內皮失代償病變，須行內皮移植才可恢復有用視力[4]。小范圍的后彈力層撕脫不需特殊處理，范圍較大的需前房注入消毒空氣以回復后彈力層位置[8]。后囊膜破裂可能與操作技能和手術難易度有關，對于軟核和硬核，在乳化核塊及吸出殘余皮質時容易發生后囊破裂，需清除干凈溢出于前房及嵌在切口的玻璃體[9]。本研究中1眼后囊膜破裂較大，玻璃體溢出較多，故未予植入人工晶體。當囊膜本身發生變性時，撕囊時更容易出現囊口向周邊裂開，此時需及時補充粘彈劑壓平前囊膜，再用囊膜剪重新剪口即可完成撕囊。

此次研究同樣發現，角膜內皮損傷水腫是術后最常見并發癥[10]，內皮損傷后細胞密度降至正常水平之下，內皮泵的轉運功能下降，需局部使用高滲葡萄糖滴眼液[11]。本研究中1眼術后持續內皮水腫，發生內皮失代償，建議上級醫院行內皮移植，但患者最終拒絕手術。后發障是白內障術后較常并發癥，經YAG激光切開后囊膜后視力可恢復，2眼因有視網膜病變，行YAG激光后視力未能提高。虹膜血管的輕度損傷導致的少量前房積血無需特別處理，術后2天積血可全部吸收。本研究中，植入的為蔡氏三袢非球面人工晶體，因該人工晶體較軟，三袢張力欠佳，當前囊口較小時，周邊囊膜容易向中央增生，進而發生囊口皺縮，影響視力。由于皺縮囊膜質地較硬，厚度較大，YAG激光很難切除，需用玻璃體剪處理。這就要求連續環形撕囊時囊口需足夠大，避免小囊口。

總之，基層醫院在應用白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術時，可取得良好的效果。但是在術中和術后會有部分并發癥發生。充分的術前評估，穩妥、謹慎、輕柔的手術操作，以及術后皮質類固醇及非甾體類眼液的應用，可有效預防和減少并發癥的發生。同時做好注意事項的宣教及長期隨訪也是手術成功的重要方面。