SARS-CoV-2及其他β-冠狀病毒相關呼吸系統疾病治療措施的安全性系統評價與Meta分析*

張靖雪，周慶欣，曾雪揚，楊智榮，蔡先明，蔡珊 ，譚小玉，楊晴晴，武珊珊，詹思延，孫鳳

(1.北京大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系，北京 100191；2.英國劍橋大學臨床醫學院初級醫療中心，劍橋 CB1 8RN；3.北京大學公共衛生學院，北京 100191；4.首都醫科大學附屬北京友誼醫院國家消化系統疾病臨床醫學研究中心，北京 100050)

嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)導致的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，SARS-CoV導致的重癥急性呼吸綜合征，中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)導致的中東呼吸綜合征，以及人冠狀病毒(human coronavirus，HCoV)-OC43和HCoV-HKU1均可引起人類呼吸系統疾病，這5種病毒均屬于具有相似遺傳特征的β-冠狀病毒[1-2]。2019年底暴發的COVID-19，已造成世界性大流行，相關研究也不斷涌現，然而，至今尚未有針對COVID-19的特效藥[3-12]。

COVID-19臨床主要表現為發熱、干咳、呼吸困難、侵襲性肺部炎癥浸潤[1]。引起該病的新型冠狀病毒屬于β-冠狀病毒屬，該病毒屬還包括SARS-CoV、MERS-CoV、HCoV-OC43、HCoV-HKU1等可引起人類呼吸道疾病的病毒[2，8]。SARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoV具有重疊遺傳特征，SARS-CoV-2和SARS-CoV具有較高的序列一致性和相似性[8]。

為了應對COVID-19，世界范圍內發布了針對COVID-19的治療指南[3-6，9]。我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》[4]提出的治療方案主要包括抗病毒治療、呼吸支持等，但未提及使用這些治療的安全性。在美國國立衛生研究院[9]發布的 《2019 年冠狀病毒病(COVID-19)治療指南》中，某些治療推薦等級為低或中等、非用于臨床試驗不推薦或因數據不足而未評級。美國傳染病學會和世界衛生組織 不建議常規使用皮質類固醇[5-6]。大多數相關研究只回顧了1種病毒，1種治療措施[7，11]。很少有研究納入了包括中文的大型數據庫、包括中醫在內的各種治療措施以及不同結局指標進行分析[10]。

因此，筆者對 SARS-CoV-2 感染以及其他4種β-冠狀病毒感染的治療措施的安全性進行了全面的薈萃分析，為 COVID-19 治療提供參考。

1 資料與方法

本系統綜述與Meta分析已在International Prospec-tive Register of Systematic Reviews (PROSPERO)網站中注冊(注冊號：CRD42020168178)。本研究遵循系統評價和Meta分析優先報告的條目(Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis,PRISMA)報告規范[13]。

1.1納入標準與排除標準

1.1.1納入標準 a.研究類型：隨機對照試驗、類試驗、隊列研究，語種限定為中、英文。b.研究對象：5種β-冠狀病毒(SARS-CoV-2、SARS-CoV、MERS-CoV、HCoV-HKU1、HCoV-OC43)引起的呼吸道疾病患者。c.干預措施：根據我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》[4]和世界衛生組織發布的《COVID-19 臨床管理動態指導文件》[12]，本研究將干預措施分為以下8類，①抗病毒治療：洛匹那韋/利托那韋(lopinavir/ritonavir，LPV/RIT)、阿比多爾、利巴韋林、瑞德西韋、法匹拉韋等；②抗菌藥物(antibiotics，ABS)：阿奇霉素、鹽酸莫西沙星等；③中醫藥治療；④呼吸支持；⑤皮質類固醇(corticosteroids，COR)：糖皮質激素；⑥免疫治療：干擾素、托珠單抗等；⑦羥氯喹或氯喹(hydroxychloroquine or chloroquine，CQ)；⑧其他治療：恢復期血漿治療、阿納白介素等。對照組為安慰藥對照或標準治療(standard of care，SOC)。d.結局指標：主要結局為總體不良事件發生率(overall adverse events，OAEs)、急性呼吸窘迫綜合征( acute respiratory distress syndrome，ARDS)發生率；次要結局為嚴重不良事件發生率( severe adverse events，SAEs)、繼發感染、轉氨酶升高、腹瀉、急性腎損傷、心力衰竭發生次數，結局指標發生數為0次也會報告。

1.1.2排除標準 ①動物實驗、機制研究、藥理研究、藥物合成研究；②未報告相關結局指標或者數據不全；③描述性綜述、書籍章節、海報、社論、專家意見、評論、臨床指南、產品宣傳、編輯意見等；④無對照組研究；⑤重復發表的文獻；⑥無上述安全性結局研究。

1.2檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane library、SinoMed、中國知網、萬方數據庫。檢索時限均為從建庫至2020年6月17日。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索。以“β-冠狀病毒相關檢索詞(包括β-coronavirus、Human Coronavirus HKU1、Human Coronavirus OC43、SARS Coronavirus、MERS Coronavirus、2019 novel coronavirus等)和上述各治療措施相關檢索詞(如抗病毒藥、抗菌藥物、中藥、皮質類固醇等) ”作為檢索式在相關數據庫中進行系統檢索，檢索詞包含中文和英文。

1.3文獻篩選和資料提取 由3組評價員雙人獨立篩選文獻、提取資料、進行質量評價，對每一步結果進行交叉核對，如有分歧，通過討論或咨詢第三位評價者解決。采用Excel 2019編制資料提取表并制定質量評價表格，提取信息包括：基本信息(作者、發表年份、發表雜志、研究類型等)；研究人群(樣本量、性別、年齡、病毒類型等)；干預措施和對照類型；結局指標；隨訪時間等。

1.4納入研究的偏倚風險分析及證據質量評價 采用Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0.1推薦的偏倚風險評估工具[14]對RCTs進行偏倚風險評價，使用以下7個項目評估隨機對照臨床試驗的質量：隨機序列產生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、對結果評價者施盲、不完全結局資料、選擇性結局報告、其他偏倚來源。若至少6個條目被判定為低偏倚風險，則認為此篇文獻質量較高。采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[15]對隊列研究進行偏倚風險評價，基于以下 3 個主要項目：研究組的選擇 (0～4 分)，組間可比性 (0～2分) 和暴露因素或結果測量 (0～3分勝負的判定)中，滿分9分，6～9分為高質量研究，0～5分為低質量研究。采用非隨機干預性試驗偏倚風險評估工具(ROBINS-I)[16]對類試驗進行偏倚風險評價，若所有條目均被判定為低偏倚風險，則認為此篇文獻質量較高。采用建議分級評估、開發和評價準則 (Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)對主要結局的分析結果進行證據質量評價[17]。

1.5統計學方法 對于有重復數據的研究，只納入報告了有最翔實數據的研究。本研究分別分析了不同病毒和干預措施的效果。對二分類結局以相對危險度(RR)為效應指標。采用Q檢驗和P值分析各研究間的異質性，并用I2來評價異質性的大小，若I2>50%則認為研究間異質性較高。如果研究之間存在潛在的異質性，則采用隨機效應模型，否則采用固定效應模型。在計算匯總估計值時，使用0.5的連續性校正來處理干預組和(或)對照組中存在0事件的研究[18-21]。

采用亞組分析來探究異質性的潛在來源，包括疾病嚴重程度、年齡和性別比例。敏感性分析則僅納入高質量的研究。當納入文獻數≥10篇時，用Egger檢驗和繪制“漏斗圖”評估潛在的發表偏倚，P<0.05提示研究結果將可能受到發表偏倚的影響。對RCT和非RCT(包括隊列研究和類試驗)進行了分開分析。利用R 4.0.2構建證據結構圖和森林圖。采用Stata 14.0版軟件進行統計學分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1文獻篩選結果 初檢出相關文獻45 759篇，經逐層篩選后，最終納入文獻59篇，發表年份范圍2003—2020年6月，包含3種病毒類型(其中HCoV-HKU1和HCoV-OC43未有符合入選標準的研究)，共9598例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of the literature screening

2.2納入研究基本特征 共納入59項研究，其中49項研究報告了SARS-CoV-2相關治療，包含27項RCT、19項隊列研究、3項類試驗。27項RCT中，有11項研究(n=2516例患者，隨訪7～30 d)為抗病毒藥物(+標準治療)與其他抗病毒藥物(+標準治療)/標準治療，12項研究(n=1259，隨訪7～28 d)應用中藥與標準治療/其他治療(CON，PLA)，3項(n=232，隨訪5～28 d)關于氯喹與標準治療，1項(n=81，隨訪28 d)關于免疫治療與SOC；在19項隊列研究中，7項(n=1025)應用抗病毒藥物研究，4項(n=285)應用中藥研究，3項(n=283)應有類固醇激素，2項(n=1811)應用氯喹治療，2項(n=176)應用免疫調節劑(TCZ)和1項(n=52)應用其他療法(阿納白介素)；3項類試驗中，有1項研究(n=80)關于抗病毒藥物，1項(n=213)關于類固醇激素，1項(n=200)關于中藥。49項研究中有41項在中國開展，4項在美國，3項在意大利，1項在伊朗，其中中文文獻22篇，英文文獻27篇)；9項研究報告了SARS-CoV相關治療，包括7項RCT和2項隊列研究。7項RCT中，有6項(n=367)應用中藥，1項(n=190)為抗病毒藥、抗菌藥物和糖皮質激素的聯用；2項隊列應用類固醇激素(n=379)和標準治療(n=140)。以上研究均在中國開展，其中6篇為中文，3篇為英文文獻；1項隊列研究(n=349)應用利巴韋林/干擾素/2種藥物和對照組(n=144)報告了MERS-CoV相關治療。所有研究均納入男性和女性，SARS-CoV-2和SARS-CoV治療措施與主要結局的網絡證據圖見圖2。

A.RCTs的網狀證據結構圖。B.非RCTs的網狀證據結構圖。每種干預措施形成一個小點，不同顏色的點代表不同結局，點的大小代表樣本量的大小，線條表示不同干預措施之間的比較，線條的粗細代表研究的數量。CQ_HD.大劑量氯喹或羥基氯喹；CQ_LD.小劑量氯喹或羥基氯喹；SOC.標準治療；TCM.中藥；UMI.阿比多爾；LPV/RIT.洛匹那韋/利托那韋；COR.皮質類固醇，包括地塞米松、氫化可的松等；CON_PLA.恢復期血漿治療；IFN.干擾素；REM_10.瑞德西韋使用10 d；PLA.安慰藥；REM_5.瑞德西韋使用5 d；RIB.利巴韋林；FAV.法匹拉韋；ALA.己二酸；BAL.巴洛沙韋；RUX.蘆可替尼；CQ.未知劑量的氯喹或羥氯喹；ABS.抗菌藥物；NOV.樂復能；IFN-α.干擾素-α；IFN-b1a.干擾素-b1a；TCZ.托珠單抗；ANA_LD.小劑量阿納白介素；ANA_HD.大劑量阿納白介素；PS_COR.脈沖類固醇；NO_PS_COR.非脈沖類固醇；ARDS.急性呼吸窘迫綜合征；OAE.總體不良事件。圖2 網狀證據結構圖A.network plot of evidence structure by RCTs；B.network plot of evidence structure by non-RCTs .Each intervention forms a small dot.Different colors of dots represent different outcomes，and the size of dots represents the size of samples.The lines represent the comparison between different interventions，and the thickness of the line represents the number of studies；CQ_HD.high-dose of chloroquine or hydroxychloroquine；CQ_LD.low-dose of chloroquine or hydroxychloroquine；SOC.standard of care；TCM.traditional Chinese medicine，including LH capsules，JYH liquid and others；UMI.umifenovir；LPV/RIT.lopinavir/ritonavir；COR.corticosteroids，including dexamethasone，hydrocortisone，etc.；CON_PLA.convalescent plasma；IFN.interferon；REM_10.remdesivir 10 days；PLA.placebo；REM_5.remdesivir 5 days；RIB.ribavirin；FAV.favipiravir；ALA.a-lipoic acid；BAL.baloxavir；RUX.ruxolitinib；CQ.unknown dosage of chloroquine or hydroxychloroquine；ABS.antibiotics；IFN-b1a.interferon-b1a；NOV.novaferon；IFN-α.interferon-α；INF-b1a.interferon-b1a；TCZ.tocilizumab；ANA_LD.low-dose anakinra；ANA_HD.high-dose anakinra；PS_COR.pulse corticosteroids；NO_PS_COR.nonpulse steroids；ARDS.acute respiratory distress syndrome；OAEs.overall adverse events.Fig.2 Network plot of evidence structure

2.3文獻質量評價與偏倚風險評估結果 SARS-CoV-2：27個RCT中，3個為高質量，24個為中低質量。其中73%(n=16)的低質量研究中主要由于盲法(對受試者和干預提供者、對結果評價)、分配隱藏等原因，導致文獻質量較低。19個隊列的NOS評分均≥8分，文獻質量較高。3個類試驗中，1個為低質量、2個為中質量。SARS-CoV：7個RCT均因提及分配隱藏或未報告盲法，導致文獻為中低質量。

2.4Meta分析結果

2.4.1SARS-CoV-2 ①主要結局。46項研究報告了OAEs，共包括27項RCT，16項隊列研究，3項類試驗，6623例。Meta分析表明，這些治療方法的OAEs結果差異無統計學意義(圖3)。兩項隊列應用LPV/RIT的試驗組[RR=2.68，95%CI=(1.48，4.85)，I2=34.3%，GRADE評級：低]報告了比SOC組更多的OAE，但該對照在兩項RCT中差異無統計學意義[RR=2.34，95%CI=(0.22，25.22)，I2=65.5%，GRADE評級：極低]。一項類試驗報告了FAV相比LPV/RIT有更低的OAE發生率[RR=0.21，95%CI=(0.08，0.54)，GRADE評級：低]。一項RCT顯示大劑量氯喹的OAE發生率高于SOC[RR=3.43，95%CI=(1.55，7.58)，GRADE評級：中]。其他研究的結果均差異無統計學意義。

圖3 不同療法的總體不良反應事件Meta分析Fig.3 Meta-analysis on overall adverse events of different therapies

6項研究報告了ARDS，共包括 4項RCT、1項隊列和1項類試驗，1493例(圖4)。在一項RCT和一項類試驗中，應用LPV/RIT和COR的ARDS發生率比應用標準治療低 [RR=0.46，95%CI=(0.25，0.86)，GRADE評級：低；RR=0.65，95%CI=(0.44，0.98)，GRADE評級：極低]。

圖4 不同治療與對照組ARDS發生率的Meta分析Fig.4 Meta-analysis on incidence of ARDS in various treatments and control groups

兩項應用瑞德昔韋治療10 d的RCT[RR=0.94，95%CI=(0.80，1.11)，I2=28.8%，GRADE評級：中]和11項應用中藥治療的RCT[RR=0.77，95%CI=(0.53，1.10)，I2=0.0%，GRADE評級：低]的安全性與標準治療相比差異無統計學意義。

②次要結局。34項研究包括18項RCT，13項隊列研究，3項類試驗，7135例報告了次要結果。REM_10與PLA的兩項隨機對照試驗報告SAE發生率較低[RR=0.77，95%CI=(0.63，0.94)，I2=0.0%]。另一項隨機對照試驗報告REM_5與REM_10相比，SAE發生率較低[RR=0.71，95%CI=(0.60，0.83)]，急性腎損傷發生率較低[RR=0.26，95%CI=(0.09，0.78)]。

2.4.2SARS-CoV 8項研究包括6項RCT和2項隊列研究報告了OAEs(圖3)。6項應用中藥治療的RCT相比標準治療報告更低的總體不良反應發生率更低[RR=0.38，95%CI=(0.21，0.71)，I2=0.0%，GRADE評級：低]。SARS-CoV的一個四臂RCT中抗病毒藥物、抗菌藥物、皮質類固醇的不同組合在ARDS發生率方面差異無統計學意義(圖4)，但證據質量較低。4項中醫藥RCT報告的繼發感染發生率低于SOC[RR=0.40，95%CI=(0.20，0.78)，I2=0.0%]。

2.4.3MERS-CoV 1項隊列研究報告RPV/r+干擾素與SOC在轉氨酶升高方面差異無統計學意義。

2.5亞組分析、敏感性分析和發表偏倚分析 由于各亞組間不存在明顯異質性、大多數結局僅納入1項研究，因此本研究未進行亞組分析。

僅納入高質量研究進行敏感性分析，在SARS-CoV-2患者的類試驗中，TCM 與 SOC 相比具有相似的安全性，這表明本研究分析結果具有穩健性。COR得到相反結果，但結果差異無統計學意義。

對于SARS-CoV-2患者中醫治療組與SOC組的RCT使用漏斗圖分析，發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖有一定對稱性，Egger檢驗(RCTs：P=0.38)進一步顯示發表偏倚對研究結果的影響較小，不存在發表偏倚。

3 討論

本研究系統性地評價了SARS-CoV-2及其他β-冠狀病毒治療措施的安全性，并進行了直接比較的Meta分析，為治療COVID-19提供了參考依據。本研究主要結果表明，在SARS-CoV-2患者中，與SOC相比，LPV/RIT[22-23]和大劑量氯喹[24]會增加總體不良反應發生事件。此外，與其他治療措施如小劑量氯喹[25-27]、瑞德西韋[28-29]、阿比多爾[1，22，30-33]、皮質類固醇[34-37]、中藥[38-47]、SOC或安慰藥相比未顯示出本研究探討的安全性問題。LPV/RIT[23]和類固醇激素的ARDS發生率較低。在SARS-CoV患者中，應用中藥報告的總體不良反應事件[48-53]和繼發感染[49-51，53]較少，表明它在臨床應用中可能是安全的。

3.1SARS-CoV-2 在SARS-CoV-2患者中，LPV/RIT與較高的OAEs和腹瀉率相關，這可能表明LPV/RIT可以增加OAEs和腹瀉的發生率。上述總體不良事件與肝功能異常引起的腹瀉、惡心、嘔吐、丙氨酸氨基轉移酶和膽紅素升高有關。這與FORD等[54]的研究結果一致，證明了本研究的證據是穩定的。在智利的一項研究中[55]，也報告了不良事件，但證據的確定性較低。另一方面，一項 RCT 表明 LPV/RIT可以減少ARDS的發生，可以解釋為LPV/RIT在體外對SARS-CoV具有抑制作用[56]。但CHEN等[57]的研究顯示，LPV/RIT需要在高于人體能夠耐受的藥物濃度條件下才能實現抑制作用，而且蛋白酶在SARS-CoV-2中活性較低[58-59]。 YAO等[29]的研究基于SARS-CoV和MERS-CoV的結果提出LPV/RIT可能對SARS-CoV-2的治療有用，但未獲得任何證據。因此，筆者建議對于患有肝腎功能不全的患者在治療 SARS-CoV-2時應謹慎使用LPV/RIT，并且需密切關注不良反應，其應用需更多臨床試驗結果支持。并在臨床對照試驗的情況下密切關注不良事件。與標準治療比較，大劑量氯喹(3 d，1200 mg，或持續給藥800 mg)的總體不良反應事件更多[24]，其中最常見的是腹瀉。在美國國立衛生研究院(National Cancer Institute，NIH)的指南中，大劑量(10 d，1200 mg)比小劑量氯喹的藥物毒性更嚴重[9]。筆者認為，這可能存在劑量-反應關系，應使用小劑量氯喹或羥氯喹。

在一項非隨機臨床試驗中，皮質類固醇相較標準治療ARDS的發生率較低[34]。這一結果與之前的系統評價一致[60]。另外，在研究顯示在SARS患者的病例報告和尸檢中發現了大劑量或長期使用皮質類固醇引起的真菌重疊感染和曲霉菌病[61-62]。因此，在使用皮質類固醇時應注意感染性并發癥、缺血性壞死等不良反應。

在關于小劑量氯喹對比SOC的兩項RCT和1項隊列、2項應用10 d瑞德西韋對比安慰藥的RCT、5項鹽酸阿比多爾對比 SOC的隊列、3項類固醇對比 SOC的非隨機對照試驗、中藥對比SOC的11項RCT和5項非隨機對照試驗中，均未報告顯著結果，這初步可以說明，以上藥物治療SARS-CoV-2是安全的，但仍需更多的RCT驗證。

3.2SARS-CoV 本研究發現中藥治療SARS-CoV與較低的不良結局發生率和繼發感染相關。但在治療SARS-CoV中，為觀察到類似的相關性，仍然需要更多高質量的證據支持。

3.3優勢和局限性 本研究檢索了多個數據庫，納入中文文獻，納入包括中醫在內的各國臨床指南中推薦的治療措施，納入不同劑量、分析多個臨床關注的主要次要結局，并系統地評價了針對β-冠狀病毒的治療的安全性結果，對臨床治療β-冠狀病毒相關呼吸道疾病提供了證據支持。本研究也存在一定的局限性：只納入已公開發表的中英文文獻，沒有從任何未發表的研究(灰色文獻)中尋找數據，這可能會導致偏倚。由于很少有SARS-CoV和MERS-CoV的研究符合筆者的納入標準，所以相關研究很少。而對于氯喹引起的心律失常和心肌損傷引起安全性問題尚未討論，需要在未來的研究中探討。盡管在治療類型、劑量、療程和給藥方法上尤其是在中醫方面，療法之間存在巨大差異，但對具有一致治療的研究進行Meta分析并沒有顯示出高度的異質性。主要的異質性來自Meta分析，因為1項以上的研究較少。由于治療分散，研究較少，筆者無法進行亞組分析并得出結論。此外，筆者納入了34項隨機對照試驗，其中31項為高風險或中等風險。結果可能會受到影響。作為藥物安全性評價，較多嚴重、罕見的不良事件會以個案、病例序列等形式報告，本研究僅納入RCT、類試驗和隊列研究，對安全性評價而言可能存在選擇性偏倚風險。

在SARS-CoV-2患者中，LPV/RIT和大劑量氯喹存在安全性問題。其他治療，如小劑量氯喹、瑞德西韋、鹽酸阿比多爾、類固醇激素和中藥，在本研究的所有安全性結果中沒有明顯的安全性問題。在SARS-CoV患者中，中醫藥可能是一種安全的治療方法。本研究結果可為臨床治療提供參考。重新應用已知的治療方法是一種替代策略，但有必要重新考慮如何應用這些治療方法，科學制定個性化的治療方案，及時監測不良反應。此外，指南推薦了許多治療方法并應用于臨床實踐，但沒有得出明確的安全性結論，也缺乏高質量的RCT。未來需要更標準化的治療和高質量的RCT來補充證據，同時探索安全控制COVID-19大流行的藥物靶點。