布托啡諾聯合右美托咪定輔助局麻在機械取栓術中的應用

高有安，申杰，汪志遠，陳娜

(東莞市濱海灣中心醫院(暨南大學附屬東莞醫院)神經內科，廣東 東莞 523900)

0 引言

急性腦梗死的機械取栓手術麻醉方式選擇關乎腦血管再灌注治療的開通時間、手術安全、手術成功率和預后。分為全身插管麻醉、局部麻醉、靜脈鎮痛鎮靜基礎上的局部麻醉。三種麻醉方法各有優缺點，不同的腦卒中中心根據自己的人員、設備條件不同選擇合適的麻醉方式。布托啡諾聯合右美托咪定輔助下的局部麻醉方式，具有方法簡單，便于快速展開實施，醫生在消毒、鋪巾、局麻過程中護士能同時執行靜脈鎮靜和鎮痛治療。右美托咪定(Dexmedetomidine)為有效的α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛等作用[1]。布托啡諾主要阿片受體激動劑，其特點是靜脈注射有較強的鎮痛作用，起效快，呼吸抑制弱，極少產生依賴性。布托啡諾聯合右美托咪定應用可有效降低圍手術期應激、炎癥和不良反應，提高患者總體治療效果。因此，本研究旨在探討我院取栓手術患者布托啡諾聯合右美托咪定在取栓手術鎮痛中的應用效果，患者預后影響進行研究。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2020年6月至2021年4月接診的35例取栓手術患者進行研究。按照隨機數表法，將患者均分為對照組、觀察組。對照組16例，男9例，女7例，年齡45～82歲，平均65.6(65.6±11.2)歲。觀察組19例，男11例，女8例，年齡44～79歲，平均(64.7±10.8)歲。兩組患者的一般資料經比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進入導管室，心電監護、建立靜脈通道，確認病情后，對照組給予咪達唑侖3mg靜脈注射，之后給以2-5mg/h 靜脈泵入咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：國藥準字H10980025)，術中需要時間斷推注2-3mg。觀察組先將右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司，批號：國藥準字H20183220)2mL+48mL 0.9%氯化鈉溶液，靜脈推注5～8mL，之后根據持續泵入5～8mL/h；布托啡諾(江蘇瑞恒醫藥股份有限公司，國藥準字20143106；精神藥品準許證號蘇2006008)2mL+18mL 0.9%氯化鈉溶液，稀釋后靜脈推注4mL，術中必要時重復該劑量。

1.3 觀察指標

比較兩組術中每5min一次的心率、血壓、呼吸頻率記錄，取其中位數和方差，觀察患者生命體征變異率；首次開通血流時間、出院、3個月的NIHSS評分和MRs評分，進行統計學處理。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的參數對比，觀察組評分指標明顯優于對照組，差異比較有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 NIHSS評分比較(±s)

表1 NIHSS評分比較(±s)

注：a與治療前比較，P＜0.05；b與出院時比較，P＜0.05；c與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(n) 治療前 出院時 治療后3個月觀察組 19 8.32±4.62 3.65±2.71a 1.78±2.12a,b,c對照組 16 8.4± 4.45 4.58±3.54a 2.39±3.63a,b

表2 mRs評分比較[n(%)]

3 討論

急性腦梗死的機械取栓手術屬于急診手術范疇，國家腦防委對各個時間節點有具體要求，麻醉方式選擇關乎腦血管再灌注治療的開通時間、手術安全、手術成功率和預后。麻醉方式分為插管全身麻醉、局部麻醉、靜脈鎮痛鎮靜基礎上的局部麻醉。三種麻醉方法各有優缺點，不同的腦卒中中心根據自己的人員、設備條件選擇合適的麻醉方式。插管全身麻醉，患者術中安靜，體位變化不大，前后影像參數一致性高，利于高精確度地完成手術動作，雖麻醉、插管步奏會耽誤時間，但麻醉后患者不會躁動，完全配合，利于手術進度快速完成；術中有麻醉師監護生命體征，術者更放心專注手術。患者麻醉后沒有辦法直接觀察神經功能變化是全身麻醉的弊端。局部麻醉快捷、方便，不需要等待麻醉醫師到場，DPT時間控制理想；術中、術后方便觀察患者意識狀態，及時掌握病情變化。缺點是，術中患者術中可能煩躁，體位多變，甚至有的患者不能配合手術；手術過程中在取栓、抽吸、球囊擴張階段患者有疼痛感，情緒變化，煩躁，導致血壓、心率等生命體征變化，不利于手術進行，影響患者預后。由于患者配合度差，DPT指標優于全身麻醉手術，首次開通血管時間并不快于全身麻手術方式。靜脈鎮痛、鎮靜協助下的局部麻醉能夠達到清醒鎮靜，患者意識存在，能夠對術中配合神經功能判斷，又相對簡單，不需要麻醉師到場，是大多數卒中中心采用的麻醉方式。同時，鎮靜局麻方式還有利于改善患者近、遠期的預后。鎮靜、鎮痛方案涉及的藥物繁多，本研究選擇應用右美托咪定聯合布托啡諾，將兩種不同作用機制和起效特點的藥物結合在一起使用，既能快速有效地啟動鎮靜、鎮痛治療，利于手術及早開始，又能在術中長時間保持其效果，讓手術平穩進行，安全、高效。

布托啡諾為常見鎮痛藥物，作為一種新型阿片類受體激動劑與拮抗劑(雙向調節)，布托啡諾可通過代謝產物激動κ受體，在拮抗與激動雙重作用下直接影響μ受體，鎮痛效果可達到嗎啡的8倍左右，具有顯著鎮痛效果[2]。布托啡諾注射液分子量為477.56 Da，消除半衰期為2.5-3.5 h，清除率3.8L/(kg·min)。該藥靜脈注射后3-5 min達血液峰濃度；肌注15 min發揮鎮痛作用，30-60 min達峰作用。單獨用藥維持作用3-4h。該藥在體內無阿片受體激動藥時，主要表現為劑量依賴性和有天花板效應的κ受體鎮痛作用。在已使用、受體激動藥的患者，則發揮拮抗μ受體，減輕或消除μ受體呼吸抑制等副作用以及激動k受體的鎮痛作用。一般認為阿片受體激動藥的當量劑量鎮痛作用排序為：納布啡＞布托啡諾＞噴他佐辛＞地佐辛＞丙烯嗎啡。治療無阿片耐受的傷害性疼痛，布托啡諾2 mg，約與嗎啡10 mg或地佐辛10 mg等效。布托啡諾主要作用κ受體，對δ受體作用不明顯，對μ受體具有激動拮抗的雙重作用，對κ、δ、μ受體激動作用強度為25：4：1。由于布托啡諾對阿片受體的這種獨特作用，因此其具有以下的臨床應用特性：(1)在具有阿片類藥物的良好鎮痛作用的同時，很少有臨床意義的呼吸抑制；(2)很少引起胃腸活動減少和平滑肌痙攣；(3)很少引起皮膚瘙癢；(4)很少引起尿潴留；(5)軀體依賴性極低，在麻醉藥品管理條例中為二類精神藥品。國內布托啡諾已廣泛應用于術后疼痛等鎮痛治療，常用靜脈、肌注和鼻噴等方式給藥。

右美托咪定本質上屬于一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有高選擇性，可選擇性地興奮中樞孤束核突觸后α2-AR，抑制脊髓前側角的交感神經發放沖動，降低交感張力。并激動交感神經末梢的突觸前α2-AR，抑制去甲腎上腺素(NE)釋放、降低血漿兒茶酚胺(CAs)濃度，故而減輕患者的應激反應，有利于血流動力學的穩定。此外，右美托咪定可抑制應激相關的血糖和皮質醇水平升高，減少應激性潰瘍發生等，從而改善患者預后。右美托咪定不僅能夠起到明顯鎮痛作用，還可在很大程度上穩定血流動力學，同時對于患者呼吸方面無不良影響；能夠使阿片類藥物劑量減少，使腦部局部缺血發生率降低，因此整體應用效果更好，可推薦用于介入手術的麻醉輔助選擇[3,4]。右美托咪定具有鎮靜、抗焦慮、抗交感活性和鎮痛作用，廣泛應用于圍手術期。右美托咪定還具有器官保護作用[5-6]。圍手術期腦缺血、缺氧損傷機制復雜，常導致嚴重不良后果；術后認知功能障礙及術后譫妄嚴重影響了患者的康復和生活質量。因此，圍手術期腦保護對臨床麻醉與復蘇至關重要，隨著分子生物學的不斷發展，腦保護研究已經進入分子與基因水平。右美托咪定可降低手術應激導致的炎性因子(TNF-α、IL-6)的水平，維持體內的抗氧化(SOD)活性，抑制腦損傷標志物(NSE、S100β)的釋放，對蘇醒期躁動、術后譫妄等都有預防和治療作用。其機理部分是由于右美托咪定不具有膽堿能或γ-氨基丁酸(GABA)效應，可改善患者的睡眠結構，同 時由于具有鎮痛 作用，可降低術后阿片類藥物使用。右美托咪定可降低顱內壓(ICP)，不干擾腦氧代謝，對患者的頸靜脈氧含量(CJVO2)、動脈氧分壓(Pao2)、動脈氧含量(Cao2)、腦氧攝取率(CEO2)、動脈-頸靜脈氧含量差(Daj-vo2)等也無不良影響。右美托咪定可以通過多種信號通路減輕圍手術期腦缺血、缺氧損傷，降低術后譫妄、認知功能障礙的發生率，通過一系列作用機制來起到腦保護作用[7,9]。右美托咪定還能改善患者術后的情緒控制，減少應激反應傷害，利于血壓、心率、睡眠管理，減少腦組織高灌注損傷。心率減慢、血壓下降是右美托咪定較為常見的現象，老年患者(65歲以上)的發生率較高，過快給予右美托咪定負荷劑量時可能引起一過性血壓升高和心率減慢，只要減慢給藥速度即可緩解，一般無需特殊處理。

本研究通過聯合用藥，通過鎮痛、鎮靜兩種不同制劑和起效時間的藥物先后應用，既能快速起到鎮靜，又能術中維持鎮靜、鎮痛作用，順利實施手術。同時，通過應激保護和神經保護等多種治療機制，減輕神經損害、焦慮、術后瞻望、認知障礙，改善患者的預后。本研究結果提示右美托咪定聯合布托啡諾的具有臨床優越性，但是，研究樣本小，沒有多中心、同一質控標準下的大型試驗，需要在臨床研究中進一步驗證。在機械取栓追求越來越快的時代，鎮痛、鎮靜輔助局麻的方式，能后獲得滿意的快速鎮靜和手術過程中較高配合度，提高我們的DPT和首次血管開通時間，縮短手術時間，改善患者預后。