2021年夏季廣州Delta變異株新型冠狀病毒肺炎疫情期間急診科防控經驗*

鄭慰武 陳振欣 楊時鴻 覃小蘭

（廣東省中醫院，廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510370）

從2019年12月底開始，新型冠狀病毒在全球肆虐，我國在疫情防控方面取得了階段性的勝利，然而還是多次陸續出現小范圍的散發病例。全國各地在新冠肺炎防控指揮部的統一指揮下，堅持“預防為主、防治結合、依法科學、分級分類”的原則，堅持常態化精準防控和局部應急處置有機結合，做到“及時發現、快速處置、精準管控、有效救治”的工作要求[1]。2021年5月21日至6月26日，廣州市荔灣區局部暴發了疫情，致病病毒為Delta變異病毒株，其他區域也有散發病例，經專家研究，Delta變異株相比之前的未變異毒株，傳染性更強，病毒載量更大，病例轉陰更慢，這對防控工作的要求空前提高。6月3日至6月24日，廣州市芳村片區實行封閉封控管理，在廣州市新型冠狀病毒肺炎防控指揮部指導下，對區域內不同風險等級的街道實行不同的封閉及封控管理。本輪疫情廣州共收治本土患者166例，經過多方面的努力，最終中高風險地區清零，疫情得到了有效控制。

廣東省中醫院芳村醫院作為疫區綜合服務實力最強的三甲中醫院，在本輪廣州疫情的防控中積極配合政府抗疫工作，在病例篩查和急危重癥救治等扮演著重要角色。而急診科作為窗口科室，在醫院的統一指導下，經過探索及完善，制定出有效的管理流程，積累了有效的抗疫經驗，現介紹如下。

1 院前急救

急診科承擔著120院前急救的工作，廣州市院前急救模式為指揮型[2]，由120統一調配就近醫院的救護車前往呼叫地點處理并轉運患者。在疫情期間，120中心將芳村片區劃分為A區和B區，不同街道及不同專科患者實行定點醫院救治，廣東省中醫院芳村醫院急診科積極配合指導，繼續承擔著院前急救工作，由于存在轉運疑似及確診病例的可能，故轉運工作有別于非疫情期間，需要嚴格做到閉環管理。

1.1 救護車及出車人員要求 救護車方面：增加救護車數量，配備負壓系統，輪換出車車輛，執行任務后嚴格消毒，確保消毒時長及質量，消毒結束后報備后方可接受新任務。出車人員方面：抽調專門人員，除出車任務外需在醫院安排的專門場所隔離，定期核酸檢測排查，實行閉環管理；聯合支援醫院，共編排3套班次，負責不同時段及不同專科任務，出車僅為司機、醫生及護士，不攜帶護工，減少人員暴露；升級防護，穿著防護服，佩戴N95口罩及雙層手套，每一次任務后更換，期間如汗水或雨水滲透，需要及時更換，降低職業暴露風險。

1.2 各方協作，保持良好溝通 每次接受出車任務前提前與120指揮中心確認好地點及地點的風險等級，充分了解患者主訴及流調史，對于需要搶救及危重癥患者就地搶救或根據分區轉送定點救治醫院，對于發熱患者、新冠可疑癥狀患者、健康碼紅碼或黃碼患者、未有核酸檢測陰性結果患者，轉送發熱門診；急危重癥在相對隔離區域先救治并同時篩查，完善核酸檢測；其余普通患者轉送前均與接收醫院確認好流行病學調查信息，通知做好接收準備；由于疫區街道實行封閉或者封控管理，還需要與街道、警察及相關工作人員做好溝通，了解街道封閉入口，必要時請求協助，確保救治工作順暢。院前急救患者家屬普遍存在焦慮、應激、恐懼心理，與文化程度、性別、居住狀態、防疫措施等[3]相關，疫情期間表現更突出，工作人員需要做好安撫工作，進一步保障院前救救的效率。

2 預檢分診

疫情期間，普通門診停診，患者主要就診于急診。對于急診門診及留觀患者，預檢分診工作是疫情防控的重中之重，如預檢分診工作不到位，可能導致疫區內可疑病例及未篩查及確診病例進入，導致嚴重后果，所以需要嚴格把控，對于一切可疑并不符合要求進入急診門診及留觀的患者，均由專人引導至發熱門診排查，做到早發現、早隔離、早報告[4]。

2.1 急診門診及留觀病區管理 將整個急診病區的進出口規劃好，急診入口設置預檢分診門崗，所有人員只能通過該入口進入急診區域，病區與普通門診區、生活區的通道設置圍欄封閉管理，避免人員隨意通過。另設有員工專門通道下班后脫隔離衣及口罩等使用過的防護用具通道，避免回流。除了患者本人，對于患者家屬或陪護的管理同步跟上，減少陪護人數，每位患者僅允許1位陪護或探視，患者家屬或陪護也要符合健康碼綠碼、定期核酸陰性的要求，在急診留觀區陪護超過24 h家屬，每日進行體溫監測，3 d內需要再次完善核酸檢測，陪護期間不得換人。

2.2 預檢分診人員 進入急診的門崗安排有經驗的護士，專人負責，24 h輪班，保持全天候有人員在崗進行預檢分診。預檢分診人員要接受培訓考核后方可上崗醫院大門口篩查過后，還需要再次對來院人員包括患者及家屬進行再次篩查，通過預檢分診[5]，篩查出急癥與非急癥、可疑病例及高危人群、發熱患者，便于分流。

2.3 預檢分診工作流程 預檢分診人員穿隔離衣，佩戴N95口罩及面屏，守好急診門崗，保持圍欄關閉狀態，對自行來院普通患者經篩查符合條件后方可打開圍欄放行，注意與患者或家屬溝通時盡可能側身側面交流，避免面對面直接交流。嚴格落實“三必查一詢問”：查健康碼[6]和行程碼、查口罩佩戴情況、詢問癥狀及流行病學調查史，其中詢問癥狀為新冠肺炎十大相關癥狀，包括發熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、結膜炎、肌痛、腹瀉、嗅覺味覺減退或喪失，完善流行病學調查篩查表信息并簽名確認[7]。對于中高風險地區和高度可疑患者要提高警惕性，任何不確定情況必須匯報上級，共同評估，不能排除可疑者均需至發熱門診排查。患者未佩戴口罩需分發口罩，高度可疑患者在詢問同時分發N95口罩，并輔助規范佩戴。結合官方發布的中高風險地區，動態調整預檢分診要求，經過“三必查一詢問”后，結合當時要求，查看核酸結果，7 d內或3 d內核酸陰性，疫情最嚴重時需要3 d內2次核酸陰性為條件，每個來院患者均需監測體溫，為了進一步提高安全性，界定發熱溫度降低，體溫37.0℃以上患者均需至發熱門診篩查。經過層層篩查把可疑病例轉至發熱門診篩查，減少了急診科接觸病例的風險，只有篩選合格的病例方可進入急診門診及留觀區。具體分診思維導2個版本見圖1、圖2。

圖1

圖2

3 病區設置及院感、防護要求

除了前述的急診進出口的把控外，急診病區在原來基礎上也進行了調整，實行嚴格分區分類管理[8]，即急診門診及發熱門診，另外急診病區分為紅區、黃區、綠區、臨時隔離室、防護用品更換區[9]。

紅區為搶救室，用于搶救生命體征不平穩的急危重患者；黃區為密切觀察區，用于需要密切觀察，病情可能加重的患者；綠區用于門診相對病情不急的患者；唯一不同的是疫情期間增設臨時隔離室，適用于留觀期間出現發熱患者，轉至相對隔離的臨時隔離室，完善核酸檢查并與其余患者分隔開，避免交叉感染可能。

防護用品更換區需設置在留觀病區的一個出口外，該出口僅能由工作人員從留觀區進入防護用品更換區。疫情期間，按照國家衛健委院感要求，醫院組織院內院感辦人員定期培訓、檢查，加強員工防控，規范使用防護用品[10]，實踐中持續改進，我院急診所有工作人員上班期間均需要佩戴N95口罩、穿隔離衣、戴面屏及一次性乳膠手套，同時注意手衛生。上班前在干凈的生活區更換新的以上防護物品，下班后只能通過一個出口通往防護用品更換區去卸下防護用品，嚴格按照要求穿脫防護用品。

疫情期間，我院嚴抓院感防控，院感要求比非疫情期間更加嚴格。首先，加強人員院感知識的培訓。定期對急診科包括醫生、護士、護工、120司機等在內的所有工作人員進行院感知識的培訓，分小組進行抽查考核，手衛生、穿脫隔離衣及防護服等，確保所有人員掌握并合格，每次培訓及考核結果均登記留底。其次，保持急診病區的清潔。每天由專人進行消毒，地面上噴灑過氧乙酸，獨立區域設置腳墊，工作人員不得穿工作服、工作鞋直接進入生活區，需要把工作服懸掛于特定區域，充分手衛生及消毒后方可進入，就餐時盡可能背對背就餐，減少面對面接觸及病原體攜帶。辦公室區域密切接觸物品如門把、鍵盤等每天由專人用含氯消毒液進行4次擦拭，并做好記錄；增加空氣消毒機對辦公室進行空氣消毒，診室在暫無患者就診時輪流進行紫外線消毒，專人負責后做好登記。工作人員值班房及衛生間每天更換被套及床單、消毒清洗，增加紫外線消毒頻次。

4 人員配備及要求

自5月21日廣州市疫情開始以來，廣東省中醫院芳村醫院在國家、政府、衛健委的指導下，利用科室青年文明號及王文遠名醫工作室的資源及平臺，積極配合防疫工作，奮斗在抗疫一線。疫情初期，醫院領導緊急成立疫情應急小組，緊急召集醫院各科室負責人，特別是急診科、發熱門診、ICU等相關科室，多次召開院內緊急會議進行討論，按照衛健委及新冠肺炎疫情防控指揮部的要求，根據本院實際情況，規范門急診、留觀及住院的管理流程，結合疫情嚴重程度多次調整、完善，各科室進行多次應急演練，加強疫情預防措施，切實地把工作落到實處，更好地服務于病患。

從6月3日開始，廣州市荔灣區芳村片區進行封閉封控管理，我院數百名工作人員不能返家，全體留院進行抗疫，醫院結合疫情期間具體情況，將病房內分泌科、消化科病房暫時撤離，供留院的職工居住，急診科出車人員設有專門宿舍居住，避免與其余科室成員交叉接觸，并提供好后勤保障。對于撤離科室的工作人員，臨時抽調支援急診、發熱門診，加強急診科、發熱門診的人員配備，實行彈性工作制，保障疫情防控工作的順暢。設置專門的預檢分診人員及院感防控人員，切實做好流行病學調查、病情匯報、人員及環境消毒防范工作，降低醫院內部感染發生率[11]。

我院急診科兼顧發熱門診的工作，由于疫情期間發熱門診工作壓力倍增，急診科將科室原有大部分人員調至發熱門診，加強發熱門診人手，保障發熱患者及排查及診治工作質量及安全，留觀區工作由留置部分醫生護士配合支援人員共同承擔。另外，急診門崗配置專門分診護士，急診區域衛生工作由專人負責。任命熟悉院感防控工作的人員專門負責院感督查工作，定期所有工作人員進行院感知識的培訓、考核，發現病區院感防控存在的問題，及時改進完善。所有急診科工作人員，需要每日上報2次體溫[12]，自查并匯報有無新冠相關癥狀及不適，隔日進行核酸檢測，如有發熱，及時隔離等待核酸檢測結果，及時治療。

5 急診門診就診及留觀患者周轉、急危重患者處置

急診門診就診在符合上述預檢分診后方能就診，填寫好新冠流行病學調查表，嚴格按照“一人一診一室”的要求，進入診室就診[13]，醫生在接診時再次對患者是否符合門診要求進行判斷，避免預檢分診錯漏，在流行病學調查表上簽名確認后開始接診，如在接診時發現不符合急診門診就診患者，及時由專人帶至發熱門診就診，病情不允許則至臨時觀察室等待核酸結果。

病情需要留觀患者根據病情輕重放置于不同顏色區域。我院根據新冠肺炎防控指揮部的防控要求及封控等級，制定了4版新入院患者SOP參考流程，從3.0版本到6.0版本，嚴格程度呈單峰型。前期急診留觀患者，低風險地區、中高風險地區或黃碼患者無新冠相關癥狀者，接診后1次核酸陰性可轉入手術∕專科病房；中期要求低風險地區72 h內1次核酸陰性可手術∕專科病房管理，中風險∕黃碼患者，無新冠相關癥狀需要72 h內2次核酸陰性方可入手術∕專科病房。留觀患者周轉流程根據風險區域及防控要求動態調整。

病情暫時穩定的急診留觀患者，可于急診科等待核酸1～2次結果后收入專科病房或擇期手術，而對于綠色通道及需要急診手術的患者，則有另外的管理方案。根據近兩年來新冠肺炎疫情的防控經驗[14]，國家衛健委提出有條件的醫療機構可設置過渡（緩沖）病房，對來院患者進行單間收治，等待排除新冠病毒感染后再轉至專科病房或手術。廣東省中醫院芳村醫院在面對廣州此次Delta變異株新冠疫情時，結合本院自身情況及之前國家防控探索模式，將內五科病房臨時裝修整改為內九留觀區，專門用于收治病情危重，需要綠色通道行急診手術或發熱病情危重需要監護治療的患者，比如急性心梗、急性腦卒中、急性上消化道出血等綠色通道病種，需要緊急行手術、介入、溶栓、內鏡治療等治療。具體收治流程如下（圖3）。

圖3 急危重患者∕綠色通道處置流程

6 疫情期間患者收治情況

2021年6月3日至2021年6月24日疫情封控期間，廣東省中醫院芳村醫院共收治入院患者511人，出院患者494例；完成手術174臺，其中急診手術70臺；急診門診3 326人次，其中發熱門診1 055人次；急診留觀1 687人次，其中危重病人數666人次，急診收住院395人次，轉入內九留觀區142人次；接收120轉入患者共645人，本院出車307例，接收外院120轉入338人；急診綠色通道117例，急診轉ICU行ECMO治療2例。

7 總結與分析

急診科作為一個醫院的窗口科室，在平時的工作強度相比于其他科室就較大，加上新冠病毒肺炎疫情的影響，在臨床一線壓力更是倍增。疫情期間，整個急診留觀區域的運轉困難重重，主要包括急診留觀患者滯留嚴重、醫護人員緊缺、臨床工作量及壓力劇增、防護物資缺乏、民眾焦慮心理及危機意識空前增加等[15-16]廣東省中醫院芳村醫院在突發疫情的情況下，結合政府封閉封控要求，及時通過上述的多種管理措施及外界的幫助，對發熱門診、急診留觀區進行病區設置優化，對急診患者就診流程進行動態調整，增調支援人員，優化排班制度，做好院感培訓，多項管理閉環，及時疏導群眾心理，進而填補了人力、物力的缺口，確保了急診留觀區的醫療安全，最大限度地降低了留觀區患者及工作人員感染新冠病毒的風險，保障了急危重癥患者救治工作的流暢性，在極大壓力下一如既往地服務好人民群眾，期間未發生工作人員院內感染事件。

目前疫情已得到控制，可見這些管理流程及措施是有效且必要的，目前國外疫情仍較嚴重，區域局部散發病例仍存在風險，上述管理流程及措施需要繼續常態化執行，繼續努力做到“應收盡收，應檢盡檢”“早預防、早發現、早報告、早隔離、早治療”，對疫情期間急診科的管理提供了經驗，遂筆者記錄如下，以期為全國新型冠狀病毒肺炎的防控工作提供參考及借鑒。