中醫臨床護理路徑聯合集束化護理模式在腰椎間盤突出癥保守治療患者中的應用

吳杰倩

(廣州中醫院大學深圳醫院，廣東 廣州 510000)

0 引言

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH) 是骨科臨床的多發疾病，是指椎間盤纖維環破裂后，其髓核連同殘存的纖維環核覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內突出，壓迫鄰近的脊神經根或脊髓所產生的癥狀[1]。臨床上以腰3-腰4、腰4-腰5、腰5-骶1椎間盤突出最為常見，常表現為腰痛、下肢放射痛、麻木[2]。目前LDH治療方法主要有保守治療和手術治療，手術治療因創傷大而往往不被患者接受，故保守治療被醫患雙方作為首選的治療方法[3]。腰椎間盤突出癥發病率及復發率高[4]，對患者的日常生活質量和工作造成了不良影響，為其實施有效的治療干預和護理干預十分必要。臨床護理路徑 (clinicalnursingpathway, CNP)，是指依據每日標準護理計劃為一類特殊病人設定的住院護理模式，是對服務對象提供最佳護理質量的一種管理模式。集束化護理是將一系列有循證基礎、相互關聯并證實有效的措施組合在一起形成的護理方案，旨在保證病人住院期間得到最好處置，該方案通常包括 3～5 項簡明、操作性強、被臨床認可的循證實踐措施，具有可操作性、目標性、時間性、序貫性[5-8]。本研究基于腰椎間盤突出癥的中醫護理方案制定其中醫臨床護理路徑，同時聯合臨床證實有效的中醫護理集束化措施，探討該模式在臨床護理中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年11月就診于廣州中醫藥大學深圳醫院骨科病房的100例住院病人為研究對象，所有病人均符合國家中醫藥管理局1994年頒布的《中醫病證診斷療效標準》[9]中的腰椎間盤突出癥診斷標準。納入標準： ①符合腰椎間盤突出癥診斷標準；②年齡18-60歲；③腰椎未接受過手術治療；④同意參與本研究，簽署知情同意書； ⑤智力及理解力正常，能夠與護理人員正常溝通，理解并執行護理人員的指導；⑥ 肢體功能無嚴重受限。排除標準： ①曾接受正規非手術治療6個月無效者；②近3個月內參加過或正在參加其他臨床研究者；③短時間內肌力明顯減退，肌力＜Ⅲ級者；④有馬尾壓迫癥狀者；⑤影像學診斷為椎間盤完全突出脫垂，有手術指征者；⑥有腰椎嚴重創傷史和腰椎手術治療史者；⑦妊娠或準備妊娠的女性；⑧有胃、十二指腸潰瘍及胃腸道炎癥病史；⑨合并嚴重原發性疾病及結核、椎體畸形、惡性腫瘤、精神病病人。剔除標準：①在試驗期間接受其他治療方法者；②在試驗期間出現外傷而致腰椎骨質受損者；③在試驗期間罹患其他疾病，研究者認為不再適合繼續參加研究者。脫落標準：入組后由于各種原因未能完成研究的病例，包括受試者依從性差、不能配合試驗者以及自行退出的病例。將100例病人采用區組隨機化法等分為對照組和試驗組，試驗組中男26例，女24例；年齡28-53歲，平均(40.18±8.27)歲。對照組中男27例，女23例；年齡28-60歲，平均(42.04±9.75)歲。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本次研究已通過我院倫理委員會的批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組病人均采用中醫綜合保守治療方案，包括注射丹參酮注射液、手法按摩、紅外線照射治療、低頻電治療等，每日1次，10d為1個療程。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組

實施常規中醫護理干預，合理按照醫囑實施護理工作，按照腰椎間盤突出癥中醫護理方案內容結合患者病情給予患者全面的健康教育，未對每日的護理工作內容進行制定。

1.2.2.2 試驗組

實施中醫臨床護理路徑聯合集束化護理措施干預。①由科主任、護士長、主治醫師、護理責任組長、責任護士組成CNP 聯合集束化護理模式小組；②根據優質護理規范要求、腰椎間盤突出癥中醫護理方案[10]，設計臨床路徑表；③嚴格按照循證醫學原則，設計集束化護理方案，并將其納入中醫臨床護理路徑表單；④對護理人員實施中醫臨床護理路徑、集束化護理方案相關知識的培訓，使其按照已制定的CNP聯合集束化護理方案進行干預，督促責任護士實施相關護理，注意相關禁忌證，護士長、護理責任組長督查實施情況、評價實施效果。具體內容如下：

1.2.2.2.1 入院當天

①護理評估，按照中醫四診方法進行整體評估，了解病人主癥、舌、脈、二便、睡眠、胃納等情況；②健康宣教，包括入院宣教、飲食調護知識、功能鍛煉方法、高危風險相關宣教指導等內容；③證候施護，針對病人的主癥落實護理措施，如疼痛護理、體位護理、生活協助等，同時根據辨證結果與主管醫生討論選取適宜中醫護理技術實施，如耳穴埋豆、艾灸、拔罐等。④遵醫囑完成治療，協助病人完善各項入院檢查。

1.2.2.2.2 住院日

①動態進行護理評估，每天由責任護士按照中醫四診方法進行整體評估，了解病人主癥及其他情況的變化，了解中醫護理適宜技術應用后的效果；②了解病人對于健康宣教的掌握情況，重點是了解飲食調護知識和功能鍛煉知識的掌握情況，根據病人病情變化和掌握情況進行新內容的宣教或者是強化之前的宣教內容；③根據辨證結果調整護理計劃和適宜技術的選擇；④遵醫囑完成治療。

1.2.2.2.3 出院前1d-出院當天

①護理評估，評估護理路徑完成情況，完成主癥評分，適宜技術應用效果、依從性評分；②出院宣教，包括出院流程以及出院后生活起居、飲食調護、功能鍛煉、情志調理相關知識；③滿意度調查。

1.2.2.2.4 腰腿痛的集束化措施

①評估疼痛誘因、性質，進行疼痛NRS評分[10]；②體位護理：急性期嚴格臥床休息，予臥硬板床，保持脊柱平直，指導軸線翻身方法?；謴推冢麓不顒訒r佩戴腰托加以保護和支撐，指導正確起床方法和腰托佩戴方法[10]；③生活照護：評估病人腰部活動、下肢感覺、運動情況，做好腰部、腿部保暖，防止受涼，協助病人生活料理[10]；④NRS疼痛評分≥6分時，遵醫囑給予口服或靜脈止痛藥物治療，用藥遵循三階梯止痛藥物用藥原則，同時指導深呼吸放松方法[11-12]；⑤4分≤NRS疼痛評分＜6分時，遵醫囑給予腕踝針治療，根據病人疼痛的部位選擇進針區域，主要選擇下5、下6兩區，留針30min，1次/d[13-14]； ⑥NRS疼痛評分≤3分時，予耳穴貼壓(耳穴埋豆)，取神門、交感、皮質下、肝、腎、腰骶椎、坐骨神經等穴位[15]，采用無痛壓穴法，按壓3次/d，每次3-5min；⑦NRS疼痛評分≤3分時，對辨證分型為氣滯血瘀、寒濕痹阻、肝腎陽虛證者給予艾灸盒進行艾灸治療，取腎俞、大腸俞、腰陽關、阿是穴等穴，每日1次，每次30min[16-18]。

1.3 評價指標

①疼痛數字等級(NRS)評分，用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0代表無痛，10代表重度疼痛，由患者自己圈出或說出能代表其疼痛強度的數字，在病人入院時、入院后1天、入院后3天和出院時進行評價；②相關知識知曉度：采用我院病歷書寫規范中健康教育記錄單評價，包括入院教育、住院教育和出院教育等 19 項內容，病人復述16 項以上視為知曉，在病人出院時進行評價；③病人滿意度：采用我院客服部門的格式化調查問卷表評價護理服務部分，包括入院介紹、護理技術、護理服務、疾病相關知識告知等 6個條目，每個條目 0～10 分，總分 60分，最后統計問卷總分，得分＞54 分視為滿意，在病人出院時進行評價。

1.4 統計學方法

運用SPSS 25.0對數據進行統計分析，計數資料用率或百分比表示，行卡方檢驗檢出組間差異；計量資料用均值±標準差表示，組間差異用獨立樣本t檢驗檢驗(t檢驗)。P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人入院時(T0)、入院后1天(T1)、入院后3天(T2)、出院時(T3)腰腿部NRS疼痛評分比較

見表2。

表2 兩組病人腰腿部NRS疼痛評分比較(±s)

表2 兩組病人腰腿部NRS疼痛評分比較(±s)

組別 疼痛T0 疼痛T1 疼痛T2 疼痛T3試驗組 8±1.41 3.02±0.8 1.52±1.05 1±0.83對照組 7.88±1.48 4.96±2.3 1.92±0.9 0.92±0.8 t 0.415 -5.630 -2.040 0.489 P 0.679 ＜0.001 0.044 0.626

2.2 兩組病人出院時對于健康教育相關知識知曉度和滿意度比較

見表3。

表3 兩組病人出院時相關知識知曉度和滿意度比較(±s)

表3 兩組病人出院時相關知識知曉度和滿意度比較(±s)

組別 滿意度 健康知曉度試驗組 57.4±2.03 17.56±1.13對照組 42.7±7.73 13.2±1.88 t 13.004 14.038 P＜0.001 ＜0.001

3 討論

LDH 屬中醫學“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇，多因慢性勞損損傷經絡導致血瘀氣滯，外加風邪侵體，使病情纏綿不愈[19]。目前針對腰椎間盤突出的非手術治療中，中醫治療以治療手段多，副作用小，效果肯定，成為很多病人首選的治療方法，其中包含很多中醫護理技術如耳穴埋豆、艾灸、刮痧等。中醫護理方案的應用效果表明，80% -90% 的 LDH患者經過中醫保守治療能得到有效緩解[20]。實踐證明，在LDH治療過程中配合標準化的、有效的中醫護理干預，可促進其療效的提高和癥狀的改善。

3.1 中醫臨床護理路徑聯合集束化護理模式對腰椎間盤突出癥病人主要臨床癥狀的影響

護理路徑聯合集束化護理模式是當前臨床上較為科學、高效的護理模式，其集束化成分可以加強護理工作的連貫性、完整性和持續性[21-24]。本研究基于LDH的中醫護理方案和循證，制定LDH的中醫臨床護理路徑表，其中包含針對腰腿痛的集束化措施。結果顯示：入院后1天和入院后3天NRS評分試驗組低于對照組，且P＜0.05，具有統計學意義。而且，從表2可以看出，入院后1天試驗組疼痛評分是明顯低于對照組，差異具有顯著性，說明通過辨證使用中醫技術結合藥物規范化鎮痛，對于不同疼痛程度的病人及時采取相應的措施，能夠起到更好的鎮痛效果。

3.2 中醫臨床護理路徑聯合集束化護理模式對腰椎間盤突出癥病人健康教育相關知識度、滿意度的影響

腰椎間盤突出癥的發生與生活方式有密切關系，不良的生活方式和習慣，如提重物、重體力勞動、長時間駕駛及肥胖等因素都能誘發腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥病人多伴有腰椎穩定性和周圍肌力的下降，而這兩者是腰痛的重要誘發因素，通過適當的功能鍛煉能夠提升腰背肌力量，改善病人腰椎穩定性并減輕癥狀，因此通過健康教育幫助病人掌握相關知識有重要意義。然而目前臨床護士由于個人業務能力、表達溝通能力的差異，健康教育內容不統一。還有護理人員可能會因為忙碌或其他原因健康教育內容不全面。由表3可以看出試驗組健康教育相關知識知曉度、患者滿意度均較對照組高，且差異具有統計學意義。說明通過中醫臨床護理路徑表單中關于健康教育內容的規范、統一，讓護士知曉健康教育的時機、內容要求，避免遺漏；同時通過上級護士對路徑表單中健康教育內容執行情況的檢查，以及對下級護士健康教育內容的查漏補缺，既督促下級護士及時完成健康教育，又使得病人獲得了全面、規范的健康教育內容。同時，由于護士按照路徑進行健康教育與患者接觸時間增多，通過健康教育使得護士專業形象提升，病人對于護士信任度提升，滿意度優于對照組。

3.3 中醫臨床護理路徑聯合集束化護理模式對護士的影響

護士在病人住院期間根據護理路徑對不同階段的病人進行動態辨證，根據辨證結果選取有效的護理措施，進行有針對性的健康教育，同時和病人積極溝通，了解實施效果，及時調整施護方法，在這個過程中護士的中醫臨床思維得到鍛煉。對于低年資的護士來說，遵照路徑單內容開展護理工作，有利于護士將中醫施護內容熟記，提高護士中醫技能施護能力。對于高年資的護士來說，可通過路徑單執行情況進行中醫護理方案落實情況的檢查，并進行有針對性的指導。

3.4 中醫臨床護理路徑聯合集束化護理模式對護理質量的影響

中醫臨床護理路徑聯合集束化護理模式是貫穿病人住院始末的兼具標準化和個性化的護理方式，既保證了護理的同質化，又促使護士進行辨證施護，有利于臨床護理質量提升。

4 本研究的不足之處

缺少針對護士群體的觀察指標，對于應用此方法對于護士知識、能力、態度的影響不能定量或定性研究；增加對于不同年資護士使用中醫臨床護理路徑聯合集束化護理模式后的研究指標數據收集，擴大研究的廣度、深度，進一步探究其應用效果，是本研究組進一步的研究方向。