河南省69家醫院不合理處方影響因素及分析

付中華，趙成龍，王 麗，賈海盼，方鳳琴

(河南省人民醫院藥學部，鄭州 450003)

不合理用藥普遍存在于生活中，藥物的不合理使用不僅增加患者負擔，浪費醫療資源，還可能威脅患者生命安全[1]。國家衛生健康委員會辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障部辦公廳于2018年6月29日聯合發布《醫療機構處方審核規范》[2]，提高了對藥師專業能力的要求，賦予藥師“處方審核工作的第一負責人”的重任。河南省藥學會為滿足提升全省醫療機構藥師專業能力的需求，于2020年7月組織了“河南省醫院藥師處方審核技能培訓班(第二期)”(以下簡稱培訓班)。本研究通過回顧性分析培訓班學員提交的醫療機構不合理處方，了解河南省69家醫院不合理處方的問題類型及影響因素，為醫院開展處方審核工作提供參考，提高處方審核工作效率，促進患者合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某醫藥公司開發的“藥師培訓平臺V1.0”(以下簡稱“平臺”)。平臺處方是由參加培訓班并通過理論考試的86名學員提交，要求是學員所在單位的真實處方，見圖1。共收集4427張不合理處方，經處方審核專家二次點評最終納入樣本處方3883張。納入標準：① 真實處方：有處方附圖且錄入信息包含患者疾病診斷、基本信息、用藥信息、學員點評意見等。② 學員點評為不合理處方。排除標準：① 學員判定不合理，處方點評專家組認為合理的處方。② 不能從診斷或患者現有信息判定是否合理，或用藥有明確爭議的處方。

圖1 真實處方信息

1.2 方法

處方審核專家組對學員點評結果進行再點評與綜合評價。專家組成員由臨床藥師、專職審方藥師和培訓班授課老師組成，均有較豐富的處方審核和合理用藥專業知識。

不合理處方點評參考《中華人民共和國藥典》(2020年版)、藥品說明書、《處方管理辦法》等。

根據處方點評相關規范，處方不合理類型分為3類：① 不規范處方，包括臨床診斷不全、患者基本信息不全、藥品信息書寫不規范、用法用量含糊不清等。② 不適宜處方，包括適應癥不適宜、用法用量不適宜、重復用藥、給藥途徑不適宜、遴選藥品不適宜、相互作用或配伍禁忌等。③ 其他不合理處方，主要包括超醫保用藥、超說明書用藥、用藥交代等。

1.3 統計學分析

數據收集和統計分析采用Excel和SPSS 24.0軟件。組間比較采用卡方檢驗，不合理問題數影響因素采用多因素Logistic回歸分析[3]。P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 不合理處方構成比

本研究的3883張不合理處方中，女性患者處方2136張(55.01%),18～60歲患者占比較高(50.06%)。處方來源于三級醫院的有2929張(75.43%)，其中門診處方較多，占比為63.10%。

2.2 不合理處方問題類型

從納入本研究的3883張不合理處方中，共發現5930個不合理問題類型，其中處方不適宜性問題占比較高(75.38%)。在不合理問題類型中，用法用量不適宜和適應癥不適宜占比較大，分別為22.83%和17.94%，詳見表1。

表1 不合理處方問題類型分析 個(%)

2.3 處方不合理問題數因素分析

納入本研究的3883張不合理處方中共有6337個不合理問題，影響處方不合理問題數的因素有很多。卡方檢驗顯示，不同年齡、醫院級別、處方類型、處方藥品數對處方不合理問題數的影響有統計學差異，見表2。將上述有統計學差異的因素作為變量并賦值(見表3)，進行多元Logistic回歸分析。結果顯示單張不合理處方問題數中，處方藥品品種越多，不合理問題數越多。門診處方高于住院醫囑；二級醫院高于三級醫院。處方不合理問題數的主要影響因素有處方藥品數、醫院級別、處方類型，見表4。根據回歸分析結果建立模型公式如下：

表2 不合理處方問題數影響因素分析 張(%)

表3 變量賦值情況表

表4 不合理處方問題數影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

本次調研中的處方不合理問題主要是遴選藥品不適宜、給藥頻次不適宜、劑量范圍不適宜等類型，與全國臨床安全用藥監測網的主要用藥錯誤類型基本相同[4]。多元logistic回歸分析結果顯示，處方類型、處方藥品數、醫院級別是影響處方不合理問題數的主要因素。

隨著居民生活水平的提高，公眾更加關注自身健康。基層患者在上級醫療機構就診更加便利，增加了二、三級醫療機構的工作壓力，出現了門診看病流程化、患者基本信息簡單化、處方與檢驗檢查同時開具、預防用藥、經驗用藥和長療程用藥等現象，致使門診處方不規范性、適應癥不適宜、用法用量不適宜等不合理問題的發生率增高[5-8]。醫院藥學主要致力于住院患者的用藥服務。門診藥學服務多限于藥品調劑和處方點評，較少干預門診診療過程和門診處方審核[9]。以上多種因素造成了門診處方不合理問題數高于住院醫囑。

隨著科學技術的不斷進步和醫學的專科化發展，藥物研發趨于精準和靶向化。疾病的發生是多種因素造成，治療是一個“綜合工程”，需要聯合多種藥物。藥物在體內轉化、代謝的過程可能會對其他藥物產生抑制或誘導作用，隨著藥物品種的增加，發生的概率成幾何倍數增長[10]。多藥聯用會增加重復用藥、配伍禁忌、服藥次序錯誤等不合理問題，這可能是不合理處方問題數與藥品品種數呈正相關的一個重要原因。

除此之外，二級醫療機構不合理處方問題數較三級醫療機構多，原因可能是三級醫療機構配有較先進的設備、智能信息系統、充足的藥學人員、完善的合理用藥管控制度等條件[11]。同時，部分三級醫療機構的處方前置審核、靜脈配置醫囑審核、處方點評等措施形成了加強處方合理性管控的閉環管理[12]，有助于干預不合理處方，減少用藥差錯。

本研究共收集了河南省69家醫療機構的3883張不合理處方，并進行了多中心、大樣本的統計調查。納入的樣本是藥師在經過處方審核培訓后篩選的不合理處方，保證了處方的一致性和真實性。但是也有一定的不足：① 處方來源三級醫療機構居多，分布不夠均衡。② 住院醫囑信息提取有限，無法詳細分析聯合用藥等情況。今后開展相關處方統計應盡量完善。

綜上，處方的合理性是保障患者用藥安全的重要條件，各醫院應加快推進開展處方前置審核，提高藥師有效干預不合理處方的能力，提升臨床合理用藥水平，保障患者用藥安全。