面側深區膿腫致咬合錯亂1 例*

王佳俐 陶 峰 楊轢文 何等旗

口腔頜面間隙感染常為牙源性或腺源性感染擴散所導致的繼發性感染，可表現為蜂窩織炎或膿腫。其涉及間隙多寡不一，嚴重者可波及多個間隙導致海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血癥、膿毒血癥等嚴重并發癥。但頜面間隙感染所致咬合錯亂鮮有報導，2020 年12 月我科收治一例面側深區膿腫致下頜咬合錯亂病例，現報道如下：

1.臨床資料

患者男性，58 歲，一月前無明顯誘因下出現右側上頜后牙疼痛，數日后右側頜面部腫痛，于當地醫院診斷為右上第二磨牙根尖周炎，并行右上第二磨牙開髓治療及抗感染輸液治療3 天(其具體用藥不詳)未見明顯緩解，且腫痛逐漸加重。一周前患者出現高熱寒戰，下頜明顯偏斜，咬合錯亂，張口困難，影響進食及言語功能。現患者為求進一步治療遂來我院，我科以“1.右側面部腫痛，2.咬合錯亂”收治入院。患者既往體健，無糖尿病、無結核病史。專科查體：患者面部豐滿欠對稱，右側顴弓上下、下頜支后緣處表面皮膚略紅腫，皮溫稍高，觸診耳前區深壓痛，無明顯波動感及凹陷型水腫。雙側髁突動度一致、無彈響及雜音，張口約一橫指，開口下頜持續偏向右側，咬合關系喪失；口內恒牙列，15-17 牙可見烤瓷聯冠修復體，17 牙叩診(+-)，頰側根方黏膜紅腫，捫診不適，術前張口及咬合照(見組圖1)。患者入院體溫38.6℃，血常規檢查示白細胞20.39×109/ L，中性粒細胞占比93.8%，中性粒細胞19.11×109/ L。增強CT 示：右側翼腭窩及顳下窩內團塊狀混雜低密度腫物影，增強后呈不均勻強化，其內及周圍軟組織內多發積氣，考慮炎癥病變(CT 圖像見組圖2)。完善檢查檢驗后考慮為顳下間隙感染，為防止顱內擴散，在征得患者家屬同意及排除手術禁忌證后全麻下行面側深區膿腫切開引流術，并于術中拔除病灶牙。

圖1 患者入院時臨床表現

圖2 術前 頸部增強CT 示：面側深區膿腫范圍

手術過程：在顳部設計半弧形切口，銳性分離至顳深筋膜層面，期間注意保護面神經及其分支；離斷顳肌直達顳深間隙，鈍性分離至顴弓深面、翼頜間隙及頰間隙，可見大量惡臭膿液流出；使用大量雙氧水及生理鹽水沖洗，取部分膿液標本送細菌培養。沖洗后內置黎氏引流管，膜法封閉創口，確保腔隙形成真空。

術后行局部負壓沖洗引流，沖洗液體為生理鹽水，沖洗速度以40～60 滴/ 分值為宜，負壓為50～100kPa。細菌培養示星座鏈球菌感染，行全身二聯抗生素(頭孢唑肟鈉+奧硝唑)抗感染靜脈輸液治療。次日行血象分析白細胞13.65×109/ L，中性粒細胞占比89.2%，中性粒細胞12.17×109/ L。術后10 天查血，血象白細胞8.51×109/ L，中性粒細胞占比61%，中性粒細胞5.19×109/ L。患者張口受限及疼痛癥狀明顯減輕，咬合恢復正常，遂順利出院(術后咬合及開口見圖3，復查CT 影像見圖4)。

圖3 術后3 個月復查 臨床表現

圖4 術后3 個月復查 頸部增強CT 圖像

2.討論

以間隙感染，咬合錯亂，space infection，dental infection，dental abscess，head and neck infection 和malocclusion 及其同義詞為中英文文獻關鍵詞檢索萬方數據庫，中國知網及pubmed 數據庫，未檢索到間隙感染導致咬合錯亂的中英文文獻。結合本例患者及間隙感染相關文獻現分析討論如下。

口腔頜面間隙感染是口腔頜面外科中的常見疾病，常表現為局部紅腫熱痛、張口受限、吞咽困難、發熱、白細胞計數增高等癥狀。由于頜面部筋膜間隙連續且彼此相鄰，咽部及口腔中的細菌可沿著疏松結締組織擴散，則可能導致窒息、頸靜脈血栓、縱隔受累、顱內感染等危及生命的并發癥[1]。Zhang 等在對中國西部212 例頜面間隙感染患者的回顧性研究中發現；牙源性感染為頜面間隙感染的首要病因(56.1%)，其次是淋巴結炎(10.8%)和下頜第三磨牙拔除(5.7%)。在牙源性感染中，頜下間隙感染(60/ 119，50.4%)最為常見，而由牙源性感染所導致的顳下間隙感染極為少見[2]。由于顳下間隙感染孤立發生時，癥狀和體征不明確，早期咬合受限、腫痛、發燒的發生，與顳下頜關節病變或肌肉疾患早期出現的顳部疼痛，下頜運動受限極其類似，從而導致首診誤判[3]，為能明確診斷，應詳實詢問病史及完善相關檢查。頸部增強CT 是頜面部間隙感染首選的檢查方法，可以盡早發現蜂窩織炎和膿腫部位所在[1]。

患者在入院前出現右側頜面部脹痛致咬合錯亂時，由于病灶牙存在，當地醫院門診未能及時明確診斷。入院后完善相關影像學檢查及血象檢查，進一步明確患者并非單顆牙根尖炎癥。該患者由影像學資料推測是由于右側顳下窩內側膿脹壓迫髁突，從而導致移位。顳筋膜致密，深部膿腫難以自行穿破，膿腫長期寄存于顳骨表面，顳骨鱗部骨壁薄，感染可直接從骨縫進入腦膜，引起腦膜炎、腦膿腫等并發癥，此患者內側壓力較大，炎癥激惹及膿腫壓迫翼外肌而導致張口受限、下頜偏斜，從而導致咬合錯亂及疼痛癥狀的發生。經報導更有甚者由于顳下間隙感染導致髁突破壞的發生[4,5]。

間隙感染的傳統治療方法是盡快去除感染灶，同時早期切開引流，根據病原微生物檢查和藥敏結果及時使用抗感染藥物[6]。本例患者感染主要的致病菌為星座鏈球菌，星座鏈球菌屬米勒鏈球菌組，廣泛分布于口鼻腔、胃腸道及泌尿生殖道，其致病力低下，多呈機會性致病，當機體抵抗力下降，感染該菌的概率增加[7]。該菌對丁胺卡那霉素、氨芐西林、青霉素G、萬古霉素、左旋氧氟沙星、四環素、呋喃妥因、慶大霉素，頭孢噻肟等均敏感。

在此病例中，抗感染治療根據藥敏結果經驗性采用頭孢唑肟鈉聯合奧硝唑靜脈滴注，且配合小切口切開黎氏管持續沖洗負壓引流。黎氏引流管為三腔管，外管一般選用各種規格的醫用橡膠管，內管為外套管內穿入的一根小輸液管，接生理鹽水持續灌洗。外套管在創口外側接吸痰管，中心負壓吸引。與局部切開引流后反復沖洗換藥的傳統手術相比具有術后創口瘢痕小，創口愈合時間短等優點[8]。該患者采用二聯抗生素(頭孢唑肟鈉+奧硝唑)靜脈輸注及黎氏管負壓沖洗一周后，癥狀緩解明顯，咬合恢復正常。

本例報道旨在加強對不明原因咬合錯亂的重視，尤其當存在病灶牙等感染源，更應該引起重視，且加強相關病史詢問及時行相關檢查，做到早發現、早治療，避免發生嚴重的并發癥。