區域醫聯體模式下終末期腎臟病患者雙向轉診制度的探索與實踐▲

周剛 牟洪賓 何大鋒 王榮 劉昌華 高波

江蘇省蘇北人民醫院腎內科，揚州市 225001

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是危害人類健康和生命安全的常見疾病，我國CKD患病率高達10.8%[1]。中國腎臟病網(the China Kideny Disease Network，CK-NET)報告，部分CKD患者最終會進入終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)階段，必須進行腎臟替代治療，但由于現階段供腎資源短缺，能進行腎移植治療的機會很少，因此大多數ESRD患者只能暫時采取透析療法來維持生命[2]。我國的城鄉醫療資源分布極不均衡，患者過度集中在城市大型綜合性醫院就診，透析患者人滿為患，而農村患者離城市路途遙遠，因此進行透析治療更為困難。為了緩解這種困局，本研究依托區域醫聯體，在鄉鎮衛生院與上級醫院間建立了血液透析患者的雙向轉診機制，探索了血液透析患者雙向轉診標準及流程，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月在揚州市委市政府的主導下，由江蘇省蘇北人民醫院牽頭組建“1+2+N”模式醫聯體，即1家三級甲等公立醫院、2家縣級公立醫院、N家基層醫院組成醫聯體。我院選取了6家鄉鎮衛生院(高郵送橋中心醫院、高郵臨澤中心衛生院、寶應望直港中心衛生院、寶應黃塍衛生院、儀征新集鎮衛生院、廣陵李典中心衛生院)進行對口支援、幫扶和人員培養。

1.2 方法 以江蘇省蘇北人民醫院腎臟內科為中心，成立包括醫療、護理、院感、信息通信和醫療設備專家的對口支援團隊，對6家鄉鎮衛生院有意從事CKD患者管理和治療的醫護人員進行知識培訓，培訓內容包括CKD早期識別、早期篩查、早期干預、ESRD患者管理、雙向轉診標準等。同時，對建立血液凈化中心單位的設備工程師進行專項培訓。由江蘇省蘇北人民醫院專家團隊協助和指導6家鄉鎮衛生院按照中國血液凈化標準操作規程建立標準化血液凈化中心[3]，制定血液透析患者診治方案和雙向轉診流程，建立雙向轉診機制，協助鄉鎮衛生院長期為農村患者提供血液透析診療服務。

1.2.1 制訂ESRD規范管理流程和雙向轉診方案 主要內容包括ESRD的概念、病情評估、腎臟替代時機、腎臟替代方式、透析通路建立和維護、透析操作流程、并發癥預防和治療、血液凈化中心建設等。制訂血液透析患者雙向轉診標準及流程圖，完善基于患者實驗室和影像學檢查、臨床癥狀、腎功能狀態、并發癥、透析通路等情況的轉診標準，使鄉鎮衛生院能根據標準安排農村患者安全就醫或轉診。由我院接診或由鄉鎮衛生院轉診的ESRD患者，首先在我院進行病情評估，確定診療方案，建立透析通路進行血液透析治療，待病情穩定后再轉至患者居住地鄉鎮衛生院進行后續治療，以方便農村患者就近就醫。

1.2.2 建立基層血液凈化中心，培訓鄉鎮衛生院醫護人員 由我院負責對6個鄉鎮衛生院從事CKD患者管理和治療的醫護人員進行培養。將鄉鎮衛生院選派的基層醫護人員及設備工程師集中到我院腎臟內科進行為期3～6個月的學習，由專家團隊，參照已制訂的ESRD規范管理流程和方案，對他們進行帶教、培訓、指導和考核，考核合格后頒發證書。對已建立血液凈化中心的鄉鎮衛生院，由我院定期派出專家團隊進行指導，指導基層醫護人員查房、為他們開設講座等。

2 結 果

2.1 通過探索與實踐，制定了較為完善的ESRD規范管理方案及雙向轉診流程 研究結果[4-5]顯示，盡管我國人群的CKD患病率高達10.8%，但基層衛生機構醫務人員對這種疾病的認識并不足，這是導致CKD患者對自身疾病知曉率低、治療率低的重要原因。我們通過組建“1+2+N”模式醫聯體，制定了較為完善的ESRD規范管理方案及雙向轉診流程，對基層醫護人員進行培訓，強化了他們對CKD相關概念、分期、早期識別、早期篩查、早期干預以及危險分層的認識，使他們較好地掌握了CKD患者不同分期的診斷、治療、隨訪和轉診指征，從而合理安排患者就醫。如對ESRD患者，需要進行腎臟替代治療，因此需盡早轉診至我院(江蘇省蘇北人民醫院)，患者首先在我院確定診療方案、腎臟替代治療方式，建立透析通路進行治療，待病情穩定后再轉診至基層醫院進行后續治療。

2.2 通過探索與實踐，成功建立了6家基層血液凈化中心，和鄉鎮衛生院建立了良好的長效協作關系 在揚州市委市政府的主導下，在江蘇省蘇北人民醫院的協助下，2016年成功建立了寶應黃塍衛生院血液凈化中心，2019年成功建立了儀征新集鎮衛生院血液凈化中心，2020年成功建立了高郵送橋中心醫院血液凈化中心、高郵臨澤中心衛生院血液凈化中心及廣陵李典中心衛生院血液凈化中心，2021年成功建立了寶應望直港中心衛生院血液凈化中心。這6家血液凈化中心的透析機數量達到了95臺，接受透析治療的患者達到了289例(詳見表1)，基本滿足了農村ESRD患者就近進行血液透析治療的基本要求，我院和這6家鄉鎮衛生院建立了良好的長效協作關系。

表1 6家鄉鎮衛生院血液凈化中心的透析機數量和收治患者情況

2.3 通過探索與實踐，較好地完成鄉鎮衛生院醫護人員培養計劃 通過組建“1+2+N”模式醫聯體，成功建立6家鄉鎮衛生院血液凈化中心，較好地完成鄉鎮衛生院醫護人員CKD知識的培養計劃，共為6家鄉鎮衛生院培訓了能熟練掌握血液透析治療技術的醫務人員44名。

2.4 通過探索與實踐，建立了比較完善的CKD患者雙向轉診機制，并和鄉鎮衛生院建立了良好的長效協作關系 通過組建“1+2+N”模式醫聯體，成功建立了6家鄉鎮衛生院血液凈化中心，和鄉鎮衛生院建立了良好的長效協助關系。6家鄉鎮衛生院上轉我院的CKD患者達64人次，由我院下轉至6家鄉鎮衛生院的患者達87人次。

3 討 論

隨著我國醫療衛生政策改革的不斷深入，區域醫聯體模式的不斷完善和發展，雙向轉診制度在區域醫聯體中發揮著越來越重要的作用。區域醫聯體的建立能在一定程度上促使一個區域的醫療資源結構布局更加合理，能有效優化醫療資源，顯著提高醫療衛生工作的效率。雙向轉診制度的建立實施，能讓基層醫療單位將因本身醫療資源不足無法救治的危重患者便捷地轉至上級醫療單位進行救治，在患者病情穩定后再轉回基層醫療單位進行后續治療和管理，能極大地方便患者就醫，減輕患者的醫療負擔，同時能滿足患者的醫療需求，緩解上級醫院人滿為患的狀況[6]。

ESKD患者需要行腎臟替代治療，由于腎源短缺，目前我國對患者采用的腎臟替代治療方案仍以血液透析治療為主。血液透析治療的技術要求較高，而目前我國能常規開展血液透析治療的醫療單位大多集中在縣、市的二級及以上醫療機構，因此農村患者進行血液透析治療存在比較大的困難。為了緩解大型醫院血液透析患者人滿為患、農村血液透析患者就醫困難的問題，江蘇省蘇北人民醫院腎臟內科依托該院醫聯體，選取高郵送橋中心醫院、高郵臨澤中心衛生院、寶應望直港中心衛生院、寶應黃塍衛生院、儀征新集鎮衛生院、廣陵李典中心衛生院進行對口支援、幫扶和人員培養，幫助這6家基層醫院建立了血液凈化中心并建立了雙向轉診機制。實踐證明，采用這種模式不僅能很好地解決農村地區血液透析患者就醫難的問題，同時還能顯著提高基層醫療機構的醫療服務水平及質量，有效規避醫療風險，促進我國醫療改革事業不斷向前發展[7-8]。

綜上所述，區域醫聯體模式下終末期腎臟病患者雙向轉診制度是切實可行的，通過區域性醫療機構的上下聯動，不僅能夠很好地培養基層醫療衛生人才，同時也能有效提高患者就醫的可及性和獲得感。