社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)四川省老年人牙周健康狀況的影響

張 月 雷 蕾 楊英明 程 立 何金鳳 胡 濤

牙齦炎和牙周炎在老年群體中的發(fā)病率極高，第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65～74歲年齡組人群中，牙周健康率僅為9.3%[1]。其中四川省65～74 歲年齡組老年人牙周健康率為10.89%，略高于全國平均水平，與十年前第三次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)10.7%相差不大。隨著中國社會(huì)結(jié)構(gòu)的老齡化程度加深，老年人口大幅度增加。2019 年末我國大于60 歲的人口達(dá)到2.5 億以上，占全國總?cè)丝诘?8.1%，其中65 歲以上的人口達(dá)到1.7 億以上，占全國總?cè)丝诘?2.6%[2]。老年人在社會(huì)與家庭生活中屬于弱勢(shì)群體，需要社會(huì)與家庭的支持，因此其口腔健康狀況常常被忽視。本研究旨在討論社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)四川省老年人牙周健康的影響，并探討混雜因素在其中的作用，為今后制定相關(guān)預(yù)防策略提供依據(jù)。

1.對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)《第四次全國口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案》[3]確定的年齡組,選取65～74 歲四川省城鄉(xiāng)常住人口,調(diào)查對(duì)象在當(dāng)?shù)鼐幼∵_(dá)到6 個(gè)月以上。

1.2 調(diào)查項(xiàng)目 參照《第四次全國口腔流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案》[3]中牙周狀況檢查與記分標(biāo)準(zhǔn)，使用CPI 探針，對(duì)全口牙齒進(jìn)行檢查，以探診為主，輔以視診。通過問卷的方式調(diào)查65～74 歲老年人的戶口類型、家庭總收入、受教育水平、刷牙習(xí)慣、就診習(xí)慣等相關(guān)問題。

1.3 抽樣方法 采用四階段分層隨機(jī)整群抽樣方法。第一階段通過概率比例大小分層抽樣方法，隨機(jī)抽取2 個(gè)區(qū)、2 個(gè)縣。由于這四個(gè)地區(qū)代表了不同程度的城市化水平，為了獲得足夠有代表性的樣本，在第二階段的抽樣中選擇了另兩個(gè)區(qū)縣。最后，通過概率比例大小分層抽樣方法選擇了四川省6 個(gè)地區(qū)(廣安市、遂寧市、達(dá)州市、宜賓市、成都市金牛區(qū)、成都市郫都區(qū))。在第三階段，分別在6 個(gè)地區(qū)選出3 個(gè)居委會(huì)和3 個(gè)村委會(huì)。在第四階段，以配額抽樣的方法在選定社區(qū)選擇受訪者[4]。

本次調(diào)查實(shí)際調(diào)查744 位65～74 歲年齡段的人，排除固定義齒與牙不符、冠與牙周情況不符等數(shù)據(jù)異常的40 個(gè)數(shù)據(jù)，剩余654 個(gè)數(shù)據(jù)。排除受試者全口牙齒都標(biāo)記為缺牙或不做記錄的情況，剩余數(shù)據(jù)601 個(gè)。問卷調(diào)查中因有28 人未回答家庭總收入相關(guān)項(xiàng)目，在涉及家庭收入的討論中，不納入這部分人群。

1.5 調(diào)查人員 由接受了培訓(xùn)的三名四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院的執(zhí)業(yè)口腔醫(yī)師進(jìn)行口腔檢查，進(jìn)行牙周檢查時(shí)，口腔醫(yī)生之間的Kappa 值＞0.80，每個(gè)檢查員的檢查員內(nèi)信度也＞0.80。臨床檢查時(shí)受試者坐在便攜式牙椅上，使用了人工光源光、5 號(hào)牙鏡和CPI 探針。嚴(yán)格遵循感染控制程序。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：(1)牙周健康情況：牙齦出血(使用CPI 探針探查每顆牙齒，觀察是否有探診出血，分為無、有、不做記錄和缺失牙四種類型)、牙石、牙周袋和附著喪失；(2)個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況：受教育水平、戶口類型、家庭總收入；(3)生活習(xí)慣：刷牙頻率、就醫(yī)行為、口腔知識(shí)等[5]。

調(diào)查時(shí)，家庭總收入被要求以1 萬元/ 年的整數(shù)值回答，將統(tǒng)計(jì)數(shù)值分為四分位數(shù)。低收入家庭：小于或等于2 萬元；中等收入家庭：大于2 萬元且小于等于4 萬元；中高家庭收入：大于4 萬，小于或等于7 萬；高家庭收入：大于7 萬[6]。

受教育水平按照學(xué)歷分為文盲，小學(xué)，初中，高中及以上學(xué)歷。

戶口類型分為非農(nóng)戶口和農(nóng)業(yè)戶口。

根據(jù)全口剩余牙齒中牙齦出血牙數(shù)所占的比例，對(duì)牙齦出血進(jìn)行分類，分為三類：廣泛性牙齦炎(有大于50%被檢查的牙齒有牙齦出血)；局限性牙齦炎(有25%～50%被檢查牙齒有牙齦出血)，沒有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的人被認(rèn)為沒有明顯的牙齦炎[7]。

牙石和牙周袋分為有或無兩種類型;附著喪失取全口牙附著喪失最高記分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位按照家庭類型、家庭收入、受教育水平來描述。對(duì)牙周健康狀況的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，牙齦出血類型、牙石、牙周袋、附著喪失最高計(jì)數(shù)均不符合正態(tài)分布，使用非參數(shù)檢驗(yàn)分析受試者社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與牙齦出血、牙石、牙周袋、附著喪失之間的雙因素關(guān)聯(lián)。通過Logistic 多項(xiàng)回歸模型，調(diào)整混雜因素，分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與老年人牙齦出血情況的關(guān)系。使用統(tǒng)計(jì)軟件IBM SPSS Statistics 20.02 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

2.1 牙周健康狀況 四川省65～74 歲老年人余留牙數(shù)為23.883±8.351 顆，其中男性為24.285±7.779，女性為23.503±8.852，無牙頜率為4%，男性為2.2%，女性為5.72%。排除無牙頜老年人的數(shù)據(jù)后分析牙周健康狀況，其中牙齦出血率為88.7%，高于全國水平82.6%。牙石檢出率為99.1%，高于全國水平90.3%。相較于全國的平均水平，四川省老年人的牙周健康狀況不佳。其中高達(dá)71.4%的老年人表現(xiàn)為廣泛性的牙齦炎癥。

表1 參與調(diào)查人群的牙周基礎(chǔ)特征

2.2 影響牙周健康的因素 通過非參數(shù)檢驗(yàn)可知，在牙齦出血特征方面，農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口老年人有顯著差異(P=0.001)，不同受教育水平的老年人之間也有差異(P=0.011)。對(duì)于牙周附著喪失，農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)戶口的老年人之間存在差異(P=0.04)。

生活習(xí)慣影響老年人的牙周健康狀況，其中刷牙習(xí)慣不同的老年人在牙齦出血特征(P=0.013)、牙周袋(P=0.05)、附著喪失(P=0.001)上均有差異，而吸煙與不吸煙的老年人的牙周附著喪失情況也有顯著性差異(P=0.000)。是否得到口腔治療會(huì)影響老年人的牙周健康狀況，最近一年是否潔牙影響牙石的檢出情況(P=0.031)，定期潔牙能夠減少牙石檢出率。根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)口腔常見知識(shí)的了解程度會(huì)影響其牙齦出血特征(P=0.005)。

表3 影響牙周健康的因素

2.3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年人牙齦出血特征的影響 通過雙變量的非參數(shù)檢驗(yàn)，得知家庭總收入、戶口類型、學(xué)歷水平對(duì)四川省老年人是否有牙石、牙周袋、附著喪失水平均無明顯影響。其中戶口類型和學(xué)歷水平均對(duì)老年人牙齦出血特征有影響，采用逐步回歸法，探究戶口類型、學(xué)歷水平、家庭總收入對(duì)老年人牙齦出血特征的影響。

2.3.1 戶口類型對(duì)老年人牙齦出血特征的影響在本次調(diào)查結(jié)果中，非農(nóng)業(yè)戶口占比47.9%，農(nóng)業(yè)戶口占比52.1%。在模型1 中，非農(nóng)業(yè)戶口的老年人在局限性牙齦炎的類型(OR=0.728；95%CI：0.372-1.423，P=0.35)中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在廣泛性牙齦炎的類型(OR=0.501；95%CI：0.331-0.757；P=0.001)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其OR 值均小于農(nóng)業(yè)戶口的老年人。在調(diào)整了其他混雜因素的模型中，結(jié)果變化不大，在局限性牙齦出血(OR=0.716；95%CI：0.360-1.426；P=0.342)和廣泛性牙齦出血(OR=0.479；95%CI：0.314-0.732；P=0.001)的狀況中均是如此。

表4 戶口類型對(duì)老年人牙齦出血特征的影響

2.3.2 學(xué)歷水平對(duì)老年人牙齦出血特征的影響 在本次調(diào)查結(jié)果中，文盲占比14.8%，小學(xué)學(xué)歷53.1%，初中學(xué)歷17.3%，接受過高等教育的老年人占比14.8%，四川省老年人接受教育的水平普遍不高，具有初中以上學(xué)歷的老年人僅占32.1%。不同學(xué)歷水平的老年人在局限性和廣泛性牙齦出血的類別中均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。即使是學(xué)歷較高的老年人群，對(duì)牙齦出血的關(guān)注度以及采取的治療措施仍然是不足的。

2.3.3 收入水平對(duì)老年人牙齦出血特征的影響 在模型1 中，高收入家庭的老年人在廣泛性牙齦炎中(OR=0.495，95%CI：0.278-0.884，P=0.017)的OR 值低于1。而調(diào)整其他混雜因素之后，高收入家庭老年人在廣泛性牙齦炎(OR=0.631，95%CI：0.340-1.169，P=0.143)中與文盲相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國居民對(duì)口腔健康也越來越重視，但老年群體的口腔健康狀況及就醫(yī)觀念仍然處于較為落后的水平。第四次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，65～74 歲老年人的口腔衛(wèi)生服務(wù)利用率只有20.1%，相較于某些發(fā)達(dá)國家(37%～90%)而言，處于較低的水平。我國老年人是否接受口腔治療的決定因素包括受教育程度，家庭收入和保險(xiǎn)范圍等。本研究從社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的角度分析四川省老年人的牙周健康狀況，發(fā)現(xiàn)四川省老年人的牙周健康狀況普遍較差，即使是學(xué)歷和家庭收入水平更高的老年人，他們對(duì)牙齦出血仍不夠重視且采取的治療措施不足，而戶口類型會(huì)明顯影響老年人的廣泛性牙齦出血狀況。提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年群體的口腔健康教育與服務(wù)，尤其是針對(duì)農(nóng)業(yè)戶口老年人的口腔衛(wèi)生保健服務(wù)，為四川省老年人口腔衛(wèi)生保健工作提供信息支持。

2001 年，世界衛(wèi)生組織提出了8020 的計(jì)劃，即80 歲的老年人要擁有20 顆功能牙，牙周疾病與多種系統(tǒng)性疾病之間存在關(guān)聯(lián)，也是導(dǎo)致老年人失牙的重要原因之一。牙周疾病在35 至44 歲的中國成年人中非常普遍[8]，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的牙周疾病更為嚴(yán)重。65 至74 歲年齡段的老年人剩余牙齒的平均數(shù)為22.5±8.668[9]，四川省65～74歲老年人余留牙數(shù)為23.883±8.351 顆，無牙頜率為4%。老年人剩余天然牙齒的數(shù)目與其口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(OHRQoL)密切相關(guān)[8]。在大多數(shù)情況下，社會(huì)弱勢(shì)群體如殘疾人和老年人等人群的牙周健康狀況明顯不佳，而這些弱勢(shì)群體獲得口腔治療的機(jī)會(huì)也非常有限[10]。

各地區(qū)的差異如平均收入、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況和就醫(yī)行為等都與牙周疾病相關(guān)。對(duì)于個(gè)體而言，我們選擇教育水平、家庭收入和戶口類型作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的相關(guān)指標(biāo)，能夠反映個(gè)人的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)資源。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位最早用于社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，在口腔流行病學(xué)研究中較為常見[6]。云南省老年人的口腔健康狀況受其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響，城市戶口和高收入是老年人口腔健康的保護(hù)因素[11]。北京市老年人天然牙的保留情況也受到收入和受教育程度的影響，高受教育是保護(hù)因素[12]。四川省65～74 歲老年人的齲病和其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)，高學(xué)歷和高家庭收入是防止齲病發(fā)生的保護(hù)因素，農(nóng)業(yè)戶口的老年人發(fā)生齲病的可能性更高[6]。四川省65～74 歲老年人牙齦出血檢出率為88.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于北京市老年人的牙齦出血檢出率61.4%[13]。在本研究中，通過對(duì)四川省老年人牙周健康狀況和其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的分析，提示四川省農(nóng)業(yè)戶口的老年人是需要特別關(guān)注的群體，其發(fā)生廣泛性牙齦出血的危險(xiǎn)性比非農(nóng)業(yè)戶口老年人更高，在牙周健康狀況方面，四川省仍然存在明顯的城鄉(xiāng)差異。與其不同的是，北京市老年人牙周健康狀況相關(guān)指標(biāo)并無城鄉(xiāng)差異[13]。四川省城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡導(dǎo)致的公共衛(wèi)生服務(wù)不均衡可能是原因之一，四川省省會(huì)成都市口腔衛(wèi)生資源集中在城區(qū),城區(qū)資源配置公平性低[14]。此外，本次調(diào)查的人群中，具有初中及以上學(xué)歷的老年人僅占32.1%，文盲占比14.8%，老年人學(xué)歷水平普遍不高，這可能也是四川省老年人牙周健康狀況城鄉(xiāng)差異明顯的原因。

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)生活習(xí)慣對(duì)老年人的牙周健康狀況有一定的影響，包括刷牙習(xí)慣、是否吸煙、是否潔牙等；同時(shí)，老年人對(duì)口腔健康知識(shí)的了解程度也會(huì)影響其牙周健康狀況，說明良好的生活習(xí)慣和口腔健康知識(shí)會(huì)對(duì)老年人牙周健康起到一定的積極作用。有研究發(fā)現(xiàn)，收入和受教育水平對(duì)牙周健康狀況的影響是存在閾值的，低于閾值時(shí)影響不明顯[15]。本調(diào)查研究結(jié)果示家庭總收入和學(xué)歷水平對(duì)老年人牙齦出血狀況的影響均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與四川省老年人的受教育水平普遍不高，普遍存在牙齦出血有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)四川省65～74 歲老年人群體中絕大部分都有牙齦出血的癥狀，71.4%的老年人出現(xiàn)廣泛性牙齦出血的癥狀，7.7%的老年人出現(xiàn)局限性牙齦出血的癥狀。與牙周健康狀況相關(guān)的指標(biāo)不同的是，四川省老年人的齲病發(fā)生情況會(huì)受到學(xué)歷水平和家庭總收入的影響。說明牙周健康知識(shí)的普及以及治療服務(wù)在不同家庭收入、不同學(xué)歷水平的老年人群體中均不足。

四川省老年人牙周健康狀況普遍較差且有明顯的城鄉(xiāng)差異，絕大多數(shù)老年人都有牙齦出血、深牙周袋等表現(xiàn)，提示我們需要加大對(duì)老年人口腔健康科普和相關(guān)社區(qū)服務(wù)的投入，特別是針對(duì)農(nóng)業(yè)戶口老年人的口腔科普與基礎(chǔ)治療服務(wù)。老年人作為社會(huì)和家庭的贍養(yǎng)對(duì)象，其就醫(yī)行為受經(jīng)濟(jì)情況的影響較大，需要針對(duì)這些人群制定相關(guān)的公共衛(wèi)生政策，如將基礎(chǔ)牙周治療的費(fèi)用納入醫(yī)保、定期進(jìn)行社區(qū)口腔健康科普與檢查等，以期從增強(qiáng)老年人牙周保健意識(shí)和降低牙周治療費(fèi)用兩方面來促進(jìn)老年人的牙周健康。