監護病房患者插管前應用舒芬太尼聯合咪達唑侖引起低血壓的相關因素及預后

徐亞來，張長玉，邵潤霞

(鄭州大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，鄭州 450014)

重癥醫學科近年來發展迅速，很多醫院均開始建設自己的監護病房，其中重癥醫學科監護室(ICU)、呼吸與危重癥科監護室(RICU)、急診科監護室(EICU)有很多患者因為各種原因需要氣管插管，《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》[1]提出在氣管插管操作之前需要先給予患者鎮痛鎮靜治療，為了快速起效，需要根據患者體重給予靜脈推注負荷劑量。有些患者在氣管插管之前血壓正常甚至偏高，給予麻醉誘導后迅速出現低血壓情況[2-3]，主要表現為血壓驟降、尿量減少，需要快速擴容甚至需要應用血管活性藥物。不同于預期手術患者，監護病房患者大多處于應激狀態，交感神經興奮性升高，對于麻醉誘導的反應有著更大的差異性，更容易出現低血壓現象[4-5]，為后續搶救治療帶來很多不便。本研究旨在分析監護病房患者插管前該現象發生的危險因素及對預后的影響，以期為個體化用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2018年1月～2019年12月ICU、RICU、EICU進行氣管插管操作的患者。

納入標準：插管前給予枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格1 ml∶50 μg(按C22H30N2O2S計)]靜脈推注0.5 μg/kg、咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格2 ml∶2 mg)靜脈推注0.05 mg/kg麻醉誘導者[1]。

排除標準：應用其他藥物者，如丙泊酚、神經肌肉阻滯劑等；插管前已有低血壓者。低血壓判定標準參考相關資料[6-7]：① 收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg。② 收縮壓下降>30%或絕對值>40 mmHg。滿足任一條即判定為出現低血壓現象。

1.2 研究方法

利用電子病歷系統查看本院2018年1月～2019年12月ICU、RICU、EICU進行氣管插管操作的患者，查看轉入記錄、搶救記錄、入院記錄、護理記錄等，篩查符合條件的患者。統計患者年齡、性別、主要診斷、既往史、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHEⅡ)評分以及插管前血清總蛋白、血細胞比容(HCT)、乳酸水平、有無全身炎癥反應綜合征(SIRS)、需要氣管插管的原因、機械通氣時間、住院時間、轉歸情況。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料分析

如表1所示，共納入病例635例。其中，低血壓者(低血壓組)95例(14.96%)，平均年齡(68.28±10.87)歲；無低血壓者(無低血壓組)540例，平均年齡(62.34±9.71)歲；女性291例，男性344例；插管前有SIRS的221例(34.80%)；插管前動脈血氣乳酸水平：低血壓組(2.61±1.12)mmol/L，無低血壓組(1.94±0.87)mmol/L；有高血壓病史者342例(53.86%)，有冠心病史者313例(49.29%)。疾病分布，肺部感染228例(35.91%)，胸外傷95例(14.96%)，肺栓塞84例(13.23%)，腦卒中152例(23.94%)，其他病因者包括有機磷中毒35例、酒精中毒19例、熱射病12例、脊髓損傷7例、蜂螫傷3例。

表1 兩組一般資料對比及單因素分析

2.2 低血壓影響因素的單因素分析

單因素分析發現兩組性別、血清總蛋白、HCT、冠心病史、高血壓病史無統計學差異(P>0.05)；年齡、SIRS、乳酸、APACHEⅡ評分、插管原因具有統計學差異(P<0.05)，納入Logistic回歸分析。見表1。

2.3 低血壓發生影響因素的Logistic回歸分析

以低血壓現象的發生為因變量(1：有、0：無)，以年齡、SIRS、乳酸、APACHEⅡ評分、插管原因、高血壓病史為自變量，具體賦值方法見表2。結果顯示，年齡>40、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、肺部感染、APACHEⅡ>10是低血壓現象發生的危險因素。結果顯示，其他條件相似的情況下，各因素發生低血壓的優勢比(OR值)分別為：相對于≤40歲者，4080歲者的OR值為4.060(2.140～8.627)；有SIRS相較于無SIRS者的OR值為1.650(1.204～2.448)；乳酸>2.0 mmol/L相較于≤2.0 mmol/L者的OR為8.578(4.867～14.118)；APACHEⅡ>10相較于≤10 的OR值為1.350(1.075～2.361)；病因方面肺部感染相較于其他原因OR值為3.060(1.808～6.334)。見表3。

表2 低血壓危險因素賦值表

表3 引起低血壓相關因素的Logistic回歸分析

2.4 發生低血壓對后續治療及預后的影響

低血壓組的平均住院日[(13.28±4.60)天]高于無低血壓組[(8.55±3.10)天，P<0.05]；平均機械通氣時間[(225.41±20.36)h]高于無低血壓組[(174.91±19.54)h，P<0.05]。本研究中，低血壓組死亡人數26例(27.37%)；無低血壓組死亡人數76例(14.07%)，低血壓組死亡率更高(P<0.05)。見表4。

表4 發生低血壓對后續治療的影響

3 討論

3.1 麻醉誘導的影響

監護病房患者多處于嚴重的疾病狀態，尤其是需要氣管插管的患者。在操作前給予麻醉誘導，可以減少患者抵抗、恐懼、疼痛、不良記憶，有助于醫療操作順利進行[1,8]。麻醉藥物常見的不良反應有低血壓、呼吸抑制、肌無力、消化功能減弱等。咪達唑侖對循環的影響相對較小，與阿片類藥物聯合使用會增加對血壓的影響，一般會使收縮壓下降10%左右，大多數情況下并不會導致嚴重低血壓的發生[9-10]。本研究發現年齡增加、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、APACHEⅡ>10、肺部感染的患者插管前給予麻醉誘導后，更容易發生低血壓。年齡是危險因素，高齡患者對麻醉藥物更敏感、清除能力差、藥物蓄積更明顯[11]。在本研究中，乳酸>2.0 mmol/L的患者更容易發生低血壓。乳酸升高是組織氧供不足的表現，但是對于重癥患者，血壓在正常范圍內的乳酸升高預示著休克的可能，提示容量不足[12]。因此，在快速靜脈推注麻醉藥物后更容易暴露真實的容量，導致突然發生嚴重低血壓。對于全身炎癥反應的患者，在快速推注藥物以后，更容易出現低血壓現象，考慮插管前的血壓可能受交感興奮性增加的影響，應用麻醉藥物后，出現血壓驟降[13]，這與指南相符[1]。

3.2 導致低血壓的因素

APACHE Ⅱ是反映重癥患者疾病嚴重程度的一項綜合指標[14]。APACHEⅡ評分選項里，年齡越大、符合SIRS診斷標準的患者得分越高，即本研究中自變量之間存在相互關系。但是，APACHE Ⅱ評分同時反映患者臟器系統功能、內環境等綜合情況[15-16]，因此筆者認為此項依然可以作為一個獨立危險因素分析。本研究中，APACHEⅡ>10是低血壓發生的危險因素，預示總體病情越重，越容易出現低血壓，這與湯鉑等[17]在手術后鎮靜患者低血壓的影響因素及預后分析研究一致。在本研究中，因肺部感染而行氣管插管的病例最多，同時肺部感染是低血壓現象發生的危險因素?？紤]肺部感染的患者，多數已經有SIRS，在行氣管插管前，已經長時間處于液體和能量攝入不足的狀態，處于容量相對不足狀態[18]。

3.3 膠體滲透壓的影響

在本研究中，血清總蛋白、HCT均不是低血壓發生的危險因素。對于本身沒有休克、血壓正常的患者，可能在麻醉誘導治療的短時間內，膠體滲透壓對于血壓的影響不大，這與低血壓或休克發生時，首先以補充晶體為主相對應，但是膠體滲透壓對容量復蘇治療和預后可能有指導和預測意義[19-20]。

3.4 低血壓對預后的影響

對于麻醉誘導出現低血壓的患者，通過快速補液、血管活性藥物應用，基本可以很快糾正低血壓現象[21-22]。但是本研究發現，即使后續可以把血壓維持在正常水平，這類患者也需要更長時間的機械通氣、住院時間也更長、死亡率更高?？紤]發生這種現象的患者，其機體狀態、臟器系統功能、基礎狀況等綜合情況較差，醫療代價更高、預后更差。

3.5 小結

監護病房患者氣管插管操作中，給予麻醉誘導后，從低血壓發生的危險因素分析發現：年齡的增加、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、APACHEⅡ>10、肺部感染是低血壓發生的危險因素，而該現象的發生提示醫治代價升高和死亡率增加。期望本研究能對監護病房醫護工作者有所幫助，在面對需要給予氣管插管的患者時，可以根據患者具體病因、全身狀態、組織灌注目標導向性應用麻醉藥物；對于可能發生低血壓的患者，應適當減少劑量。