督導查房對提高兒科臨床教學水平的作用

胡 梵 王一斌

（四川大學華西第二醫院兒科出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室 四川·成都 610041）

臨床教學查房是醫學教育的重要組成部分。隨著我國醫學教育系統的成熟，接受臨床教學的人員包括了本科實習生、研究生、進修生、轉崗培訓醫生、住院醫師規范化培訓學員等多個層次。教學查房的規范化有利于培養各級學生特別是規范化培訓學員全面的臨床思維、正確的診療技術。

由于目前臨床上存在主診醫生帶教意識不強、教學方法不專業、教學內容不全面等問題，我院于2018年開始組織了兒科督導查房專家組，構建了主診醫生查房評價體系，以提高臨床教學質量。本研究旨在分析督導查房對提高兒科臨床教學水平的作用。

1 方法

1.1 督導對象

兒科各病區承擔查房工作的主診醫生，其職稱包括主治醫師、副主任醫師、主任醫師。

1.2 督導組成員

由醫院聘請臨床及教學經驗豐富的老專家組成督導組，兒科主任及醫療、教學副主任定期或不定期參與。

1.3 督導內容

1.3.1 參與晨交班

通過晨交班了解科室整體工作作風、病種分布、危重癥患者情況。對交班方式、交班內容提出建議。選擇晨交班中的代表性病例進行督導查房。

1.3.2 醫生的職業形象

檢查主診醫生及醫療組其他醫生個人儀容儀表是否整潔、聽診器是否按要求佩帶、常用查體工具如手表及電筒等是否準備好。查房時各級醫生站位是否合理。在病人床旁按常規站位，主診醫生站患者右側、管床住院醫師站患者左側，其他醫生站床尾。

1.3.3 問診及查體

管床住院醫師匯報患者情況，包括現病史、查體及輔助檢查情況。主診醫師補充詢問病史、并進行查體。

1.3.4 病例分析

由管床住院醫師提出目前的診斷及鑒別診斷，主診醫師進行啟發式提問，組織其他醫生共同討論。此后，由主診醫師進行病史特點總結、統一體征，對病例進行全面分析，中間穿插知識點的講解以及相關新進展。最后總結診斷、鑒別診斷以及治療原則。

1.3.5 總結與反饋

督導組專家對主診醫師的查房進行點評，提出優點，同時指出不足之處并給予改進建議，最后進行評分。每輪對所有在崗主診醫師晨后督導后，督導組給出整體意見，主要從醫德醫風、查房形式、查房內容、教學效果等多個方面幫助兒科提高教學查房水平。

1.4 統計學分析

采用SPSS23.0軟件，比較三輪督導中評分的差異，以及第三輪中接受不同督導次數的醫生評分差異。三組間的比較采用one-way ANOVA方差分析，posthoc分析采用Turkey檢驗。符合正態分布的數據用均數±標準差表示。P<0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 督導人數

自2018年至今，共進行三輪督導。第一輪督導32名醫生，第二輪督導43名醫生，第三輪督導36名醫生。共有16名醫生參加了全部三輪督導。

2.2 督導查房對臨床教學水平的提升作用

（1）接受督導后醫生的評分有明顯提升，三輪總體評分分別為 71.3±8.8，75.0±7.5，76.7±7.2。第三輪評分與第一輪評分有顯著差異（p=0.018）。此外，比較參加了全部三輪督導的16名醫生評分情況，三輪評分分別為70.7±9.7，75.3±7.1，79.3±5.4。第三輪較第一輪評分上升顯著（p=0.007），第三輪評分較第二輪評分有上升，但差異無統計學意義（p=0.318）。（圖1）。

圖1：三輪督導評分的比較

（2）第三輪督導中，參加過三輪、兩輪督導及第一次參加督導的醫生評分分別為 79.3±5.4，77.9±8.2，69.2±8.0（圖 2）。三輪組評分顯著高于一輪組（p=0.006），兩輪組（p=0.027）評分顯著高于一輪組（p=0.027）。三輪組與兩輪組無顯著差異（p=0.856）。

圖2：一輪組、兩輪組、三輪組的督導評分比較

3 討論

我院是國內知名的醫療、教學、科研一體的三級甲等醫院。查房工作不僅關系到醫療質量、醫療安全，也是醫學教育實踐的重要載體。查房質量決定了醫學生能否有效將理論知識與臨床實踐相結合，也決定了醫院培養的接班人能否具有過硬的基本理論、基本知識、基本技能以及解決臨床問題的綜合能力。

近年來，教學工作在醫生的職稱評定、薪酬分配等方面所占比重較低，導致醫生教學積極性不高；另一方面，多數查房醫生沒有接受過專門的查房訓練，對于臨床中的教學方法和教學技巧知之甚少，新晉升的查房醫生還存在自身臨床水平有限、教學經驗不足等問題。這些原因導致各科室、各醫療組查房水平差異較大，學生在臨床實踐中無法接受標準化、全面化的臨床教學。因此，如何提高查房質量，提升臨床教學水平是亟待解決的重要問題。

既往研究表明，督導查房能幫助查房醫生認識到自身的不足、持續性改進查房質量。能夠幫助主診醫生明確教學目的、合理安排查房時間、選擇正確的教學方法、培養學生正確的臨床思維。因此，我院結合自身實際情況，成立了專家督導組，采用全面覆蓋、隨機抽查、精選病例、全程參與的模式，完成所有查房醫生的查房點評工作。專家組每次隨機抽選一名醫生進行督導，不提前通知，不讓查房醫生提前準備，以體現其最真實的查房水平。所選病例以兒科具有代表性的常見病多發病為主，體現專業特色、適合臨床教學。教學工作不只包含教學內容，還包含師德師風、儀容儀表等內容，所以，督導查房從晨交班開始，通過晨交班了解科室整體精神風貌、醫護職業狀態，在提升查房醫生水平之前先提升科室的整體氛圍。床旁診查以及病例分析是督導的重點，主要針對查房中常見的問題進行改進，如病史詢問不詳細、查體不規范、分析病情不全面、知識點未講透徹等。整個查房時間控制在45分鐘以內，符合臨床教學的特點。

通過三輪督導的評分變化可以看出，接受督導之后，主診醫生的查房教學水平有明顯提升。從全程參加了三輪督導的16名醫生自身對照可以看出，盡管第二輪比第一輪，第三輪比第二輪提升均不顯著，但第三輪比第一輪有明顯提升，體現了量變到質變的過程。比較參加過三輪、兩輪及一輪督導的醫生評分也可以看出，醫生的臨床教學水平與接受督導次數正相關。由此可見，反復多次督導有利于提升醫生的整體查房質量。因此，督導查房可以常態化反復開展。本研究提示，參加兩輪及三輪督導的醫生評分差異不顯著，因此，在三輪督導之后可考慮差異化督導，對評分高的醫生減少督導次數，對多次督導效果仍不理想的醫生加強培訓，并反復督導。這樣更能有的放矢，提高效率，盡快縮小醫生之間的水平差異。

在督導查房中，發現目前臨床教學存在諸多問題需要不斷改進。兒科查房醫生水平不均衡，少數醫師進步相對緩慢。體格檢查應更加規范、全面且重點突出，注重教學效果。對疾病的講解中需要注意對專業知識以及“三基”進行全面的復習和學習，避免注意力過度集中于本專業相關知識點。在臨床教學中除了注意知識的深度與廣度，還應該兼顧不同層次的臨床培訓要求。

為進一步提升兒科整體的查房水平，我院在督導查房的基礎上已開展查房主治醫師崗位的準入考核。在擔任查房醫師前，首選要接受專家督導組及兒科主任、副主任的查房考核，如果不合格則不能獲得查房資格。由于目前國內沒有專門且系統的查房醫生培訓課程，為確保新上崗的查房主診醫生的查房質量，或可考慮建立專門的培訓系統，由經驗豐富的專家進行授課、由查房較好的主診醫師進行示范查房，以快速提升青年醫生的教學水平。

總之，督導查房對于提升兒科臨床教學水平提升有明確的作用，對查房醫生的教學能力提高大有裨益，值得推廣并常態化開展。