學(xué)齡期兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀及影響因素研究

平凡 許麗琴 邱雯君

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒常見的四肢畸形，常由于髖臼、股骨和關(guān)節(jié)囊等發(fā)育缺陷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)持續(xù)負重引起髖臼和股骨頭形態(tài)發(fā)生畸變，軟組織也隨之上移而變形，直至發(fā)展為髖關(guān)節(jié)脫位[1-2]。學(xué)齡期一般指7～12歲，目前對于學(xué)齡期髖關(guān)節(jié)脫位的患兒，多采用一期髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位，必要時聯(lián)合股骨旋轉(zhuǎn)短縮內(nèi)翻截骨術(shù)，術(shù)后髖人字石膏外固定6～8周[3]。對于髖關(guān)節(jié)脫位學(xué)齡期兒童而言，因其正處于成長的關(guān)鍵時期，疾病帶來的疼痛、不適、行走異常，住院時手術(shù)治療、術(shù)后的康復(fù)鍛煉等事件，無疑會對其日常的生活、學(xué)習(xí)、心理產(chǎn)生一定的影響[4]。以往人們常關(guān)注疾病以及手術(shù)給患兒帶來的痛苦和身心傷害，卻忽視了患兒在與疾病斗爭過程中的積極變化。這些積極變化不僅有利于疾病的治療，還使得患兒更加熱愛生活，建立更好的人際關(guān)系，增強個人力量感，甚至形成更深層次的精神信念，即創(chuàng)傷后成長。創(chuàng)傷后成長是積極心理學(xué)領(lǐng)域的一個重要概念，即創(chuàng)傷性的生活事件不僅對患兒造成創(chuàng)傷和痛苦，還可以產(chǎn)生心理、能力和個性方面的積極變化和成長，如使他們的自我意識、同情心和責(zé)任感增強，從而能更從容地面對今后的危機和困難[5]。鑒于此，本研究通過調(diào)查7～12歲學(xué)齡期兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長現(xiàn)狀，分析其影響因素，為進一步改進臨床干預(yù)措施提供依據(jù)，以期幫助患兒更好地應(yīng)對疾病，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年2月至2020年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院小兒骨科行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位+髖人字石膏固定術(shù)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒100例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡7～12歲；（2）診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（包括髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)全脫位、髖臼發(fā)育不良）；（3）手術(shù)方式為髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位+髖人字石膏固定術(shù)；（4）患兒父母愿意配合患兒參與本研究；（5）患兒語言交流順暢，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒合并心腦血管等其他重大疾病；（2）患兒認知功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）利用一般資料調(diào)查表了解患兒一般情況，這部分由研究者自行編制，包括性別、年齡、獨生子女與否、是否上學(xué)、醫(yī)療支付方式等。患兒的疾病相關(guān)資料包括診斷、手術(shù)情況等。（2）應(yīng)用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）調(diào)查患兒自我效能感。該量表由Zhang等[6]于1995年編制，2001年王才康等[7]對該量表漢化，可用于評估患者應(yīng)對各類困難和挑戰(zhàn)時的自我效能感。該量表含有10個條目，1分表示完全不正確，2分表示尚算正確，3分表示多數(shù)正確，4分表示完全正確。該量表得分計算方式取10個條目總分的平均數(shù)，分數(shù)越高，自我效能水平越高。本研究中，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.793。（3）應(yīng)用青少年心理韌性量表調(diào)查患兒的心理韌性。該量表由胡月琴等[8]編制，共27個條目，分為積極認知、目標(biāo)專注、人際協(xié)助、家庭支持和情緒控制5個維度。每個條目均采用5級評分法，從完全不符合到完全符合，得分范圍1～5分，總分范圍27～135分。其中12個條目須反向計分，分數(shù)越高，說明心理韌性水平越高。本研究中該量表的Cronbach'α系數(shù)為0.847。（4）應(yīng)用社會支持評定量表調(diào)查患兒的社會支持情況。該量表由肖水源[9]編制，包括主觀支持、客觀支持和對支持的利用度。本研究中根據(jù)被試的實際情況對量表的一些條目進行了改動，比如將同事改為同學(xué)，將第5題的夫妻改為爺爺奶奶或外公外婆，將工作單位改為學(xué)校等。量表總分取10個條目得分總和，得分越高表示社會支持越多。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.769。（5）應(yīng)用兒童版創(chuàng)傷后成長量表調(diào)查患兒創(chuàng)傷后成長情況。兒童版創(chuàng)傷后成長量表是Kilmer等[10]于2009年從成人版創(chuàng)傷后成長量表修訂而來，由中國香港學(xué)者Yu等[11]編制，包括10個條目，分為與他人關(guān)系的改善、新的可能性的發(fā)生、個人力量的增強、精神方面的改變和對生活的欣賞5個維度。該量表采用4級評分法，從創(chuàng)傷后完全沒有改變到創(chuàng)傷后這種改變非常多，得分范圍0～3分，總分為0～30分。分數(shù)越高表示創(chuàng)傷后成長水平越高。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.842。

1.2.2 問卷調(diào)查 選擇術(shù)后第2天至出院前1天為調(diào)查時間。調(diào)查初始，先向患兒及其父母闡明本次調(diào)查的目的，在患兒和父母充分知情同意的基礎(chǔ)下，自愿參與本次調(diào)查。調(diào)查者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語向患兒及其父母說明本研究的目的、意義和方法，在填寫過程中，如果有疑問，采用統(tǒng)一性語言進行解釋。問卷填完后，當(dāng)場回收并檢查完整性，如果有缺失選項，及時讓患兒補全。共發(fā)放問卷100份，有效回收問卷100份，有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用EpiData 3.1軟件構(gòu)建本研究的數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。采用Pearson相關(guān)分析學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長及各維度與一般自我效能感、心理韌性、社會支持各維度的相關(guān)性；采用多元線性回歸分析創(chuàng)傷后生長的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況分析 100例患兒中，男21例（21.0%），女 79例（79.0%）；年齡 7～12（8.66±2.36）歲，其中7～8歲 71例（71.0%），9～10歲10例（10.0%），11～12歲19例（19.0%）；33例（33.0%）患兒因該病休學(xué)；66例（66.0%）患兒來自農(nóng)村；57例（57.0%）患兒為獨生子女；63例（63.0%）患兒的主要照料人是父母；疾病類型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)半脫位47例（47.0%），發(fā)育性髖關(guān)節(jié)全脫位43例（43.0%），髖臼發(fā)育不良 10例（10.0%）；86例（86.0%）患兒有醫(yī)療保險。

2.2 患兒一般自我效能感現(xiàn)狀、心理韌性、社會支持、創(chuàng)傷后成長得分情況 創(chuàng)傷后成長量表總分（17.58±5.60）分，條目均分（1.76±0.56）分。其中 5 個維度得分由低到高依次為：精神方面的改變、對生活的欣賞、與他人關(guān)系的改善、個人力量的增強、新的可能性的發(fā)生。心理韌性總分（85.42±14.79）分，一般自我效能感得分（2.74±0.23）分，社會支持總分為（29.57±4.67）分，見表1。

表1 患兒一般自我效能感現(xiàn)狀、心理韌性、社會支持、創(chuàng)傷后成長得分情況（分）

2.3 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長的單因素分析 學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒性別、年齡、是否上學(xué)、BMI、學(xué)習(xí)成績、是否獨生子女、父親文化程度、家庭人均收入與創(chuàng)傷后成長均有關(guān)（均P＜0.05），見表2。

表2 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長的單因素分析

2.4 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長及各維度與一般自我效能感、心理韌性、社會支持各維度的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長及其各個維度與一般自我效能感、心理韌性及其各維度、社會支持及其各維度均呈正相關(guān)（r=0.313～0.801，均 P＜0.01），見表3。

表3 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長及其各維度與一般自我效能感、心理韌性、社會支持各維度的相關(guān)性分析（n=100，r值）

2.5 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素和一般自我效能感、心理韌性總分、社會支持總分作為自變量（賦值見表4），以創(chuàng)傷后成長得分為因變量，設(shè)置α進入=0.05，α剔除=0.10，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示性別、一般自我效能感、心理韌性總分及社會支持總分均是患兒創(chuàng)傷后成長的主要影響因素（均P＜0.05），見表5。

表4 自變量賦值表

表5 患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長的多因素分析

3 討論

3.1 學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長水平 本研究顯示，學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長量表總分為（17.58±5.60）分（總分0～30分），略高于國內(nèi)對青少年慢性病患兒（15.54±7.23）分[12]和反復(fù)呼吸道感染患兒（16.13±5.69）分[13]的調(diào)查結(jié)果，低于國外Devine等[14]對慢性病患兒（20.69±9.17）分的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能是患兒經(jīng)歷了手術(shù)治療和術(shù)后功能鍛煉，在治療過程中的健康教育、心理護理等干預(yù)措施可增加其疾病相關(guān)知識、自我護理能力，且患兒的疾病狀況和生活質(zhì)量都在向著好轉(zhuǎn)方向發(fā)展，促使其積極調(diào)整自身的心理行為，從而獲得創(chuàng)傷后成長。而慢性病患兒（如反復(fù)呼吸道感染、炎癥性腸病等）需反復(fù)入院治療，病情遷延不愈，可能會增加負面的情緒，從而影響其創(chuàng)傷后成長。另外，本研究患兒的創(chuàng)傷后成長得分低于國外相關(guān)研究，也可能和不同的文化背景有關(guān)。學(xué)齡期是兒童生長發(fā)育的重要時期，以往醫(yī)護人員在評估疾病對患兒的影響時，更多聚焦于兒童負性情緒評估，認為疾病給患兒及其家庭都帶來了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，疾病對人類的影響是一把雙刃劍，不僅僅會帶來嚴(yán)重的創(chuàng)傷，同時也會激發(fā)患兒更新自我認知，調(diào)整心態(tài)面對挑戰(zhàn)，從而實現(xiàn)自我成長。然而，我國目前對于兒童創(chuàng)傷后成長的研究仍處于初步階段，因此需要進一步制定積極干預(yù)計劃，促進患兒創(chuàng)傷后成長。

3.2 學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長的影響因素

3.2.1 性別 本研究結(jié)果顯示，性別可以影響學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長水平，女孩的創(chuàng)傷后成長水平高于男孩，這與中國學(xué)者對經(jīng)歷過汶川地震的少年兒童的研究成果是一致的[15]，并與Tedeschi等[16]提出的創(chuàng)傷后成長理論相契合。究其原因，可能與大眾對男孩、女孩成長期望不同有關(guān)。大眾對男孩往往期望堅強勇敢，對女孩則會給予較多的關(guān)懷和照顧，這樣往往忽略了男孩的心理成長。此外，女孩生性比較敏感，她們在經(jīng)歷了創(chuàng)傷性事件后，更可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。負性情緒對她們來說同時有積極的一面，例如可以調(diào)動她們對經(jīng)歷的事件的反思和再評價，從而促進其心理和生理的成長。

3.2.2 心理韌性 本研究結(jié)果顯示，心理韌性可以影響學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長水平，心理韌性越好，患兒創(chuàng)傷后成長水平越高。心理韌性是指患者在面對逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他壓力和環(huán)境變化時的心理和行為反應(yīng)狀態(tài)，以及對困難經(jīng)歷的適應(yīng)能力，是一種非常重要的心理素質(zhì)[17]。學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒具有一定的認知能力，患兒術(shù)前行走跛行或呈“鴨步”，可能會引起同齡人之間的異樣眼光，而疾病引起軀體的疼痛和不適，也可能增加其心理痛苦，導(dǎo)致其對生活缺乏信心[18]。盡管手術(shù)后患兒逐漸擺脫之前的陰影，但在長期的負面情緒的影響下，患兒可能會存在持續(xù)的自責(zé)和痛苦。醫(yī)護人員關(guān)注點除了應(yīng)聚焦于患兒術(shù)后康復(fù)情況之外，還應(yīng)指導(dǎo)患兒學(xué)會接納負面情緒，不要為負面情緒的出現(xiàn)而自責(zé)痛苦，學(xué)會關(guān)注自己的需要，通過對患兒的訪談，找出促進患兒積極發(fā)展的核心優(yōu)勢，探索屬于此類患兒的積極發(fā)展規(guī)律和特點，通過規(guī)范科學(xué)的心理干預(yù)提高患兒面對創(chuàng)傷事件的可塑性，有利于積極心理功能的發(fā)揮。學(xué)校層面可以設(shè)立心理反饋訓(xùn)練室、音樂放松室等，緩解患兒的壓力，配備專家和志愿者作為后援團，鼓勵患兒根據(jù)自己的需要找人傾訴，尋求支持。社區(qū)可為患兒輸送心理健康講座，打造全方位心理關(guān)護網(wǎng)絡(luò)。通過社會各方面努力，減輕負面事件的不良影響，這也對患兒后期身心全面發(fā)展及創(chuàng)傷后成長具有重要意義。

3.2.3 自我效能感 本研究結(jié)果顯示，自我效能感可影響學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長水平，自我效能感越高，患兒創(chuàng)傷后成長水平越高。自我效能感是指患兒在面對生活事件、疾病或困境等，對自己能否成功應(yīng)對的主觀推測和判斷，也可激勵患兒實現(xiàn)自己的目標(biāo)并建立信心[19]。學(xué)齡期患兒自我效能感越高，更容易將各種資源轉(zhuǎn)化成應(yīng)對疾病的技能，同時也能夠積極配合醫(yī)護人員和父母進行疾病管理。而自我效能感得分低的患兒，面對術(shù)后并發(fā)癥、功能鍛煉時，更傾向于放棄治療，也將限制其對可獲得醫(yī)療資源的利用。建議醫(yī)護人員在患兒出院前評估其自我效能感，對自我效能感較低的患兒，應(yīng)聯(lián)合父母，多角度、多途徑給予知識性照護，引導(dǎo)患兒表露正面、積極的情感，提高其應(yīng)對疾病的信心，激發(fā)其正性成長力量為患者積極面對疾病提供更堅固的支撐系統(tǒng)。

3.2.4 社會支持 本研究結(jié)果顯示，社會支持可以影響學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長，社會支持越多，患者的創(chuàng)傷后成長水平越高。這與國外Wolchik等[20]對有喪親創(chuàng)傷經(jīng)歷的青少年創(chuàng)傷后成長調(diào)查結(jié)果一致。究其原因，父母的愛和支持是患兒成長的原動力，能提高其應(yīng)對疾病自信心，尤其是康復(fù)鍛煉階段的監(jiān)督和陪伴，能夠有效提升術(shù)后恢復(fù)的效果和依從性，促進其創(chuàng)傷后成長。同時，同伴支持也是患兒社會支持的重要來源，當(dāng)患兒在學(xué)校的集體生活環(huán)境生活時，能使其感受到更多的同伴支持，從而更好地應(yīng)對創(chuàng)傷。醫(yī)護人員作為患兒堅持治療的社會支持重要力量，在未來的創(chuàng)傷干預(yù)中應(yīng)重視應(yīng)用多方面的支持，盡可能的挖掘患兒自身的潛能和力量，驗證和擴大可能的優(yōu)勢，有效利用家庭、學(xué)校、社會等外部資源，營造有利于創(chuàng)傷后成長的環(huán)境，鼓勵其重視患兒心理反應(yīng)同時也呼吁專業(yè)心理人員展開相關(guān)的講座活動，最終有效激發(fā)患兒創(chuàng)傷后成長，促進患兒身心發(fā)展和健康。同時加強患兒行為、情緒起伏的觀察，了解其家庭狀況，分析患兒性格特征，評估其遇到問題時的應(yīng)對能力，有針對性提供情感支持和幫助。通過構(gòu)建患兒的家庭-社會支持系統(tǒng)，鼓勵親人，朋友的探視，幫助其感受來自外界得關(guān)心，營造一個良好的氛圍，感受到家庭和社會關(guān)系的重要性。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒創(chuàng)傷后成長得分處于中等水平，高于國內(nèi)其他慢性病患兒調(diào)查結(jié)果。同時本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒創(chuàng)傷后成長影響因素包括性別、自我效能感、心理韌性、社會支持。醫(yī)護人員應(yīng)高度重視對學(xué)齡期髖關(guān)節(jié)脫位患兒手術(shù)治療創(chuàng)傷后成長的評估，制訂針對性的措施。研究的不足之處在于樣本量小，存在一定的局限性，自我效能感、心理韌性和社會支持對創(chuàng)傷后成長的影響機制尚未深入探討。此外，本研究未考慮人格特征、宗教信仰、既往創(chuàng)傷經(jīng)歷和疾病相關(guān)評價指標(biāo)對患兒創(chuàng)傷后成長水平的影響。今后將進行大樣本的縱向調(diào)查，并基于多學(xué)科協(xié)作的理念開展專業(yè)的心理干預(yù)研究。