椎間孔鏡治療極外側型椎間盤突出致對側下肢痛1例分析

宋晉剛，崔易坤，楚加勝

(電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000)

0 引言

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病及多發病，其治療手段及手術方式有多種選擇。對于某些特殊類型的腰椎間盤突出癥，臨床治療過程中會出現一些意外情況。現對我科治療的一例極外側型椎間盤突出致對側下肢痛的病例報道分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者，蘇XX，女，57歲，因“腰部疼痛8+年，加重伴右下肢疼痛乏力2+月”于2020年6月入院。入院查體：脊柱未見明顯的畸形，腰骶部有明顯叩壓痛，腰部前屈及后仰活動稍受限。鞍區及雙側足背感覺無明顯減退。雙側直腿抬高試驗陰性。股神經牽拉試驗：左側陰性；右側陽性。伸膝(左側5級，右側4級)；踇背伸(左側5級，右側5級)。四肢各肌肌張力正常，各關節活動可。髕腱反射：右側減弱，左側正常；跟腱反射：右側正常，左側正常。雙側病理征陰性。輔助檢查：腰椎間盤CT、MRI：腰4/5椎間盤向左側椎間孔突出。骨盆正位(包雙髖)：未見骨質病變。右膝關節正側位x片：未見異常。疼痛VAS評分：9分。入院診斷：腰椎間盤突出癥：腰4-5椎間盤突出(極外側型)。

1.2 治療方法

患者右下肢大腿前方疼痛劇烈，經保守治療無效。術前行腰4-5左側椎間孔節段神經根阻滯，術后右下肢疼痛明顯緩解。3天后行椎間孔鏡左側腰4-5椎間盤突出髓核摘除、神經根減壓術。手術順利，術中減壓后見神經根、硬膜囊搏動良好。術后患者腰痛及右下肢大腿前方疼痛明顯緩解，右側股神經牽拉試驗陰性，疼痛VAS評分：3分。術后第三天，患者訴左下肢小腿、外踝放射痛，疼痛VAS評分：7分。查體：左足背感覺減退，左踇趾背伸肌力4級，左側直腿抬高試驗50°陽性。復查腰椎CT，見腰4-5左側椎間孔鏡手術痕跡，腰5左側上關節突腹側行椎間孔成形，證明手術節段及部位正確無誤。予營養神經、消腫止痛等治療。患者左下肢疼痛癥狀反復，臥床休息好轉，但下床及行走加重。術后第12天，復查腰椎MRI，見腰4-5左側椎間孔區顯示不清晰，有水腫信號，疑似有小的髓核(約3mm)脫出。為進一步明確病變，減輕神經根性癥狀，在局麻下行腰4-5左側椎間孔神經阻滯。術后左下肢疼痛麻木明顯緩解，疼痛VAS評分4分。繼續對癥治療，椎間孔鏡術后3周，患者左下肢疼痛麻木減輕，疼痛VAS評分3分，左踇趾背伸肌力4+級，直腿抬高試驗陰性，右下肢感覺、運動、肌力正常。癥狀好轉，出院休養。出院后繼續隨訪，術后3月，腰痛及右下肢疼痛消失，左下肢疼痛麻木減輕，疼痛VAS評分3分，左踇趾背伸肌力4+級，直腿抬高試驗陰性，MRI提示：腰4-5左側椎間孔區有小的髓核(約2mm)脫出，較上次減小。術后6月，左下肢疼痛麻木進一步減輕，疼痛VAS評分2分，左踇趾背伸肌力4+級，直腿抬高試驗陰性，囑患者復查MRI，患者未行檢查。術后12月，左下肢疼痛麻木消失，雙側直腿抬高試驗陰性，囑患者復查MRI，患者自覺癥狀好轉，未行檢查。

圖1 術前CT提示，腰4-545左側極外側型椎間盤突出

圖2 術后第12天，復查腰椎MRI，見腰4-5左側椎間孔區顯示不清晰，有水腫信號，疑似有小的髓核(約3mm)脫出。

圖3 術后3月，MRI提示：腰4-5左側椎間孔區有小的髓核(約2mm)脫出，較上次減小。

2 討論

極外側型腰椎間盤突出癥是指椎間盤突出或脫出的髓核位于椎弓根外緣以外，壓迫相應節段的神經根，造成機械壓迫及炎性刺激，從而引起腰骶部疼痛及下肢劇烈放射痛，包括相應神經支配區域的感覺、運動功損傷[1]。這種特殊類型占腰椎間盤突出癥的1%-11%，約30%被誤診[2]。髓核自纖維環內突出后即向外上方壓迫從椎間孔發出的神經根，其相應節段的背根神經節常受累，故下肢放射性疼痛通常非常嚴重。極外側型腰椎間盤突出的影像學表現，CT提示髓核突出在4區，位于椎間孔外；MRI 提示髓核TIWI 序列多為軟組織信號，T2W1 多為高信號，少見低信號[3]。此類患者臨床癥狀重，常常需手術治療。傳統手術方法包括經椎板間隙入路、經椎弓峽部入路、經小關節入路、經椎板側方入路和椎管成形術等[4]。近年來，椎間孔鏡技術以其微創、精準的治療成為重要治療的手段，通過內窺鏡下清除突出椎間盤髓核，直接減壓神經根，疼痛癥狀術后即刻改善[5]。

腰椎間盤突出通常引起同側神經壓迫癥狀，但極少數患者卻存在椎間盤突出對側神經癥狀，即癥狀側與突出側左右不一致的現象[6]。究其原因，大致有痛覺傳導纖維變異、炎癥因子對神經根的刺激、牽拉和摩擦機制、間接壓迫機制、靜脈曲張機制等[7]。從治療上來講，無論何種原因引起，解除突出間盤對相應神經根的壓迫是手術的主要目的。從手術入路來講，有雙側開窗探查、松解癥狀側神經根和椎間盤突出側手術的做法以及爭議[7]。從手術方式來講，椎間盤突出癥有小切口單純髓核摘除術、椎間盤鏡手術、椎間孔鏡手術以及椎間盤切除+融合內固定手術等不同術式[8]，其中以椎間孔鏡手術創傷最小，術后即可緩解癥狀，早期下床行走，康復功能鍛煉。

此例患者腰4-5椎間盤向左側椎間孔突出，引起右側下肢腰4神經根支配區域放射痛，極為少見和特殊。經保守治療無效，我們結合患者臨床癥狀、體征及影像學特點，考慮為腰4-5左側極外側型椎間盤突出引起的對側神經癥狀。術前為進一步確定神經定位及手術部位，對腰4-5左側椎間孔進行了神經阻滯，右側大腿前方放射痛立刻消失。隨后經左側入路在椎間孔鏡下進行了腰4-5極外側型椎間盤髓核摘除、神經根減壓。手術順利，術后腰痛及右下肢大腿前方放射痛癥狀明顯緩解。但術后第三天，患者出現右下肢腰5神經根癥狀，疼痛、麻木、痛覺過敏。追問病史，患者術后當天即下床行走，第三天上廁所后立刻出現右下肢放射痛，可能與早期下床、大便下蹲用力導致椎間盤髓核松動脫出有關。文獻表明，髓核摘除術后纖維環破損是復發的主要原因之一，椎間盤的纖維環血供差，自身修復能力差，愈合過程以瘢痕愈合為主，愈合后強度較正常纖維環差。有相關研究試圖從生物學及物理學的角度對其進行修復[9,10]，目前尚無成熟的方法。因此，盡管椎間孔鏡手術屬微創，我們仍建議患者術后1月內避免劇烈活動以減小髓核再次突出的幾率。

這種非典型病例臨床較少見，目前尚沒有明確的治療方法；存在著病例數較少、缺乏系統研究和診治方案探討的問題。因此對此類病例的診斷我們需要小心謹慎，術前排除下肢血管疾病、髖膝關節炎等其他疾病，行神經阻滯進一步明確手術部位及節段。術前還需要與患者及家屬進行充分的溝通，慎重選擇手術方案。椎間孔鏡手術本身存在減壓不徹底、髓核殘留、復發等風險，術后如果出現與預期不符合的結果，應仔細分析原因，不應急于二次手術。有文獻報道，突出的髓核經長期隨訪后發現可以自行吸收[11]。以免造成患者不必要的醫源性損傷及醫療糾紛。