抗結核藥物所致肝損傷的不良反應分析及風險因素研究

姚雷娜 胡賓

隨著近年來耐藥結合桿菌的出現，結核病(TB)治療仍是世界性健康難題[1]。2HRZE/4HR方案是目前TB的一線治療方案，其涉及藥物利福平(RFP，R)，異煙肼(INH，H)，乙胺丁醇(EMB，E)和吡嗪酰胺(PZA，Z)均為肝臟代謝性藥物，由于TB治療長達6～8個月，長期的聯合用藥，使得毒素在肝臟聚積，容易引起藥物性肝損傷(drug-induced liver injury,DILI)[2]。據報道，我國抗結核藥物(anti-tuberculosis drugs,ATD)引起的DILI的發生率約為3%～28%[3-4]。DILI一旦發生，不僅影響患者的治療持續性和療效，甚至危及生命。因此建立DILI發生風險預測模型，及早防治顯得尤為重要。目前DILI影響因素的報道較多[5]，但缺乏合適的預測模型。因此，本研究用R軟件建立DILI發生風險預測模型，能幫助臨床醫師對高危患者盡早診斷，改善DILI的發生率。

資料與方法

一、一般資料

以2018年1月至2019年12月我院上報至國家藥品不良反應監測網的抗結核藥物所致肝損傷的60例患者為觀察組，入選標準：1)符合肺結核的臨床診斷[6]；2)DILI患者的RUCAM(Roussed Uclaf CausalityAssessment Method，因果關系評估量表)評分[7]≥3 分。排除標準：1)臨床資料不完善；2)合并嚴重其他臟器損害患者。RUCAM 評分：極可能為“>8 分”，很可能為“6～8 分”，可能“3～5 分”，不太可能為“1～2 分”，排除為“0 分”。以同期行相同方案治療的結核病患者1100例作為對照組。

二、相關危險因素信息收集

通過查閱相關文獻，總結患者DILI的危險因素，有針對性的調取患者的信息，包括患者個人因素(例如：性別、年齡、營養狀況、吸煙史、飲酒史、基礎肝病、膽囊疾病、TB、糖尿病、免疫系統疾病等)，家庭及社會的因素(例如：家人關注治療、家人有無歧視、接受健康宣教、醫護及時隨訪等)，血清指標因素(凝血酶原活動度(PTA)、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉移酶ALT、門冬氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL))，藥物因素(例如：TB治療方案、含吡嗪酰胺、合用其他增加肝毒性藥物等)。

三、統計方法

將所有數據錄入EXCEL2007，再采用SPSS22.0軟件對數據進行分析，結果用百分比(%)表示。篩選影響因素選用Logistic回歸方程，確定得分模型采用R語言繪制列線圖，采用 Bootstrap 法重復抽樣1000次，對列線圖模型進行內部驗證，采用 Harrell C statistic 計算一致性指數(C-index)評估列線圖模型的區分度。

結 果

一、DILI的臨床特點分析

1160例TB患者中，DILI的發生率為5.17%(60/1160，95%CI：0.042～0.063)。60例ATD引起DILI的不良反應報告中以女性為主，占58.33%(35/60)；平均年齡為46.83±11.24歲，其中40～65歲發生率最高，占56.67%(34/60)；臨床分型中包括40例(66.67%)肝細胞損傷型，13例(21.67%)膽汁淤積型，7例(11.67%)混合型；臨床表現以食欲下降(53.33%，32/60)、乏力(50.00%，30/60)最為顯著(見表1)。

表1 DILI的臨床特點分析

二、兩組一般臨床資料對比

通過卡方檢驗分析將兩組一般臨床資料進行對比發現：年齡、飲酒史、基礎肝病、膽囊疾病、糖尿病、家人有無歧視、PTA、ALB、ALP、TBIL、TB治療方案、含吡嗪酰胺、合用其他增加肝毒性藥物、保肝藥物、給藥時間等兩組之間差異較為顯著(P<0.05)，其余各項指標之間差異較小，均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組一般臨床資料對比

續表2

三、二元Logistic回歸分析結果

依據對照組與觀察組一般臨床資料對比結果，以DILI為因變量(賦值：未發生=0，發生=1)，對年齡(賦值：≤45=0，>45=1)、飲酒史(賦值：無=0，有=1)、基礎肝病(賦值：無=0，有=1)、糖尿病(賦值：否=0，是=1)、家人有無歧視(賦值：無=0，有=1)、PTA(賦值：>70=2，40～70=1，<40=0)、白蛋白(賦值：≤30=0，>30=1)、ALP(賦值：>10=2，2～10=1，<2=0)、TBIL(賦值：>10=2，2～10=1，<2=0)、TB治療方案(賦值：初治方案=0，復治方案=1)、含吡嗪酰胺(賦值：否=0，是=1)、合用其他增加肝毒性藥物(賦值：否=0，是=1)、保肝藥物(賦值：否=1，是=0)、給藥時間(賦值：≤60=0，>60=1)等作自變量二元Logistic回歸分析，結果表明，飲酒史、TB治療方案、家人有無歧視、PTA、ALP、保肝藥物、給藥時間等P值均大于0.05，因此予以剔除，篩選出年齡(OR=1.615，95%CI：1.150～2.268)、基礎肝病(OR=1.619，95%CI：1.126～2.329)、糖尿病(OR=1.933，95%CI：1.328～2.812)、保肝藥物(OR=1.726，95%CI：1.035～2.876)、ALP(OR=0.479，95%CI：0.311～0.737)、TBIL(OR=2.083，95%CI：1.216～3.566)、含吡嗪酰胺(OR=6.632，95%CI：5.713～7.548)、合用其他增加肝毒性藥物(OR=6.203，95%CI：2.236～10.033)為TB患者DILI的獨立危險因素，具有統計學差異(P<0.05)(見表3)。

表3 多因素Logistic回歸分析結果

四、預測TB患者DILI的列線圖風險模型的建立

本研究基于對年齡、基礎肝病、糖尿病、保肝藥物、白蛋白、TBIL、含吡嗪酰胺、合用其他增加肝毒性藥物等8項TB患者DILI的獨立危險因素，建立預測TB患者服用ATD后發生DILI風險的列線圖模型，具體如(圖1)所示。并對該模型進行驗證(見圖2)，預測值和觀察值基本一致，說明本研究的列線圖預測模型具有較好的預測能力，同時本研究使用Bootstrap 內部驗證法對TB患者DILI的列線圖模型進行驗證，C-index指數為0.902(95%CI：0.888～0.926)，說明本研究列線圖模型具有良好的精準度和區分度(見圖2～4)。

圖1 預測TB患者服用ATD后發生DILI風險的列線圖模型

圖2 列線圖模型預測TB患者服用ATD后發生DILI風險的驗證

圖3 列線圖模型預測TB患者服用ATD后發生DILI風險的ROC曲線

圖4 列線圖模型預測TB患者服用ATD后發生DILI風險的校準(Calibration)曲線

B=1,000 repetitions, boot Mean absolute error =0.019n=338; 注：x軸代表預測的用藥不依從風險。y軸代表實際診斷的不依從。對角虛線表示理想模型的完美預測。實線表示圖的性能，其中越接近對角線的虛線表示預測性能越好。

討 論

抗結核藥物(ATD)是當前臨床治療肺結核(TB)的最重要手段之一，其主要通過殺滅結核桿菌發揮治療作用，但絕大多數ATD均對肝功能具有一定的影響，常引起肝損傷的發生[8]。本研究中，1160例TB患者中，DILI的發生率為5.17%(60/1160)，略低于張杰等[9]報道安徽地區發病率的8.5%，但總體符合我國整體發病率3%～28%的范圍。60例ATD引起DILI的不良反應報告中以女性為主，占58.33%(35/60)，這可能不同性別肝藥酶(CYP3A4)代謝差異有關。有研究顯示，女性體內CYP3A4對底物的代謝水平較男性明顯增快[10]。發病年齡中，本研究以40～69歲發生率最高，占56.67%(34/60)，這可能與該年齡段人群一般工作和生活較為繁忙，接觸感染的風險較高，同時機體功能開始下降，因而增加了患病風險。另外，本研究DILI患者以肝細胞損傷型為主，且多表現為食欲下降、乏力等，這與其他研究結果類似[11-13]。

ATD性DILI發病機制較為復雜，目前公認的機制包括：1)非免疫機制 如破壞細胞結構、干擾細胞代謝、介導炎性反應、胞內基因和(或)核酸改變等；2)免疫機制 激活肝臟內T或NK細胞免疫性信號通路[14]。導致ATD性DILI的因素主要有年齡、并存疾病、用藥方法不當等。本研究結果顯示，年齡是影響患者ATD性DILI的原因之一，年齡越大，患者發生肝損傷風險越高。這可能是老年人器官功能衰退，機體抵抗力弱，且肝臟代謝較慢易引起藥物蓄積，因此容易導致DILI的發生[15]。合并基礎肝病是另一影響DILI發生的危險因素，對于該類患者，往往肝臟存在一定的損傷，會降低血漿蛋白的合成和肝藥酶活性，引起游離的藥物增加，最終導致肝損傷風險增高[16]。另外，糖尿病對肝、腎等微血管具有明顯影響，血液循環障礙也會加重DILI的發生[17]。肝臟損傷會降低對藥物的清除能力，使得藥物對肝臟的損傷進一步加重，導致惡心循環。因此，臨床對于老年、合并基礎肝病及糖尿病的患者，應調整給藥劑量、加強保肝治療、積極控制血糖。

本研究還發現，ALB降低和(或)TBIL水平升高均會增加DILI發生率。大量研究也表明，血清白蛋白(ALB)和膽紅素(TBIL)是DILI發生的高危因素[18]。TBIL主要在肝臟代謝，當TBIL升高時會使藥物發生代謝障礙導致肝臟負擔加重，引起損害[19]。而白蛋白在肝臟內制造，肝功能受損嚴重時白蛋白減少，降低程度與肝損傷的嚴重程度相平行[20]。因此對膽紅素升高、白蛋白降低較快者，應每日監測肝功能，及時采取干預措施。近年來研究發現，基因多態性與ATD性DILI密切相關，但具體機制尚不清楚[21]。P450 作為肝內 I 相反應的酶類，對藥物代謝至關重要，P450 代謝異常也是藥物性肝損傷主要的發病機制之一。最近的研究表明，CYP2E1 可能是抗結核藥物(主要是異煙肼)肝損傷的危險因素之一，CYP2El 基因型不同出現抗結核藥物相關肝損傷的風險不同，可以作為預測抗結核藥物相關肝損傷的預測因素之一。NAT2 基因是異煙肼的重要代謝酶，其包括快、中、慢三種乙酰化型。多數研究認為，與慢乙酰化型患者相比，快乙酰化型患者將異煙肼轉化為乙酰肼和二乙酰肼的速度明顯加快，解毒效率明顯增高，因而對肝臟影響較小[22]。而慢乙酰化型患者，會阻礙異煙肼的轉化，同時可經P450酶代謝成毒性更強的單乙酰肼衍生物，因此更容易導致肝損傷。吡嗪酰胺(PZA，Z)是抗結核治療中使用率較高的藥物之一，有研究顯示，PZA在所有ATD藥物中引起ADR的概率最高[16]。本研究也表明，引起DILI發生率最高的是PZA，且是否使用PZA是DILI發生的危險因素之一。其發生機制包括：1)PZA可干擾脫氫酶發揮作用使自由基水平升高，誘發脂質過氧化反應發生，從而引起肝損傷；2)PZA可引起嗜酸性粒細胞性介導的過敏反應，導致機體發生急性肝損傷[23]。因此，對于PZA臨床應慎重選擇使用。

抗結核治療是一個長期的過程，ADR發生率較高，但多數ADR可調整劑量或停藥后自行消失，但嚴重的DILI可導致急性肝衰竭，威脅患者生命。因此，對于存在高齡、基礎肝病、糖尿病、膽囊疾病等高危因素的患者，應根據列線圖模型評分，預測發生 DILI 的風險，制定合理、有效的個體化化療方案。但本研究樣本量有限，且模型缺少臨床數據驗證，需進一步擴大樣本量考察模型的效果。