電針刺激聯(lián)合A型肉毒毒素綜合康復(fù)治療痙攣型腦性癱瘓尖足患兒臨床研究※

周陶成 王羽辰 梁 棟 蔡云飛 蘇 薇 童光磊

(安徽省兒童醫(yī)院康復(fù)科，安徽 合肥 230051)

腦性癱瘓(以下簡(jiǎn)稱腦癱)臨床表現(xiàn)的核心癥狀為運(yùn)動(dòng)功能障礙和運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常[1]。痙攣型腦癱臨床最為常見，痙攣可導(dǎo)致多種異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，其中尖足是常見的異常姿勢(shì)，直接影響患兒的正常站立和行走功能[2]。因此，如何解除相關(guān)肌肉痙攣是此型腦癱患兒康復(fù)的重點(diǎn)。大量研究表明，A型肉毒毒素(botulinum toxin A, BTX-A)可有效緩解肌肉痙攣，臨床使用安全可靠[3]，配合其他康復(fù)手段可進(jìn)一步提高療效，如聯(lián)合功能康復(fù)訓(xùn)練[4]、石膏固定[5]等。針刺治療腦癱臨床應(yīng)用也較為廣泛，尤其治療腦癱運(yùn)動(dòng)障礙療效明確。本研究采用電針刺激聯(lián)合BTX-A治療痙攣型腦癱尖足患兒25例，并與BTX-A治療25例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年8月安徽省兒童醫(yī)院康復(fù)科痙攣型腦癱尖足患兒50例，根據(jù)就診入組順序，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，治療組25例，年齡3～7歲；對(duì)照組25例，年齡3.5～8歲。2組患兒踝關(guān)節(jié)改良Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)分級(jí)[6]和粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)分級(jí)[7]等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且患兒均具有步行能力，均存在尖足姿勢(shì)；年齡3～8歲；踝關(guān)節(jié)MAS[6]分級(jí)Ⅰ+～Ⅲ級(jí)，GMFCS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；未曾接受相關(guān)手術(shù)治療；家長(zhǎng)知曉并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：EYLL-2018-008)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近6個(gè)月使用過BTX-A或?qū)TX-A過敏者；心、肝、腎功能或出凝血功能異常；近期服用過肌肉松弛劑或氨基糖苷類抗生素；存在踝關(guān)節(jié)固化或嚴(yán)重跟腱攣縮；對(duì)針刺、電針不能耐受者；有癲癇抽搐發(fā)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予BTX-A肌肉注射治療1次。①超聲定位和位點(diǎn)選擇：采用GE Vivid7超聲儀對(duì)靶肌肉進(jìn)行定位測(cè)量。目標(biāo)靶肌肉為小腿三頭肌，超聲定位測(cè)量各肌腹厚度和距表皮的深度，體表位置用記號(hào)筆標(biāo)記。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭和比目魚肌各2個(gè)注射位點(diǎn)。②方法：使用蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的注射用A型肉毒毒素(衡力，蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，國藥準(zhǔn)字S10970037，每安瓿含100 U A型肉毒毒素)，使用總劑量5～10 U/kg體質(zhì)量，按照說明書用0.9%氯化鈉注射液稀釋濃度低于50 U/mL，每位點(diǎn)注射0.2 mL，位點(diǎn)間距大于2 cm[2-3]。注射操作完成后心電監(jiān)護(hù)3 h，病情平穩(wěn)間隔24 h后開始康復(fù)治療。由康復(fù)治療師一對(duì)一進(jìn)行，包括松解痙攣肌訓(xùn)練，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，采用牽伸擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；肌力訓(xùn)練，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)等；站立及步態(tài)訓(xùn)練，站立楔形板，練習(xí)全足到足跟著地、立位平衡和行走協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。每次40 min，每日1次，每周5次。康復(fù)訓(xùn)練2周為1個(gè)療程，共6個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加電針治療[8-9]。頭部取穴：百會(huì)、四神聰、平衡區(qū)(沿枕外粗隆水平線正中旁開3.5 cm處向下引垂直線4 cm)、頂顳前后線上1/3(下肢運(yùn)動(dòng)和感覺投影區(qū))。肢體取穴：雙側(cè)太沖、太溪、三陰交、合陽、委中、足三里、陽陵泉、解溪、血海、伏兔。患兒由家長(zhǎng)固定坐在治療椅上，針刺前穴位局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.25 mm×25 mm一次性毫針，采用快速捻轉(zhuǎn)進(jìn)針法，頭部穴位平刺進(jìn)針15～20 mm，肢體穴位均垂直進(jìn)針，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，留針期間加電針。選取雙側(cè)陽陵泉-解溪、合陽-太溪2組穴。陽陵泉、合陽接電針儀正極，解溪、太溪接負(fù)極，陽陵泉-解溪穴組使用5 Hz疏密波，合陽-太溪穴組使用20 Hz連續(xù)波，每次30 min，2組穴位隔日交替1次。2周為1個(gè)療程，共6個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 分別在治療前及治療1、3、6月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)有小腿三頭肌綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS)評(píng)分，踝關(guān)節(jié)MAS評(píng)分和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM) 88項(xiàng)中的站立功能(D區(qū))和走跑跳功能(E區(qū))評(píng)分。①小腿三頭肌CSS包括膝腱反射(0～4分)、踝陣攣(0～4分)和肌張力(0～8分)，計(jì)算3項(xiàng)總分之和，分值越低表示痙攣程度越低[10]。②踝關(guān)節(jié)MAS[6]：分級(jí)為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)，分別量化為0、1、1.5、2、3、4分，評(píng)分越低，表示肌張力越低。③GMFM[7]：D區(qū)共13項(xiàng)，E區(qū)共24項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，GMFM總得分為D區(qū)和E區(qū)得分之和，總分為111分，分值越高表示相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組各時(shí)間點(diǎn)小腿三頭肌CSS評(píng)分比較 見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)小腿三頭肌CSS評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療1、3、6個(gè)月，2組CSS評(píng)分均低于本組治療前，且治療組均低于對(duì)照組同期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)MAS評(píng)分比較 見表3。

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)MAS評(píng)分比較 分，

由表3可見，治療1、3、6個(gè)月，2組踝關(guān)節(jié)MAS評(píng)分均低于本組治療前，且治療組均低于對(duì)照組同期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組各時(shí)間點(diǎn)GMFM 88(D區(qū)+E區(qū))評(píng)分比較 見表4。

表4 2組各時(shí)間點(diǎn)GMFM 88(D區(qū)+E區(qū))評(píng)分比較 分，

由表4可見，治療1、3、6個(gè)月，2組GMFM 88(D區(qū)+E區(qū))評(píng)分均高于本組治療前，且治療組均高于對(duì)照組同期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

痙攣型腦癱中以痙攣型雙癱為主，其中常見小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致尖足異常運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，同時(shí)易繼發(fā)足內(nèi)翻或外翻畸形[11]，因此研究理想的康復(fù)模式緩解痙攣以改善尖足異常姿勢(shì)具有普遍代表性。BTX-A局部注射屬于較為新型的治療手段。BTX-A是一種較為強(qiáng)烈的外毒素，能選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭處，阻滯神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿的釋放，從而引起肌肉暫時(shí)性麻痹，減低肌張力，緩解肌肉痙攣[3]，其療效持續(xù)時(shí)間一般為3～6個(gè)月。利用這有效的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能使化學(xué)性去神經(jīng)支配的肌肉拉長(zhǎng)程度達(dá)到最大，有利于肌肉協(xié)調(diào)及控制能力的重建，糾正異常姿勢(shì)，恢復(fù)正確的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，提高其運(yùn)動(dòng)功能[12]。據(jù)臨床報(bào)道[13-14]，BTX-A局部注射后痙攣型腦癱尖足患兒痙攣程度的指標(biāo)后期雖有反彈現(xiàn)象，但積極結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)功能仍持續(xù)改善，進(jìn)一步證實(shí)BTX-A局部注射后聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療的重要性。此外，在注射過程中合理應(yīng)用超聲引導(dǎo)能夠保證直觀的視覺反饋，實(shí)現(xiàn)靶肌精準(zhǔn)定位，防止靶肌周圍血管神經(jīng)受到損傷。

腦癱屬于中醫(yī)學(xué)“五遲”“五軟”“五硬”等范疇，其中“五硬”以肌肉關(guān)節(jié)痙攣僵硬為特征。肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行及筋脈屈伸；脾為氣血生化乏源，主肢體肌肉。痙攣型腦癱多為脾虛肝強(qiáng)，脾弱致后天氣血生化乏源，肌肉失于滋養(yǎng)而屈伸無力；肝強(qiáng)則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，致筋脈痙攣、拘攣，肢體強(qiáng)直僵硬。治療原則為柔肝健脾，調(diào)和氣血陰陽，濡養(yǎng)筋脈。百會(huì)位于巔頂，為諸陽經(jīng)交會(huì)，能協(xié)調(diào)百脈，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡；經(jīng)外奇穴四神聰可寧心安神，益智開竅；平衡區(qū)為小腦投影區(qū)，能改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性；頂顳前后線上1/3為下肢投影區(qū)，直接刺激能改善下肢運(yùn)動(dòng)和感覺功能。研究顯示，直接針刺頭部相應(yīng)功能區(qū)的頭皮投影區(qū)，能改善大腦局部血液循環(huán)，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，從源頭上改善腦神經(jīng)功能[15]。針刺肝經(jīng)原穴太沖舒經(jīng)活絡(luò)，平抑肝風(fēng)；針刺腎經(jīng)原穴太溪調(diào)補(bǔ)腎氣，培補(bǔ)先天之本；針刺足三陰經(jīng)交會(huì)穴三陰交以調(diào)理三經(jīng)經(jīng)氣；筋會(huì)穴陽陵泉可舒筋活絡(luò)；血海、足三里能補(bǔ)益后天氣血；合陽舒筋通絡(luò)，強(qiáng)健腰膝；委中為膀胱經(jīng)合穴，舒筋解痙，主治腰腿痿痹；伏兔疏通經(jīng)絡(luò)，改善下肢麻痹。本研究同時(shí)根據(jù)神經(jīng)肌肉解剖分布特點(diǎn)，選擇與痙攣肌和拮抗肌相關(guān)聯(lián)的2組穴位進(jìn)行不同的電針刺激。電針療法具有雙重治療作用，針灸針的機(jī)械刺激與電針儀脈沖電刺激相結(jié)合共同作用于肢體特定位點(diǎn)，能調(diào)節(jié)肢體肌肉舒張收縮平衡[16]。本研究所選用穴位靶點(diǎn)既位于神經(jīng)分布位點(diǎn)，同時(shí)也是經(jīng)絡(luò)循行所過之處。其中陽陵泉位于腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)起始點(diǎn)附近，腓神經(jīng)主要支配小腿前肌群，陽陵泉-解溪組合使用5 Hz的疏密波刺激，小于10 Hz的低頻疏密波對(duì)神經(jīng)肌肉有明顯易化作用，可以興奮腓神經(jīng)所支配的小腿前肌群，提高脛前肌肌力以拮抗小腿三頭肌群的痙攣。合陽穴為脛神經(jīng)所過之處，脛神經(jīng)主要支配小腿后肌群，合陽-太溪穴組合使用20 Hz的連續(xù)波，20～50 Hz的連續(xù)波能引起肌肉完全性強(qiáng)直收縮，然后產(chǎn)生抑制效應(yīng)，改善肌肉痙攣。另外，針刺痙攣肌產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳回至脊髓和大腦中樞，能提高β-內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽等水平，有效抑制活躍的牽張反射通路[17]。有研究顯示，BTX-A注射后對(duì)靶肌肉進(jìn)行電刺激，短時(shí)間內(nèi)該肌肉復(fù)合動(dòng)作電位波幅顯著降低，提示神經(jīng)電刺激在增加肌肉活動(dòng)同時(shí)，還能促進(jìn)肉毒毒素向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢彌散，充分的彌散可增強(qiáng)對(duì)乙酰膽堿釋放的抑制作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組患兒治療1、3、6月時(shí)小腿三頭肌CSS評(píng)分，踝關(guān)節(jié)MAS評(píng)分和GMFM 88(D區(qū)+E區(qū))評(píng)分均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組較對(duì)照組同期改善更明顯(P<0.05)。提示BTX-A注射后聯(lián)合電針康復(fù)治療能進(jìn)一步提高效果，持續(xù)緩解肌痙攣，提高運(yùn)動(dòng)功能。

綜合以上分析，電針刺激療法聯(lián)合BTX-A治療痙攣型腦癱尖足患兒的效果更佳，二者分別通過傳統(tǒng)中醫(yī)針刺經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)氣血、電針刺激調(diào)節(jié)肌肉收縮舒張平衡陰陽和現(xiàn)代藥物化學(xué)效應(yīng)共同協(xié)作緩解肌肉痙攣。但該研究仍需對(duì)電針治療的頻率和位點(diǎn)的選擇進(jìn)一步探討，尋找最佳的聯(lián)合治療模式。