髖關節囊周圍旋轉截骨聯合股骨轉子下截骨術治療DDH的臨床療效

努爾蘇力坦·阿曼泰，韓然，趙博，王成偉

(新疆醫科大學第六附屬醫院骨病矯形外科，新疆 烏魯木齊 830002)

0 引言

髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是指髖臼和股骨頭結構發生改變，致髖關節異常發育，進而導致髖關節半脫位或完全脫位。有些患兒出生前就發生髖關節脫位，也可診斷為先天性髖關節脫位(congenital dislocation of the hip, CDH)[1-4]。這種疾病一般髖臼角增大，逐步發展到髖臼扁平、完全脫位，影響患肢活動，髖關節活動受限，如果不及時治療，后期可能導致走路出現跛行及早起髖關節骨關節炎[5]。Graf法超聲檢查有助于早期篩查嬰兒DDH，可明確分型[6]。目前國內外對于DDH有多種診療方式，但其中也存在著不少不足之處，如salter骨盆截骨術、Ferguson手術、Pemberton髖臼成形術、Dega髖臼成形術等術式[7]。本研究通過髖關節囊周圍旋轉截骨+股骨轉子下截骨來獲取同心圓復位的術式，對治療DDH的療效進行長期隨訪，以獲得更可信、詳實的數據資料。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

納入標準：①2017年1月至2020年12月在我院行手術治療的患者；②有典型臨床癥狀的小兒髖關節發育不良患者；③患兒保守治療后髖臼指數無法恢復正常范圍者；④患兒髖臼脫位無法手法復位者；⑤住院資料及回訪資料完整的。

排除標準：①不符合該研究納入標準者；②患有其他重要臟器疾病者；③多次手法復位失敗者；④治療期間改用其他治療方法及隨診時間不足半年；⑤隨訪資料不全。

1.2 一般資料與儀器

1.2.1 一般資料

回顧性研究選取2017年1月至2020年12月期間在新疆醫科大學第六附屬醫院接受小兒髖關節囊周圍旋轉截骨+股骨轉子下截骨術患者31例(39髖)，其中男5例，女26例；單側23例(右髖8例、左髖15例)，雙側8例；年齡2～16歲，平均9歲。術后隨訪運用Mckay髖關節評分、PACS系統軟件測量骨盆正位片sharp角、頸干角、Shenton線、髖臼覆蓋率，對術后研究結果進行分析。隨訪時間16～36個月。

1.2.2 儀器

采用德國 西門子公司 Definition Flash 雙源64排CT掃描機收集數據、美國飛利浦DR 攝片機、SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析。

1.3 手術方法

麻醉：根據患兒具體情況采用全麻方案，建立靜脈通道保持術中輸液通暢，持續監測生命體征等。患兒墊高患側臀部仰臥位，常規消毒鋪巾，先在股骨近端取10cm切口，顯露股骨近端將股骨進行短縮截骨，減輕頭臼壓力紗布填塞止血后，取髖部前側pipkin切口15cm，依次切開皮膚，皮下，深筋膜，保護股外側皮神經，髂腰肌內側間隙顯露恥骨切開骨膜并進行剝離，截斷恥骨上支，逐層分離組織，暴露前側髖關節囊，切開髖關節囊，切斷髖臼橫韌帶，轉子下楔形截取股骨以達到減小頸干角的目的，術前利用PACS系統測量股骨頸干角大小。截骨角度參照正常股骨干頸干角范圍確定，截骨長度應與股骨頭脫出的高度相當。第二部顯露髂骨內、外板及髖關節的后方并骨膜下剝離，充分暴露截骨處，同時分離縫匠肌及股直肌，充分暴露髂前上棘及髂前下棘，紗布填塞止血；第三部取髂前上面離髖臼后緣1.5cm處順髖白擬定髖臼周圍的截骨線之后在髂骨內板離髖臼邊緣2.0cm處擬定截骨線，用電鉆順截骨線鉆空，有空間距0.5cm處后用彎骨刀鏈接每個骨空間，順髖臼周圍進行髂骨骨皮質截骨，用不同的角度的骨刀完成髖臼周圍的截骨，然后將完全被截骨游離的髖臼向下向外翻轉，使髖白完全包容在股骨頭上，增加股骨頭的包容之后用股骨截骨骨塊及同種異體骨進行截骨間隙間植骨(使用異體骨)，最后用一枚6孔重建鎖定鈦板預彎后進行固定，分別鉆孔，探深后擰入相應長度螺釘；第四部復位股骨近端截骨端用肱骨近端解剖鎖定鈦板固定(隨患兒體質決定)，x線透視確定髖關節復位滿意，術后單人字石膏固定。

術后處理：術后患兒給予單人字石膏固定位，術后加強雙下肢遠端活動，定期復查，X片見愈合良好后拆除石膏，臥床活動髖、膝關節，繼續肌肉等長收縮鍛煉。長期的恢復性治療有助于較大程度的提高患肢功能。

1.4 術后隨訪及療效分析

患兒術后1、3、6月及1年定期復查，骨盆正位片上頭與臼發育進行評價。術后定期復查患兒觀察患肢疼痛是否存在、髖關節活動有無改善、雙下肢是否等長、股骨頭與髖臼覆蓋率較術前是否改善、股骨頭有無同心圓發育及走路是否存在跛行。綜合評估術前及術后患肢功能、髖關節解剖結構形態有無改善。

1.5 X線測量方法

1.5.1 測量設備

①DR 攝片機：美國飛利浦；②PACS軟件(所分析的資料均在該軟件中找到并在該軟件上測量)；③ 統計軟件：SPSS 21.0軟件。

1.5.2 測量方法

在標準骨盆正位X線片上測量及分析一下數據：①sharp角：sharp角正常值為33°～38°，＞40°提示髖關節發育不良。②頸干角：正常值為110°-140°，＞140°是髖外翻，＜110°是髖內翻。③Shenton線：正常為連續曲線，若不連續提示髖關節脫位。④髖臼覆蓋率：正常值為超過80%，小于75%為髖臼覆蓋不良。

1.6 統計方法

采用Excel軟件錄入數據，運用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，計數資料以百分比、構成比(%)來表示，計量資料服從正態性和方差齊，采用均數±標準差(±s)表示，不服從正態性和方差齊，采用中位數和四分位數間距M(P25，P75)表示，手術前后比較采用配對設計的t檢驗，檢驗水準α設為0.05，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

研究結果顯示：所有患兒根據術前及術后X片對比相關數據發現髖臼覆蓋率術后(89.05±5.31)較術前(60.03±13.33)顯 著 性 增 加(t=-12.897，P＜0.05)；Sharp角 術 后(37.59±3.84)較術前(50.54±6.08)明顯變小(t=13.805，P＜0.05)；頸干角術后(143.95±5.96)較術前(157.38±17.59)顯著性變小(t=4.916，P值均＜0.05)。見表1。

表1 X 線片測量統計結果

通過下面臨床評分可得知該術式Mckay髖關節評分術前優良率為15%，可 45%，差40%，詳細見表2。術后優良率為85%，可10%，差5%，見表3。

表2 術前髖關節活動Mckay臨床評估

表3 術后 髖關節活動Mckay臨床評估

通過以上術前、術后X線片對比可見通過該手術治療DDH可得到有效療效。維持Shenton線連續性，恢復髖臼與股骨頭的解剖關系，增加包容度，減少頸干角，減輕股骨頭壓力，保證股骨頭的同心圓發育，避免頭的壞死，提高生活質量。

3 討論

DDH包括廣泛的病理學，從新生兒髖關節發育不良致完全脫出到成人無癥狀髖關節發育不良，從淺層的髖臼到完全的臀部脫臼。DDH是下肢先天性疾病中最常見之一，股骨頭與臼的解剖關系及周圍軟組織使髖關節的穩定，失去了正常關系，則發生DDH[8-12]。DDH是小兒骨科疾病中最常見的疾病之一。DDH的發病率高達2.5%～5.0%。發病受地域、習俗及嬰兒產后護理的影響[13-14]。大部分DDH的新生兒出生幾周不做臨床檢查很難發現關節不穩定。出生至1歲患兒表現為髖關節活動受限、雙下肢臀紋不對稱、患肢有彈響感或彈響聲、Ortolani征、Barlow征及Allis征陽性，行走后兒童先天性髖脫位跛行或搖擺步態即所謂鴨步(雙側髖脫位)[15-16]。

DDH患兒術前、術后隨訪的X線

日常生活中通過臨床表現很難看出髖關節發育不良情況，容易出現漏診。嬰幼兒DDH早期通過超聲檢查明確判斷髖關節解剖結構[17-18]。在臨床工作中最廣泛應用診斷DDH方法是X線攝影，患兒一開始癥狀輕，很難區分，患兒解剖結構已形成，通過X線攝影可明確判斷病情，是目前常用的診斷方法之一。X線攝影操作方法簡便、投射范圍廣、費用低等優點，也存在對患兒一定程度的放射性，因患兒年幼，反復復查有一定的損害[19]。6個月以上的患兒有骨化中心，超聲檢查診斷率低，X線檢查有重要意義。可清楚地看到shenton線、sharp角[20]。MRI平掃對患兒髖關節周圍軟組織的分辨力高，可顯示任意方向的斷層圖像，可準確評估髖臼與股骨頭的關系、觀察髖關節軟組織結構[21-22]。

通常所說的DDH與髖關節的發育過程相連，各年齡段所出現的髖關節畸形嚴重度有明顯的差異。早診斷、早治療是提高療效的關鍵，各年齡段患兒病情不同，因此采取的診療方案根據病情輕重而定[23]。持續性關節不穩定是由周圍軟組織緊張收縮所引起的，軟組織的長期持續收縮會導致髖關節正常解剖關系的破壞，影響髖臼與股骨頭的正常發育，進而造成早期DDH[24]。如果不早發現DDH可能會產生嚴重的長期后果，如髖關節早期退化和慢性疼痛[25-27]。應早期采取相應臨床治療，維持股骨頭同心圓發育和臼與頭的相互關系，有利髖臼的重塑，恢復髖關節結構形態[28]。一般6月以下患兒髖臼塑形好，可采用保守治療恢復脫位的臼和頭關系。Pavlik吊帶是早期治療DDH患兒的有效方法[29]。4歲以上的患兒，至少在8歲之前，可行髖臼成形術聯合股骨截骨術[30]。

目前小兒DDH診療方案仍未統一的手術方式，每個手術方式存在利弊。不管采用哪種手術方式，早發現、早治療是提高手術療效的重要因素。早治療可有效改善患肢功能，緩解疼痛，恢復雙下肢等長，從而避免發生骨性病變。由于大齡兒童軟組織彈性大，Salter骨盆截骨術不適合應用。Pemberton髖臼成形術只恢復了股骨頭的包容，但未做頸干角的改善，因此高脫位患兒存在股骨頭壞死風險。Ferguson手術入路視野小，髖臼周圍的粘連解決困難。髖關節囊周圍旋轉截骨+股骨轉子下截骨術治療結果表明術后優良率明顯增加到85%，2例患兒活動差，未見股骨頭壞死病例，得到了顯著的臨床療效。該術式通過改變髖臼朝向，增加髖臼對股骨頭的覆蓋，股骨近端截骨能恢復頸干角，減輕股骨頭壓力，從而減少股骨頭進一步壞死，優化髖關節結構，改善髖關節功能，避免雙下肢不等長。術中血管、神經損傷發生率低，術后并發癥相對較少，糾正髖關節X線片上sharp角、頸干角及Shenton線連續性。是治療青少年DDH的有效手術方式之一。