連續性靜脈-靜脈血液透析濾過對嚴重膿毒癥患兒凝血功能、細胞免疫功能及短期預后的影響

劉佳琪 段紅年 王志華 何海秋 邵瑞娜 陳紅娜

膿毒癥是由全身炎癥因子平衡紊亂所導致的進行性內皮損傷、炎癥反應失控及凝血系統損壞，最終易引發膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征、彌漫性血管內凝血等并發癥的疾病[1]。由于兒童各器官發育尚不成熟且抵抗力較差，膿毒癥后病死率較高，是重癥患兒死亡的主要原因[2]。連續腎臟替代治療又稱連續性血液凈化治療，常應用于膿毒癥合并急性腎損傷的患者以及血流動力學不穩定的嚴重膿毒癥患者，有利于糾正其血流動力學異常狀態，減少正性肌力藥物用量，可能改善機體炎癥反應和免疫抑制作用，促進機體免疫平衡恢復[3-4]。但目前連續性血液凈化治療針對兒童嚴重膿毒癥的臨床應用并不十分廣泛，關于其治療效果的研究也較少。因此，筆者對近年來采取連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous vein-vein hemodiafiltration，CVVHDF）治療的嚴重膿毒癥患兒進行療效觀察，主要包括凝血功能、細胞免疫功能、短期預后等，并與常規治療進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2019年12月保定市兒童醫院兒科重癥監護病房（pediatric intensive care unit，PICU）收治的58例嚴重膿毒癥患兒為研究對象，其中男32例，女26例；年齡29 d～16歲，中位年齡12（1，192）個月；原發病包括重癥肺炎28例，顱內感染15例，腸道感染9例，其他6例；嚴重膿毒癥39例，膿毒性休克19例；采取CVVHDF治療28例，常規治療30例。CVVHDF組與常規治療組患兒性別、年齡、原發病、病情嚴重程度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）存在心率過快、體溫升高、呼吸急促等臨床表現；（2）符合《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）》[5]中關于嚴重膿毒癥及膿毒性休克的診斷標準。排除標準：（1）存在自身免疫性疾病、超敏反應性疾病、腫瘤、糖尿病等；（2）近期有過手術、器官移植；（3）近期接受過免疫抑制劑治療；（4）存在基礎疾病預后不良的情況；（5）中途退出或入院后治療未超過24 h即死亡者。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過，所有兒童或家長簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）常規治療組：按照膿毒癥相關治療指南[5]進行治療，包括抗生素治療、呼吸機支持、早期目標復蘇、控制感染源、營養支持等。（2）CVVHDF組：在常規治療的基礎上，于膿毒癥確診后12 h開始進行CVVHDF，至少持續3 d以上。使用金寶Prisma flex床旁血液凈化機及配套的濾器聚丙烯腈膜（M100 SETAN69），取股靜脈中心靜脈置管，血流量3～5 ml/min，透析和置換液體流速30～50 ml/（kg·h）；根據患兒具體情況選擇抗凝藥物，包括肝素、枸櫞酸鈉或無抗凝劑；透析和置換液體選用改良Port配方的血液透析置換液。

1.2.2 觀察指標 觀察并比較兩組患兒入住PICU時間及機械通氣時間，治療前及治療1、3、5 d后外周血纖維蛋白（原）降解產物[fibrin（original）degradation products，FDP]、D-二聚體、T淋巴細胞亞群水平以及小兒危重病例評分（pediatric critical illness score，PCIS）、膿毒癥相關性器官功能衰竭評分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA），28 d存活情況等。FDP 及 D-二聚體水平檢測采用免疫比濁法，T淋巴細胞亞群水平檢測采用流式細胞術，均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料符合正態分布的以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用重復測量數據的方差分析；不符合正態分布的以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用logistic逐步回歸分析嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒入住PICU時間及機械通氣時間比較CVVHDF組患兒入住PICU時間及機械通氣時間均明顯短于常規治療組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒入住PICU時間及機械通氣時間比較（d）

2.2 兩組患兒治療前后凝血功能及細胞免疫功能比較兩組患兒治療前外周血FDP、D-二聚體及T淋巴細胞亞群水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。隨著治療時間的推移，兩組患兒外周血FDP、D-二聚體、CD8＋細胞比例均逐漸下降（均 P＜0.05），CD3＋細胞比例、CD4＋細胞比例、CD4＋/CD8＋均逐漸升高（均 P＜0.05）。CVVHDF組治療5 d后外周血FDP、D-二聚體均明顯低于常規治療組，CD4＋/CD8＋明顯高于常規治療組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前后凝血功能及細胞免疫功能比較

2.3 兩組患兒治療前后PCIS及SOFA比較 兩組患兒治療前PCIS及SOFA比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。隨著治療時間的推移，兩組患兒PCIS均逐漸升高（均 P＜0.05），SOFA 均逐漸下降（均 P＜0.05）。CVVHDF組治療5 d后PCIS明顯高于常規治療組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒PCIS及SOFA比較（分）

2.4 影響嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的危險因素分析 58例嚴重膿毒癥患兒28 d死亡40例，病死率為69.0%。經單因素分析顯示，患兒病情嚴重程度、治療方式以及治療 3、5 d 后 PCIS、SOFA 及 FDP、D-二聚體、CD4＋/CD8＋等指標與28 d死亡有關（均P＜0.05），見表5。進一步作logistic逐步回歸分析顯示，治療方式、治療5 d后PCIS及D-二聚體水平是嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的獨立影響因素（均P＜0.05），其中采取CVVHDF治療是保護因素，見表6。

表5 影響嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的單因素分析

表6 影響嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的logistic逐步回歸分析

3 討論

膿毒癥常可能存在多種合并癥，易引起休克及多器官功能衰竭，導致短期死亡風險增加。研究表明，膿毒癥合并凝血功能異常的發生率為50%～70%，且與膿毒癥嚴重程度密切相關，其中35%的患者可能發展為膿毒癥性彌漫性血管內凝血[6-7]。這是導致膿毒癥微循環及多器官功能障礙的關鍵因素，對膿毒癥預后有一定的影響[8-9]。此外，膿毒癥患者常處于免疫抑制狀態，易導致二次感染，進而加重膿毒癥病情[4]。隨著醫學技術的發展，早期液體復蘇、抗生素及營養支持等在膿毒癥治療中的應用效果較好，但是對于可能合并腎臟損傷的膿毒癥患者，短期病死率仍較高。目前，連續性血液凈化治療較廣泛地應用于嚴重膿毒癥患者，尤其是合并凝血功能紊亂及急性腎損傷的患者，不僅具有糾正電解質紊亂、清除代謝產物等作用，同時在調節機體免疫平衡、重建機體免疫內穩狀態等方面發揮重要作用。其中CVVHDF模式加大了單位時間血流量及置換液輸入量，可提升大中分子炎癥介質的清除率，減輕炎癥反應，起到改善機體臨床癥狀、阻止甚至逆轉多器官功能障礙綜合征進程等作用。濾器聚丙烯腈膜（M100 SETAN69）能利用高分子材料強大的對流和黏附作用，更有效地清除組織損傷所產生的毒性代謝產物及炎癥遞質，同時清除機體內潴留水分，維持機體內環境水、電解質及酸堿平衡和穩定，改善重要臟器功能，調節免疫系統[3]。但目前CVVHDF在兒童嚴重膿毒癥的臨床治療中尚未普及，因此本研究就其對嚴重膿毒癥患兒凝血功能、細胞免疫功能及短期預后的影響作一分析。

FDP是纖維蛋白凝結塊形成時產生的可溶性片段，能較靈敏地反映血液纖溶活性。機體發生血管內凝血時，纖溶系統會被激活，促進各種FDP產物形成，血漿FDP水平也會明顯升高，提示纖溶活性增強，機體凝血功能異常。相關研究證實，膿毒癥患兒血漿FDP水平明顯高于健康兒童和普通感冒兒童[10-11]。另外，FDP水平與膿毒血癥的嚴重程度及預后均有一定的相關性[11-13]。D-二聚體是最常見且簡單的纖維蛋白降解產物，當機體處于正常狀態時其含量極低，但當感染入侵血液系統而激活Ⅻ因子并啟動抗凝系統和（或）免疫反應激活時，機體血液中D-二聚體迅速升高，并進一步影響凝血功能[14-15]。王春巖等[16]研究發現，膿毒癥及膿毒性休克患兒血漿D-二聚體水平較健康組顯著升高，且隨著膿毒癥進展而逐漸升高。王緒松等[17]研究認為，D-二聚體水平升高是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。T淋巴細胞是反映機體免疫功能的最重要細胞群，在正常狀態下各淋巴細胞亞群相互作用并維持機體正常免疫功能。研究表明，膿毒癥患者可能存在免疫抑制狀態，表現為T淋巴細胞亞群數量和比例的改變，若無法對特異性的免疫反應進行有效調控并抵抗病原體感染，可能導致感染加重、并發多器官功能障礙綜合征甚至死亡[18]。

本研究對嚴重膿毒癥患兒分別采用CVVHDF或常規治療，結果顯示CVVHDF組入住PICU時間及機械通氣時間較常規治療組縮短；兩組患兒治療前凝血功能及細胞免疫功能各項指標比較差異均無統計學意義，隨著治療時間的推移，兩組患兒外周血FDP、D-二聚體、CD8＋細胞比例及SOFA均逐漸下降，CD3＋細胞比例、CD4＋細胞比例、CD4＋/CD8＋及 PCIS 均逐漸升高；CVVHDF組治療5 d后外周血FDP、D-二聚體均低于常規治療組，CD4＋/CD8＋、PCIS 均高于常規治療組，28 d存活率亦明顯高于CVVHDF組，提示CVVHDF能進一步改善膿毒癥患兒的凝血功能異常，減輕免疫抑制狀態，從而促進膿毒癥患兒的康復，提高患兒存活率。進一步分析影響嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的危險因素發現，患兒病情嚴重程度、治療方式以及治療3、5 d后PCIS、SOFA 及 FDP、D-二聚體、CD4＋/CD8＋等指標與 28 d 死亡有關；logistic逐步回歸分析顯示，治療方式、治療5 d后PCIS及D-二聚體水平是嚴重膿毒癥患兒28 d死亡的獨立影響因素，其中采取CVVHDF治療是保護因素。這提示治療5 d后PCIS、D-二聚體水平對嚴重膿毒癥患兒的短期預后可能具有一定的預測價值，而CVVHDF可能通過改善機體凝血及免疫功能進而提高患兒存活率。

綜上所述，CVVHDF能進一步糾正嚴重膿毒癥患兒的凝血功能異常，減輕免疫抑制狀態，促進免疫平衡恢復，對短期預后的改善具有一定的作用。在CVVHDF治療中監測PCIS、FDP、D-二聚體及T淋巴細胞亞群等指標，有助于CVVHDF療效評價和預后預測。