針灸治療急性乳腺炎臨床療效的Meta分析*

黃裕鵬 齊 偉 胡 哲 郭 起

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130017；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130017；3.廣東省深圳市寶安純中醫治療醫院，廣東 深圳 518101）

急性乳腺炎（AM）多數系感染金黃色葡萄球菌所致的以乳房部的紅、腫、熱、痛為典型癥狀的疾病[1]。現今AM已經成為產后哺乳期婦女臨床診治中的好發疾病，其發病率約為9.5%～16%[2]。目前，現代醫學治療本病通常運用青霉素、頭孢類等控制病情，然而長期使用抗生素容易產生耐藥性不利于孕婦產后的身體健康，同時藥物也容易通過乳汁進而影響產婦的正常哺乳[3]。針灸作為中國傳統醫學療法之一，具有簡便、有效、無毒副作用的特點。研究發現[4]，針灸能改善AM的臨床癥狀且療效顯著。目前針灸治療AM的臨床試驗較多，然而尚無關于針灸治療AM的系統評價，因此本研究對近20年運用針灸治療AM的臨床研究文獻進行Meta分析，并對針灸療法和西藥治療急性乳腺炎的療效比較。以期為臨床實踐提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻選擇

納入標準：1）研究類型為針灸治療AM的隨機對照試驗（RCT），盲法、隨機分配無限制；2）研究對象為確診AM患者，符合吳孟超主編《黃家駟外科學》（第7版）制定的診斷標準[5]或與此類似，年齡、性別、來源無限制；3）干預措施對照組為西藥治療，試驗組為針灸治療（針具材料、穴位選擇、行針手法不限）；4）結局指標以總有效率為主要結局指標，以癥狀體征積分、血清學指標為次要結局指標，具體參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]《中醫病證診斷療效標準》[7]《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[8]相關標準擬定。排除標準：1）重復發表的文獻僅取質量較高者；2）綜述、經驗、會議論文、動物試驗等；3）數據有缺失的文獻；4）非隨機對照試驗。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 文獻檢索方法 通過計算機檢索中國知網（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Data）、PubMed等數據庫檢索有關針刺治療AM 的 RCT 文獻，檢索詞包括：“針”“針灸”“針法”“刺法 ”“ 急 性 乳 腺 炎 ”“ 乳 癰 ”“acupuncture”“acupuncturemoxibustion”“acute mastitis”等。采用主題詞和關鍵詞結合的方式，檢索時期自2001年1月1日至2020年12月31日，檢索策略經過多次預檢索進行調整。

1.2.2 數據提取 根據檢索策略在各個數據庫中進行文獻的檢索，之后將檢索結果導入EndNote進行管理，剔除重復的文獻。先通過閱讀文獻的題目、摘要進行初篩，剔除綜述、經驗、會議論文、動物實驗等不符合的文獻。之后通過閱讀全文進行復篩，剔除非隨機對照試驗、干預措施不符、數據有缺失的文獻，最終確定納入評價的文獻。為保證在選擇納入研究文獻的過程中不出現偏倚的可能，由2名研究者獨自對文獻進行篩選并提取資料。數據提取的內容包括1）基本信息：題名、作者、發表年份等；2）研究對象的基線特征：各干預組樣本量；3）干預措施：干預方法、療程等；4）偏倚風險評價的項目：運用隨機方法與否、是否進行分配隱藏、是否采用盲法等；5）結局指標：總有效率、癥狀體征積分、血清學指標。

1.3 質量評價

借助Jadad量表、Cochrane偏倚風險評價表分別對納入研究的文獻進行質量評估。其中Jadad量表包括4個項目（隨機分配、分配隱藏、盲法、退出及隨訪）對文獻進行評分；總分為7分，納入研究的文獻評分≥4即視為高質量。Cochrane偏倚風險評價表包括6個方面：采用隨機分配與否、分配隱藏與否、采用盲法與否、結果數據是否完整、選擇性報告研究結果與否、有其他可能的偏倚與否。評價等級分為“低風險”“不清楚”“高風險”。以上步驟由2名評價員獨立完成，若有分歧則討論解決或由第3名評價員判定。

1.4 統計學處理

采用RevMan5.4軟件對數據進行統計學分析。合并統計量：計數變量選用比值比（OR）和95%的可信區間（CI）為合并統計量；計量變量選用標準化均數差（SMD）和95%的可信區間（CI）為合并統計量。對納入研究進行異質性檢驗，通過I2及P值選取相應的效應模型，若I2＜50%，P＞0.10，異質性較小，則采用固定效應模型；若I2＞50%，異質性較大，選用隨機效應模型。對納入研究文獻是否有發表性偏倚，則采用漏斗圖進行分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索流程及結果

通過計算機檢索CNKI、VIP、WF、PubMed等數據庫初步得到文獻580篇，通過閱讀文題、摘要及全文最終納入符合標準的文獻8篇，其操作流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

8篇文獻共納入699例AM患者，其中針灸組366例，西藥組333例，具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價

將納入的8篇文獻按照Jadad量表進行評價，結果顯示8篇納入研究的文獻Jadad評分普遍較低，其中提及隨機數字表分配4篇（50%），分配隱藏均不清楚，在盲法實施及隨訪方面均未提及，具體詳見表2。采用Cochrane偏倚風險評價表評估納入研究的文獻，其中隨機分配方法低風險4篇（50%），分配方法隱藏為不清楚，在盲法實施方面存在高風險，具體詳見圖2納入研究偏倚風險圖，圖3納入研究偏倚風險總匯圖。

表2 納入研究的Jadad量表評價

圖2 納入研究偏倚風險圖

圖3 納入研究偏倚風險總匯圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 納入7個研究[9-10，12-16]，比較針灸組和西藥組在治療AM方面總有效率的影響。各組間具有較好的同質性（P=0.98，I2=0%），選用固定效應模型。合并效應量的數據為[Z=4.92，OR=8.92，95%CI（3.73，21.31），P＜0.00001]可知針灸組的總有效率明顯高于西藥組，見圖4。

圖4 針灸組對比西藥組總有效率森林圖

2.4.2 癥狀體征積分 納入3個研究[10-11，14]，觀察針灸組和西藥組在改善AM癥狀體征積分的影響。各研究間有統計學異質性（P=0.08，I2=61%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果為：針灸對比西藥差異有統計學意義[Z=4.27，SMD=-1.04，95%CI（-1.52，-0.56），P＜0.0001]，詳見圖5。

圖5 針灸組對比西藥組癥狀體征積分森林圖

2.4.3 血清學指標WBC 納入2篇文獻[11，14]，研究針灸組和西藥組治療AM對血清學指標WBC的影響，采用固定效應模型，結果顯示：針灸對比西藥差異無統計學意義[Z=0.19，SMD=-0.08，95%CI（-0.87，0.71），P=0.85]，詳見圖6。

圖6 針灸組對比西藥組血清學指標WBC森林圖

2.4.4 血清學指標NEUT% 納入2篇文獻[11，14]，研究針灸組和西藥組治療AM對血清學指標NEUT%的影響，采用隨機效應模型，結果顯示：針灸對比西藥差異無統計學意義[Z=0.63，SMD=-0.30，95%CI（-1.24，0.64），P=0.53]，詳見圖7。

圖7 針灸組對比西藥組血清學指標NEUT%森林圖

3 討 論

AM屬中醫學“乳癰”“奶癤”等范疇，該病多由于飲食、情志或授乳不當導致局部乳汁瘀積不通，氣滯則熱壅；日久導致乳汁化膿，火毒壅盛進而造成“乳癰”[17]。針灸能改善AM的臨床癥狀且療效顯著。有研究發現[18]，針灸療法能使5-羥色胺水平含量上升，促進嗎啡樣物質的釋放，從而起到鎮痛、通乳的目的。還有實驗證實[19]，針灸療法能增加自然殺傷細胞（NK）的數量及活性，進而增強機體抗感染和抑制炎癥的作用。本次系統評價共納入8篇[9-16]臨床研究文獻，其中選穴次數最多依次為肩井（5次）[11，13-16]、膻中（5次）[10-11，13-14，16]、乳根（4 次）[10-11，13-14]、足三里（2 次）[14-15]。肩井穴是足少陽膽經、足陽明胃經兩條經脈的交會穴，足少陽之筋“上走腋前廉，系于膺乳”，因此肩井穴是治療乳癰的要穴，有通乳下乳的作用[20-21]；膻中穴屬于任脈的腧穴，為宗氣聚集之穴，同時也是“八會穴”之氣會，而任脈能調節人體的陰經氣血，有“陰脈之海”之稱，因此膻中穴能行氣養血、生乳[22]。乳根、足三里穴是足陽明胃經的腧穴，足陽明胃經本為“多氣多血之經”，胃主受納，為“后天之本”，能補益氣血，進而化生乳汁，故乳根、足三里也是治療AM的要穴[23]；且乳根遵循近部選穴原則，體現了“腧穴所在，主治所在”的治療規律[24]。所以針灸在治療AM中常用的穴位為肩井穴、膻中穴、乳根穴、足三里穴，為臨床治療選穴提供借鑒意義。

本次研究共納入8篇文獻進行Meta分析，合計699例AM患者，系統評價針灸對比西藥治療AM在總有效率、癥狀體征積分、血清學指標（WBC、NEUT%）等方面的差異。Meta分析結果表明，針灸組與西藥組比較，其總有效率差異有統計學意義；在改善AM的癥狀體征積分，具有統計學意義；在血清學指標WBC及NEUT%方面，差異無統計學意義。從總有效率以及癥狀體征積分改善的角度均能得出，針灸在治療AM方面與單純常規西藥相比具有一定優勢。

本次Meta分析存在一定的局限性：1）納入研究的文獻數量較少，且均為小樣本量RCT，研究范圍相對較窄，不具有代表性；2）文獻質量水平較低，且臨床設計缺乏嚴謹性，納入8篇文獻中僅有4篇文獻具體說明隨機分配的方法，所有文獻均未提及分配隱藏、盲法和退出失訪等情況，測量偏倚和實施偏倚的可能性很大；3）納入的文獻在AM診斷標準、療效標準、療程時間不統一，可能存在方法學異質性；4）結局指標過于單一，主要為總有效率的計數資料，缺乏癥狀體征積分等的計量資料。

綜上所述，為了使針灸治療AM的臨床證據更加充分，日后應開展大樣本、多中心的高質量隨機對照試驗研究來進一步證實，以期為臨床實踐提供循證醫學依據。