電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究

胡業(yè)華 董 萍 馮欣欣 李文雯 王 超

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(priary trigeminal neuralgia，PTN)為無(wú)顯著功能性或器質(zhì)性病變的三叉神經(jīng)痛。其神經(jīng)系統(tǒng)體征多為陰性，發(fā)病原因不明確，疼痛劇烈，多發(fā)生于第二、三支，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。電針作為傳統(tǒng)針刺方法與現(xiàn)代技術(shù)的結(jié)合，可產(chǎn)生多渠道、多位點(diǎn)、多靶向性的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[2]，被廣泛應(yīng)用于PTN 的治療。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magneticstimu-lation,rTMS)為一種新興的生物刺激技術(shù)，其作用于神經(jīng)元，使其去極化或超極化，從而改變大腦皮層興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛及改善睡眠等作用[3]。部分研究證明，電針治療PTN 療效欠佳[4]，rTMS 治療PTN 可顯著減少抗癲癇藥物用量及副作用[5]，但其對(duì)物理療法治療PTN 影響的研究尚未發(fā)現(xiàn)。因此，本研究將電針與rTMS 聯(lián)合應(yīng)用于PTN 的治療，觀察rTMS 對(duì)電針治療效果的影響，以期為臨床治療提供資料。

1.臨床資料與方法

1.1 納入對(duì)象及排除標(biāo)準(zhǔn) 2019 年1 月～2021 年2 月就診于華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診和河北省眼科醫(yī)院針灸康復(fù)科門(mén)診的120 例PTN 患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為四組。針磁聯(lián)合組30 例，其中男性4 例，女性26例；年齡40～68 歲，平均(52.91±4.01)歲；病程0.5～4.5 年，平均(1.63±0.87)年；三叉神經(jīng)第2支9 例,第3 支10 例,第2、3 支均發(fā)11 例。電針組30 例，其中男性5 例，女性25 例；年齡40～66 歲，平均(52.78±4.10)歲；病程0.4～4.6 年，平均(1.71±0.77)年；三叉神經(jīng)第2 支10 例,第3支10 例,第2、3 支均發(fā)10 例。經(jīng)顱磁組30 例，其中男性5 例，女性25 例；年齡41～65 歲，平均(53.08±3.98)歲；病程0.5～4.8 年，平均(1.65±0.81)年；三叉神經(jīng)第2 支10 例,第3 支9 例,第2、3 支均發(fā)11 例。卡馬西平組30 例，其中男性4例，女性26 例；年齡41.5～70 歲，平均(53.03±3.92)歲；病程0.4～5 年，平均(1.68±0.90)年；三叉神經(jīng)第2 支8 例,第3 支12 例,第2、3 支均發(fā)10 例。四組患者年齡、發(fā)病時(shí)間、性別比例等基線(xiàn)資料比較,組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》：①三叉神經(jīng)的面部分布區(qū)突發(fā)的劇痛，疼痛呈刀割樣、電擊樣等；②疼痛時(shí)間短，多數(shù)秒或1～2 分鐘；③疼痛時(shí)患者難以忍受，程度劇烈；④疼痛多分布于面頰、上下頜、舌體等部位，且觸碰鼻翼部、面頰部、舌體時(shí)可誘發(fā)；⑤疼痛的發(fā)作呈周期性，可因寒冷、機(jī)械性刺激而誘發(fā)，間歇期完全正常；⑥無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～70 周歲，性別不限；③發(fā)作累及分支為第2 支和(或)第3 支；④處于發(fā)作期，每日至少發(fā)作4 次，每周至少發(fā)作5d；⑤未出現(xiàn)痛性抽搐；⑥納入研究前1 周，未應(yīng)用抗癲癇藥物、針刺等影響本研究結(jié)果的相關(guān)治療；⑦自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)性硬化、顱底腫瘤等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者；②針刺刺激可加重其病情的嚴(yán)重高血壓、冠心病等疾病患者；③肝腎功能異常患者；④妊娠、哺乳期、備孕患者；⑤因疼痛等原因不能配合完成治療者；⑥頭顱或體腔內(nèi)存在金屬磁性物質(zhì)(如電子耳蝸、顱內(nèi)金屬異物、部分心臟起搏器等)；⑦顱壓增高或急性腦血管病患者。

1.2 治療方法

1.2.1 針磁聯(lián)合組 采用電針聯(lián)合rTMS 治療。

電針治療：針刺醫(yī)師均為課題組從事針刺治療工作5 年以上的高年資針灸醫(yī)師，均經(jīng)過(guò)針刺治療PTN 的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，且考核合格。患者健側(cè)臥位，取穴百會(huì)、四白、下關(guān)、地倉(cāng)、合谷、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池；上頜部痛加顴髎、迎香；下頜部痛加承漿、頰車(chē)、內(nèi)庭。穴位局部皮膚酒精消毒，選取0.25mm×60mm 毫針(中研太和牌，注冊(cè)證號(hào)：津械注準(zhǔn)20172270152)深刺下關(guān)穴，患者閉口取穴，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)閷?duì)側(cè)乳突，進(jìn)針約2 寸，針刺得氣后，施以提插瀉法，患者面頰部出現(xiàn)竄麻感為佳；選取0.25mm×40mm 毫針(中研太和牌，注冊(cè)證號(hào)：津械注準(zhǔn)20172270152)，百會(huì)穴針刺方向朝向枕部，平刺，針刺深度約0.5 寸，風(fēng)池穴針刺方向朝向鼻尖，斜刺，針刺深度約1 寸，其余穴位常規(guī)針刺，針刺得氣后，施以平補(bǔ)平瀉手法。電子針灸治療儀(CMNS6-1，無(wú)錫佳健醫(yī)療器械有限公司)導(dǎo)線(xiàn)正極連接百會(huì)穴，負(fù)極連接下關(guān)穴，選擇疏密波，頻率2/ 100Hz，針刺時(shí)間30min。

rTMS 治療(英國(guó)Magstim 公司)[5]：患者坐位，戴定位帽，先確定靜息運(yùn)動(dòng)闕值(rest motor threshold，RMT)。選取患者頭部健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域，根據(jù)單次經(jīng)顱磁刺激引起健側(cè)手動(dòng)的位置為最佳刺激部位。刺激頻率為10Hz，刺激強(qiáng)度為80%的RMT，刺激時(shí)間為0.5s，靜息時(shí)間為3s，重復(fù)300 次，共刺激1500 個(gè)，共刺激17.5min。

電針治療隔日1 次，rTMS 治療每日1 次，電針治療與rTMS 治療在同一日時(shí)，先行電針治療，再行rTMS 治療，4 周為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

1.2.2 電針組 采用電針治療，治療方法同針磁聯(lián)合組電針治療，隔日1 次，4 周為1 個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

1.2.3 經(jīng)顱磁組 采用rTMS 治療，治療方法同針磁聯(lián)合組rTMS 治療，每日1 次，4 周為1個(gè)療程，共治療1 個(gè)療程。

1.2.4 卡馬西平組 口服卡馬西平片治療。

卡馬西平片(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022278)，開(kāi)始服用劑量為0.1g，3 次/ d，飯后服。如疼痛緩解不明顯，可從第2 天始，服用量每日增加0.1g，服用量以疼痛明顯改善為度，最大劑量不超過(guò)1g/ d 。疼痛緩解后，可逐漸減少服用量，保持最小有效維持量，一般為0.6～0.8g/ d。持續(xù)服藥4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛觀察指標(biāo) 疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況。用標(biāo)有0～10 刻度的標(biāo)尺，0 表示無(wú)痛，10 代表疼痛無(wú)法忍受，1～9 表示疼痛的不同程度，患者根據(jù)自己主觀疼痛感受在標(biāo)尺中做標(biāo)記，數(shù)值越大，表示疼痛程度越重。分別于治療前、治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)、治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)記錄。

1.3.2 疼痛對(duì)生活影響的觀察指標(biāo) 參考簡(jiǎn)要面部疼痛概況量表(briefpain inventory-facial scale，BPI-Facial)，評(píng)價(jià)疼痛對(duì)患者生活的影響。主要包括疼痛對(duì)患者日常生活的影響(BPI-日常生活評(píng)分)、疼痛對(duì)患者面部活動(dòng)的影響(BPI-面部活動(dòng)評(píng)分)等。得分越高，表明疼痛對(duì)生活的影響越大。分別于治療前、治療后(T1)、治療結(jié)束后4周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)、治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)記錄。

1.3.3 睡眠觀察指標(biāo) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)價(jià)患者睡眠。其包含7 方面內(nèi)容，如睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間等，總分為0～21 分，得分越低，表示睡眠質(zhì)量越好。分別于治療前、治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)、治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，同組治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊采用t 檢驗(yàn)，方差不齊采用t′檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 4 組VAS 比較 由表1 可見(jiàn)，4 組患者治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)和治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4),VAS 均較治療前降低(均P＜0.05)。4 組組間比較顯示，針磁聯(lián)合組在治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)和治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)，VAS 均低于同期電針組、經(jīng)顱磁組、卡馬西平組(均P＜0.05)。經(jīng)顱磁組與卡馬西平組在治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)和治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)，VAS 同期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)。

表1 4 組VAS 比較(，分)

表1 4 組VAS 比較(，分)

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；針磁聯(lián)合組與電針組、經(jīng)顱磁刺激組、卡馬西平組同期比較，&P＜0.05，＃P＜0.05，￥P＜0.05，$P＜0.05；經(jīng)顱磁組與卡馬西平組同期比較，βP＞0.05。

2.2 4 組BPI-面部活動(dòng)評(píng)分和BPI-日常生活評(píng)分比較 由表2 可見(jiàn)，四組患者治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)和治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)，BPI-面部活動(dòng)評(píng)分均較治療前降低(均P＜0.05)。4 組組間比較顯示，針磁聯(lián)合組、電針組、卡馬西平組在治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)、治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)，BPI-面部活動(dòng)評(píng)分均低于同期經(jīng)顱磁組(均P＜0.05)，且三組之間同期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P＞0.05)。

表2 4 組BPI-面部活動(dòng)評(píng)分比較(，分)

表2 4 組BPI-面部活動(dòng)評(píng)分比較(，分)

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；針磁聯(lián)合組與電針組、卡馬西平組同期比較，&P＞0.05，＃P＞0.05，￥P＞0.05，$P＞0.05；經(jīng)顱磁組與針磁聯(lián)合組、電針組、卡馬西平組同期比較，*P＜0.05，βP＜0.05，□P＜0.05，+P＜0.05。

由表3 可見(jiàn)，4 組患者治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)和治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4),BPI-日常生活評(píng)分均較治療前降低(均P＜0.05)。4 組組間比較顯示，針磁聯(lián)合組在治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)和治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)，BPI-日常生活評(píng)分均低于同期電針組、經(jīng)顱磁組、卡馬西平組(均P＜0.05)。

表3 4 組BPI-日常生活評(píng)分比較(，分)

表3 4 組BPI-日常生活評(píng)分比較(，分)

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；針磁聯(lián)合組與電針組、經(jīng)顱磁組、卡馬西平組同期比較，&P＜0.05，＃P＜0.05，￥P＜0.05，$P＜0.05。

2.3 4 組PSQI 比較 由表4 可見(jiàn)，4 組患者治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)和治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4),PSQI 均較治療前降低(均P＜0.05)。4 組組間比較顯示，針磁聯(lián)合組在治療后(T1)、治療結(jié)束后4 周(T2)、治療結(jié)束后3 個(gè)月(T3)和治療結(jié)束后6 個(gè)月(T4)，PSQI均低于同期電針組、經(jīng)顱磁組、卡馬西平組(均P＜0.05)。

表4 4 組PSQI 比較(，分)

表4 4 組PSQI 比較(，分)

注：與同組治療前比較，ΔP＜0.05；針磁聯(lián)合組與電針組、經(jīng)顱磁組、卡馬西平組同期比較，&P＜0.05，＃P＜0.05，*P＜0.05，￥P＜0.05。

3.討論

PTN 是一種神經(jīng)性的病變，與神經(jīng)損害密切相關(guān)。目前其發(fā)病原因尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，經(jīng)典理論認(rèn)為PTN 為癲癇樣神經(jīng)痛[6]。因此，《三叉神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》治療PTN 推薦首選藥物為卡馬西平[7]。但臨床研究指出，藥物治療的作用在于緩解疼痛，或使完全緩解與復(fù)發(fā)交替發(fā)生，同時(shí)指出卡馬西平被認(rèn)為有效但耐受性有限，且與其他藥物有藥理學(xué)相互作用[8]。基于此，非藥物治療被廣泛探索應(yīng)用于PTN 的治療，因此本研究應(yīng)用電針聯(lián)合rTMS 治療PTN，并與口服卡馬西平對(duì)照。

rTMS 作為一種安全、無(wú)創(chuàng)的新療法已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)康復(fù)學(xué)、精神心理學(xué)等領(lǐng)域，查閱文獻(xiàn)，其對(duì)周?chē)窠?jīng)病變治療的研究較少。rTMS 對(duì)PTN 治療作用最早見(jiàn)于國(guó)外報(bào)道，Meyerson BA等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激，可緩解三叉神經(jīng)痛[9]。國(guó)內(nèi)應(yīng)用rTMS 治療PTN 的報(bào)道較少，孔君花[10]、李娜[5]等應(yīng)用rTMS 聯(lián)合加巴噴丁治療PTN，選取健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域作為刺激部位，與Meyerson BA 選取部位一致，取得了顯著效果。肖東升[11]導(dǎo)航下選取初級(jí)皮質(zhì)面區(qū)作為刺激部位，治療三叉神經(jīng)術(shù)后非典型面痛，效果顯著，并認(rèn)為初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層是rTMS 治療疼痛的有效刺激靶區(qū)。參照以上研究，本研究選取了健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域作為刺激部位。實(shí)驗(yàn)研究表明，鎮(zhèn)痛作用比較，高頻rTMS(10 或者20Hz)優(yōu)于低頻rTMS，患者痛閾明顯提高[12]。因此，本研究選擇了10HZ 刺激頻率，并取得了一定療效。

研究結(jié)果顯示，rTMS 治療PTN 時(shí)，改善疼痛效果與口服卡馬西平相似(P＞0.05)，這與李娜等的研究結(jié)果一致[5]。當(dāng)應(yīng)用電針聯(lián)合rTMS 治療時(shí)，疼痛改善程度明顯優(yōu)于電針治療、rTMS 治療及卡馬西平治療(均P＜0.05)，且在改善疼痛對(duì)日常生活的影響方面，療效顯著(均P＜0.05)。這與rTMS 的中樞刺激增強(qiáng)了電針的止痛效果相關(guān)：①針刺治療通過(guò)刺激神經(jīng)節(jié)周?chē)慕钅ぜ败浗M織，可改善其高張力狀態(tài)，從而解除對(duì)神經(jīng)節(jié)的張力性刺激，消除神經(jīng)異位刺激，解除疼痛[13]，從而起到對(duì)PTN 的治療作用。rTMS 可通過(guò)刺激大腦皮質(zhì)，改善其興奮性而調(diào)整紊亂的疼痛神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接[14]，從而進(jìn)一步調(diào)整改善神經(jīng)傳導(dǎo)通路，增強(qiáng)了針刺的止痛效應(yīng)。②本研究選擇了2/ 100 Hz 的疏密波進(jìn)行治療，結(jié)合了低頻和高頻的優(yōu)勢(shì)，電針儀低頻疏波可增加腦啡肽、β-內(nèi)啡肽的釋放，促進(jìn)三叉神經(jīng)的修復(fù)；高頻密波可抑制神經(jīng)沖動(dòng)，阻斷疼痛感受器，增加強(qiáng)啡肽的釋放，從而鎮(zhèn)靜止痛[15]。研究表明，rTMS 可促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放，還可平衡皮質(zhì)內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和興奮性谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)[16]。因此rTMS 可通過(guò)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)增強(qiáng)電針的止痛效果。

睡眠障礙是PNT 患者除疼痛外的主訴之一，睡眠障礙可加劇患者焦躁心理，并放大對(duì)疼痛的感受，嚴(yán)重影響患者生活。研究表明，rTMS 可以通過(guò)調(diào)節(jié)患者血清中腫瘤壞死因子、白介素、γ-氨基丁酸、5-羥色胺等細(xì)胞因子的含量，來(lái)起到治療失眠的作用，且能夠通過(guò)增加睡眠慢波的波幅來(lái)增加睡眠深度[17]。電針治療除選取三叉神經(jīng)循行部位穴位外，還選取百會(huì)、合谷、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池等穴位，研究證明，針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)等穴位，可增加腦供血量，改善腦部血液循環(huán)，起到“鎮(zhèn)靜安神”的作用[18]，從而進(jìn)一步改善患者睡眠。因而電針聯(lián)合rTMS 治療在改善患者睡眠方面作用明顯(均P＜0.05)。

面部某區(qū)域敏感，易觸發(fā)疼痛，是PNT 主要臨床表現(xiàn)之一，這些區(qū)域多分布于唇周、鼻翼外側(cè)、舌側(cè)緣等，臨床上稱(chēng)之為“扳機(jī)點(diǎn)”。“扳機(jī)點(diǎn)”對(duì)面部活動(dòng)影響明顯，而針對(duì)“扳機(jī)點(diǎn)”的治療對(duì)改善三叉神經(jīng)痛患者面部活動(dòng)療效確切[19]。研究發(fā)現(xiàn)，電針治療可激活下行抑制系統(tǒng)，釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)，提高扳機(jī)點(diǎn)的痛閾值，從而改善面部活動(dòng)[4]。卡馬西平通過(guò)調(diào)節(jié)Ca2+通道,減少對(duì)丘腦內(nèi)側(cè)及三叉神經(jīng)脊束核的突觸對(duì)興奮沖動(dòng)傳遞,抑制外周神經(jīng)痛，從而降低“扳機(jī)點(diǎn)”敏感性，改善面部活動(dòng)[20]。rTMS 作用于大腦皮質(zhì)，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)和遞質(zhì)分泌對(duì)三叉神經(jīng)產(chǎn)生影響，缺乏對(duì)“扳機(jī)點(diǎn)”局部的刺激及影響，因而在改善疼痛對(duì)面部活動(dòng)影響方面遜色于針磁聯(lián)合治療、電針治療及卡馬西平治療(均P＜0.05)。

本研究利用隨機(jī)對(duì)照方法觀察電針聯(lián)合rTMS對(duì)PNT 的治療療效，結(jié)果顯示：電針聯(lián)合rTMS在改善原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者疼痛、降低疼痛對(duì)日常生活影響、提高患者睡眠質(zhì)量的短時(shí)效應(yīng)和長(zhǎng)時(shí)效應(yīng)上，均優(yōu)于電針治療、rTMS 治療及卡馬西平治療。電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療三叉神經(jīng)痛的療效肯定，安全性高，可重復(fù)性強(qiáng)，臨床中可協(xié)助或部分取代抗癲癇藥物的使用。但本研究樣本量較小，觀察周期較短，對(duì)于三叉神經(jīng)復(fù)發(fā)時(shí)間及周期規(guī)律缺乏研究，且患者癥狀改善的客觀指標(biāo)缺乏。因此在下一步的研究中，需行大樣本實(shí)驗(yàn)，并對(duì)研究指標(biāo)、研究時(shí)間等進(jìn)行規(guī)范，以期為臨床提供規(guī)范可靠的資料。