抗胃食管反流治療對D組慢阻肺急性加重的影響

劉強，吳瑜

(重慶市大足區人民醫院，重慶 402360)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見疾病，患者發病或可與遺傳、生活環境、情志因素有關。值得注意的是，臨床醫學研究表示該疾病是可預防、可治愈的，對患者采用科學的治療措施，可提升患者的治愈率。但臨床也有一些患者錯過最佳治療時期，急性發病期內病癥也有加重。

醫學研究表示，COPD急性加重是加快COPD病情進展，最終導致患者死亡的主要原因[1,2]。有效控制COPD穩定期癥狀是減少急性加重次數的關鍵。COPD與GER兩者相互影響，互為因果[3]。而“抗胃食管反流治療”緩解COPD合并GER患者癥狀以及減少慢阻肺急性加重的研究結論尚存在爭議。本研究主要采用隨機對照研究方法，觀察分析COPD D組合并GER患者，使用抗反流治療(奧美拉唑聯合多潘立酮)是否影響其肺功能及COPD急性加重風險，旨在為此類患者穩定期用藥方面提供更適合的個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年1月至2020年7月因COPD急性加重在我院住院，經規范化治療后好轉達到穩定期，所有患者均確診為COPD并D組阻塞性通氣功能障礙且支氣管舒張試驗陰性的患者，總共122例。通過抗反流問卷調查的方式確定合并GER患者，共76例。采用信封法，將伴有GER 的COPD患者隨機分為a組和b組，每組38例。不伴有GER 的COPD患者列為c組，46例。對三組患者的性別、年齡、咳喘病程構成比、基礎肺通氣功能指標進行差異性比較，經統計學分析組間無顯著差異。

1.2 研究方法

a組患者行穩定期規范化治療，包括非藥物治療和規律使用ICS/LABA治療；b、c組患者在此基礎上同時給予抗胃食管反流治療，即規律口服奧美拉唑40mg bid 以及多潘立酮 10mg tid，療程均為12周。患者每4周到門診隨訪一次，隨訪時記錄患者這期間每天早晚出現呼吸道癥狀的評分結果，評分內容包括患者出現咳嗽及呼吸困難的程度，以0-3分表示，0=沒有癥狀；1=輕微，可以耐受出現的癥狀；2=中等，出現的癥狀影響日常生活及睡眠；3=嚴重，不能進行正常的生活及嚴重影響睡眠。同時記錄這期間患者對出現的反流癥狀的總體評估，評估方式同上。3組患者治療前、治療第4周隨訪時及試驗結束時各檢測肺通氣功能1次(共3次)。肺通氣功能檢測采用肺功能自動分析儀，患者接受肺功能檢查，每項指標檢測三次取最佳值。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計分析軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以±s表示，三組間比較采用單因素方差分析，并采用 LSD-t檢驗行兩兩比較；計數資料以例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精準檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨機對照結果發現，GER癥狀在COPD D組患者中的發生率為62%，GER與COPD急性加重頻率呈正相關(表1)。結果還表明，是否存在GER對COPD D組患者的基礎肺功能水平(VC、FVC、FEV1%、PEF、V50、V25)無顯著影響(P＞0.05)(表2)；抗反流治療(奧美拉唑40mg bid +多潘立酮 10mg tid)可改善COPD并GER患者的呼吸道癥狀及反流癥狀，減少慢阻肺急性加重頻率(P＜0.05)(表3)，但對其肺功能變化無明顯作用(表2)。因此，COPD并GER患者長期(12周)規律口服抗反流藥物可預防慢阻肺急性加重，進而提高其生命質量、減輕疾病帶來的精神及經濟壓力。

表1 三組患者間一般資料比較

表2 三組患者干預前后肺功能水平比較

表3 三組患者干預后反流癥狀、呼吸道癥狀及慢阻肺急性加重情況比較(±s)

表3 三組患者干預后反流癥狀、呼吸道癥狀及慢阻肺急性加重情況比較(±s)

注：經抗反流治療后，b組患者反流癥狀、呼吸道癥狀得到顯著改善，慢阻肺急性加重頻率顯著減少，P＜0.05。

分組 反流癥狀評分 呼吸道癥狀評分 急性加重次數a組 5.3±0.6 4.8±1.1 3.7±2.0 b組 2.2±0.7# 3.2±1.6# 3.0±1.4#c組 0 2.5±1.0 2.5±1.6

3 討論

目前GER與慢性咳嗽及咳嗽變異性哮喘等呼吸道疾病的關系已經得到臨床的認識，關于GER與COPD關系的研究也越來越多。臨床工作中發現，有部分穩定期COPD患者盡管感染得到了很好的控制，血氣正常，仍然存在頑固的臨床癥狀，諸如咳嗽、胸悶、氣緊、燒心及反胃噯氣等[4]。Thiago Mam?ru Sakae等研究者指出GER癥狀的持續存在可能與COPD急性加重次數增加相關，GER是觸發或加重多種呼吸道疾病的重要高危因素，也是導致穩定期COPD患者癥狀加重的重要因素之一，并且有效的抗反流治療可顯著減少穩定期COPD患者的部分癥狀[5]。但關于抗反流治療是否可以減少COPD急性加重次數，延緩肺功能下降，甚至成為COPD穩定期常規用藥，尚存爭議。

理論上，由于肺部和食管、胃的解剖位置毗鄰，許多支氣管-肺疾病與胃-食管疾病相互影響，比如，在我國引起胸部X線陰性慢性咳嗽的常見三大原因包括胃食管反流。

COPD患者發病后生理結構會發生明顯的變化，對其身體機能造成直接影響。如患者的腹腔內壓力增高、胸前內部的壓力減少、膈肌下降以及呼吸中樞驅動壓增加。這些問題對患者的各項生命活動造成威脅，一些患者或因此出現食管下段括約肌松弛，胃內壓力增高，胃內容物反流風險增加[6]。目前也有研究表示，對穩定期的COPD患者可見以長期服用茶堿類、β2受體激動劑治療后，食管下段壓力有所變化，而約括肌松弛的風險也較高，一些患者甚至出現了胃食管返流問題[7]。如一些糖皮質激素藥物在臨床治療期間可能會導致胃食管反流，而一些中晚期的COPD患者的體質需求弱，臨床臥病時間也增加，胃腸道的蠕動能力減弱。為了改善療效，大多患者都需要接受長期的氧療，或者是無創呼吸機通氣治療。治療期間胃脹氣的風險也較高，這也是COPD患者中CRE高發病率的一個表現。

本文采用對比研究分析法，對參與治療的患者進行了用藥研究，結果表示GER發病率在COPD D組患者中發病率為62.00%，患者的臨床癥狀表現和COPD急性加重的頻率呈現出負相關。而疾病的用藥結果表示，接受糖皮質技術的GER在COPD患者中有較高的發病率，其中中晚期慢阻肺病患者發病情況略高。而最新的診療指南中也沒有對COPD合GER穩定期的個體化治療方案提出確切建議。臨床的用藥情況研究可知，抗反流治療中采用的質子泵抑制劑如奧美拉唑有改善患者病癥的作用；而多潘立酮可以促進胃運動，也能夠加強食管下部的約括肌張力，實現抗反流的目標，改善胃竇病癥[8]。經過回顧性病例研究可知，可采用抑酸劑聯合胃動力藥物改善慢阻肺病患者的臨床病癥，而GER癥狀和COPD急性病癥改善之間存在相關性[9]。相關研究表示，對存在GER的患者采用抑酸劑聯合胃腸動力反流治療，可明顯改善患者的肺通氣病癥，療效十分理想[10]，但該文獻未對COPD患者進行分組，未區分不同分組COPD患者合并GER的特點以及抗反流治療對不同分組COPD患者肺功能的影響。部分研究結果和本次研究類似，本次研究采用對照試驗研究法，對奧美拉唑聯合多潘立酮的反流治療的作用進行研究，結果表示該療法可改善晚期COPD合并GER患者的呼吸道癥狀及反流癥狀，效果十分理想，患者用藥后生命質量得以改善，療效明顯，建議推廣。

本研究中觀察到抗反流方案對D組慢阻肺合并GER患者的肺功能無明顯改善作用，這可能與D組慢阻肺患者本身基礎肺功能差，以及還存在營養狀態等其他影響肺功能改善的因素有關。