肺結核患者咯血責任血管及其相關胸部CT表現的分析

王新宏 管銀鑫 盛兵 陳均

大咯血是臨床較常見的內科急癥，發病兇險，可導致窒息、失血性休克等危及患者生命。支氣管動脈介入栓塞(bronchial artery embolization, BAE)治療大咯血是一種安全、有效的手段[1]。肺結核患者咯血的責任血管主要為支氣管動脈(bronchial artery，BA)，但部分患者還存在BA之外的體循環動脈[即非支氣管性體動脈(nonbronchial systemic arteries，NBSA)]參與，一旦肺結核患者同時合并NBSA參與病灶供血時，僅栓塞BA進行治療顯然效果不佳[2]。多排螺旋CT血管成像(CT angiography, CTA)可明確血管形態、位置及來源，能快捷、無侵入的定性及定位診斷血管病變，能夠全面評價BA及NBSA，對介入治療非常重要[3]。不過肺結核胸部病灶的CT表現多樣， 二者可能與咯血責任血管的來源具有一定的相關性。為進一步明確二者的關系，本次研究收集了近三年我院收治的94例大咯血患者的臨床資料進行研究，現報告如下。

資料與方法

一、 一般資料

收集我院2017年10月至2020年10月在本院行胸部CTA及BAE治療的94例患者的臨床及影像資料。納入標準：(1)內科止血控制不佳，反復或大咯血(咯血量>500mL/d 或100～500mL/次)[4]；(2)合并糖尿病、高血壓者血糖及血壓控制在合理水平；(3)患者臨床資料完成。排除：(1)合并其他諸如塵肺、肺間質纖維化、肺膿腫、慢性肺栓塞等引發咯血的肺部疾病；(2)合并心、肝、腎等嚴重性系統疾病者；(3)圖像偽影嚴重能評估者。其中男69例，女25例，年齡27～74歲，平均年齡(51.9±10.3)歲，經纖維支氣管鏡、穿刺活檢、手術病理等證實均為肺結核患者。

二、 儀器與方法

1 CTA 選擇美國GE Oqtima 670 64排螺旋CT機，取仰臥位，掃描范圍從肺尖至雙側肋隔角下緣水平，選擇螺旋掃描方式，于吸氣末屏氣進行掃描。掃描參數：層厚1 mm，螺距1.1～1.3，管電壓120 kV，管電流125～175 mA，轉速0.5 s/r，矩陣512×512，重建間隔0.5 mm。選擇雙筒高壓注射器于右側肘正中靜脈注入造影劑370mg/mL[造影劑為優維顯(廣州先靈藥業有限公司生產](總量90 mL)和30 mL 0.9%生理鹽水沖管，注射速率4.0～5.0 mL/s，延遲掃描時間為 26～30s。觸發值110HU。將原始圖像重建為層厚0.625 mm，層間距0.5 mm的薄層圖像傳至PACS系統，結合多角度旋轉、切割和去骨等功能，充分顯示咯血相關血管的影像學特征。

2 數字減影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA) 選擇Siemens AXIOM Artis U DSA機，取仰臥位，消毒、局麻后，于右側腹股溝水平股動脈穿刺，置入導管鞘，透視下將尖端穿至Th4～Th6,椎體水平，發現支氣管動脈開口，以1～2mL/s的速度注入8～10mL對比劑，收集圖像，此后擴大范圍尋找，最后對靶血管進行栓塞。

3 影像評估 由2名經驗豐富的影像學醫生進行分析，并達成共識。主要觀察記錄結核病灶的CT表現及參與咯血的責任血管[包括BA和NBSA(鎖骨下動脈、肋間動脈、胸廓內動脈、膈下動脈等)]，并與DSA檢查結果進行對比。其中肺結核病灶的CT表現主要分析病灶分布、病灶性質及有無病灶內支氣管擴張等，此外分析胸膜受累情況(具體為增厚情況，包括無、輕度或明顯增厚)、結核病灶與胸膜關系、有無胸腔積液等。

三、 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件，計數資料以率(%)表示行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 CTA支氣管動脈血管成像檢查結果

94例患者經CTA檢查共發現187支咯血責任血管，其中BA 124支[所有患者的結核病灶均有異常BA參與供血]，每例1～3支，平均1.3支，NBSA63支[其中43例(45.7%)患者伴有NBSA來源的咯血責任血管]。124支BA右側68支(其中51支為降主動脈、14支為主動脈弓、3支為肋間后動脈)，占52.4%(68/124)，左側56支(其中44例為降主動脈、12支為主動弓脈)，占28.6%(56/124)。63支NBSA中29支為肋間動脈，占46.0%，17支為鎖骨下動脈，占27.0%，12支為胸廓內動脈，占19.0%，5支為膈下動脈，占7.9%。DSA發現咯血責任血管192支，以DSA為診斷“金標準”，CTA對咯血責任血管的檢出率為97.4%，提示絕大多數患者的異常BA及NBSA均可在CTA圖像上檢出。5支未檢出的咯血責任血管均為左側BA，占2.6%，管徑1.2～1.8 mm。

二、 咯血動脈的異常形態及大小

94例患者中有35例(占37.2%)病灶周圍可見支氣管動脈分支局限性迂曲(至少有1個≥90°彎曲角的支氣管動脈)、擴張(右側>2.0 mm為支氣管動脈擴張，左側>1.5 mm為支氣管動脈擴張)，供血支氣管動脈內徑范圍在1.2～4.0 mm，平均內徑為(2.0±0.7) mm。

三、 肺結核患者咯血責任血管及其相關胸部CT表現分析

根據患者是否合并NBSA將患者分為NBSA組(咯血責任血管合并NBSA，43例63支)和BA組(咯血責任血管僅為BA，51例124支)，兩組患者的不同胸部CT表現與咯血責任血管的來源情況(見表1)。94例肺結核伴咯血患者胸部CTA表現中的病灶多位于多肺葉，病灶以彌漫性分布為主，多無胸腔積液，此外伴空洞、鈣化、支氣管擴張及淋巴結鈣化等均與咯血責任血管來源無明顯相關，兩組上述方面比較均無統計學差異(P>0.05)，不過病灶性質、胸膜增厚程度及結核病灶與增厚胸膜之間關系與咯血責任血管來源明顯相關，兩組上述方面比較均存在統計學差異(P<0.05)，其中咯血責任血管來源于BA的肺結核伴咯血患者病灶病變以增殖、滲出為主，鄰近胸膜增厚程度多較輕微或沒有增厚且增厚胸膜無或輕度黏連者居多(見圖1)。而咯血責任血管來源于BA合并NBSA的肺結核伴咯血患者肺部病變以纖維化為主，鄰近胸膜增厚明顯且肺部病灶與增厚胸膜緊密粘連者居多(見圖2)。

圖1 A. CT肺窗示右肺上葉纖維化為主病灶(白箭頭)；B. CT縱隔窗示鄰近胸膜增厚粘連(白箭頭)；C. 胸部CTA重建圖示左鎖骨下動脈異常分支(黑箭頭)進入病灶內；D. 胸部CTA重建圖示右主支氣管動脈(黑箭頭)和肋間動脈(白箭頭)分支進入病灶內；E. DSA示病變區異常血管與右鎖骨下動脈異常分支(白箭頭)相連；F. DSA示病變區異常血管與右主支氣管脈(黑箭頭)和肋間動脈(白箭頭)動脈遠端分支相連

圖2 A. CT肺窗圖像示右肺上葉病變以增殖灶為主;B. CT縱隔窗示雙側少量胸腔積液，右肺門及縱隔腫大淋巴結;C. 胸部CTA重建圖示右支氣管動脈增粗(白箭頭)，遠端分支進入病灶區，未見明確NBSA分支參與供血;D. DSA示病變區異常血管與右主支氣管動脈遠端分支相連(白箭頭)

表1 肺結核伴咯血患者不同CT表現與咯血責任血管來源分析[n(%)]

討 論

咯血是血液經咳嗽由口腔咯出的一種癥狀，是肺結核患者常見并發癥之一，主要是由于結核病灶浸潤血管使其增粗、迂曲，當收到外力牽拉、炎癥等影響時導致血管壁破裂出血引起咯血[5]。咯血責任血管是治療咯血的主要靶血管，因此明確咯血患者責任血管對治療意義重大。BA是主要的肺結核咯血責任血管，但部分患者伴有NBSA來源的咯血責任血管[6]。李王佳等[7]指出約64.1%的肺結核患者伴有病理性NBSA。本次試驗共選擇94例肺結核伴咯血患者中45.7%伴有病理性NBSA。提示該類患者NBSA來源咯血責任血管的發生率較高。

64排螺旋CT具有高空間及時間分辨率，同時圖像后處理技術強大。多層螺旋CTA是一種活體無創性的血管成像技術，可明確顯示病變部位供血動脈起源、走形及數目，已有較多的研究[8-10]指出其在心臟冠狀動脈、腦血管和多數器官的血管成像中效果理想。本次試驗結果顯示以DSA為診斷“金標準”，CTA對咯血責任血管的檢查率為97.4%，提示絕大多數患者的異常BA及NBSA均可在CTA圖像上檢出，而且相較于DSA的有創檢查，CTA應用于臨床更具優勢。因此，介入治療前對咯血患者行常規CTA檢查是非常必要的。本組資料中CTA未檢出5支咯血責任血管均為左側BA，管徑細(約1.2～1.8mm)，考慮可能原因是血管迂曲增粗不明顯，CT掃描時造影劑充盈不良而顯影不佳。此外值得說明的是通過CT發現僅為咯血責任血管的間接征象，無法確切顯示直接征象，這亦可能出現漏診血管，因此，應該明確指出使用CTA檢查的更多意義在于為BAE手術提示示咯血責任血管的可能來源[11-12]。

Kwon等[13]指出伴有病理性NBSA供血的咯血患者，經BAE治療的止血率僅為僅栓塞BA效果的一半，提示術前明確病灶有無NBSA供血意義重大。本次試驗結果顯示伴NBSA供血的肺結核咯血患者肺部病灶以纖維化為主，臨近胸膜明顯增厚，提示胸膜增厚為NBSA參與咯血提供條件，同時病灶時間越久、越累及胸膜越容易出現NBSA供血。此外認為BAE治療后血流動力學發生改變，NBSA無分流致使壓力增高，血管迂曲增粗，一端時間后壓力超過其承受閾值引起病變血管破裂出血。因此，要求術前CTA檢查時著重觀察病灶緊貼胸膜或胸膜明顯增厚患者是否存在病理性NBSA，以期提高BAE的臨床治療效果。

Yoon等[14]研究指出胸膜肥厚>3 mm且CT圖像可見增強、迂曲的血管影時高度提示NBSA參與肺內病灶供血。本次試驗結果顯示肺結核伴咯血者病理性NBSA多為肋間動脈和鎖骨下動脈，提示結核灶主要出現在雙肺上葉尖后段且鄰近胸膜，持續地炎性刺激造成臟層和壁層胸膜增厚、粘連，這為新生血管與支氣管動脈及體循環動脈的溝通創造了條件，從而促成咯血責任血管的形成[15-16]，這也進一解釋了Yoon等的結果。

總之，肺結核伴咯血胸部CT表現與咯血責任血管來源關系緊密，可通過胸部CT表現提示咯血責任血管是否源于NBSA，可幫助提高BAE的治療效果。當然由于本次研究的樣本量較小，所得結論還需進一步驗證完善。