危重癥患者發生譫妄的危險因素分析

孫智穎，倪冬姝，馬宏飛，常宇琨，孫旖旎，馬曉春

（中國醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科，沈陽 110001）

譫妄是一組綜合征，以急性意識障礙為主要特征，具有起病急、病情進展迅速、波動明顯、可預防、病變可逆等特點［1］，多見于老年患者。有研究［2］表明，重癥監護室（intensive care unit，ICU）患者中譫妄發生率為35%～80%，明顯高于普通病房。ICU患者譫妄的突出表現為認知功能下降，覺醒度改變，注意力不集中，日夜顛倒，以及精神癥狀的突然改變等。研究［3］報道，約有40%的譫妄患者合并慢性腦病綜合征，導致患者住院時間延長、醫療費用增加、后期認知功能障礙、再次入院率和病死率顯著增高。因此，盡早識別譫妄并進行有效干預，可以有效減少譫妄帶來的不良影響［4］，改善ICU患者的預后。本研究對可能影響ICU患者發生譫妄的危險因素進行回歸分析，篩選出影響譫妄發生的危險因素，從而為臨床醫護人員早期識別危重癥患者發生譫妄并及時采取有效措施預防譫妄提供數據支持。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月22日至2020年6月20日中國醫科大學附屬第一院ICU收治的危重癥患者。納入標準：年齡≥18周歲。排除標準：有精神分裂癥病史、癡呆病史、抑郁癥病史者，意識喪失者，以及其他影響意識判斷者。

1.2 調查指標

記錄患者一般情況，包括既往史（心血管和腦血管疾病、高血壓、吸煙、酗酒、糖尿病）、年齡、性別、診斷、是否手術、患者來源（急診/平診）。同時收集其他可能影響譫妄發生的相關因素，包括鎮靜藥物使用時間、Richmond躁動鎮靜評分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）評分、家屬探視情況、呼吸機使用時間、血管活性藥物使用情況、留置引流管情況、入住ICU時間，同時記錄患者入ICU 24 h內C反應蛋白、降鈣素原、白細胞計數、體溫、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分和序貫性器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分。

1.3 譫妄評估方法

首先應用RASS評分評估患者的鎮靜程度和意識情況，RASS得分為-4或-5分停止評估。然后根據ICU意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）對患者進行譫妄評估，將定時和視情2種方式結合，每日2次（8：00和20：00）使用CAM-ICU對所有患者進行譫妄篩查和評估，同時根據患者意識形態的改變，隨時評估和記錄譫妄情況。

1.3.1 RASS評分：是SESSLER等［5］提出的一種對成年患者鎮靜程度和意識水平進行評估的工具。RASS評分為-5分～4分，不同的意識水平和鎮靜程度對應不同的RASS評分，是調整鎮靜藥物用量的依據。

1.3.2 CAM-ICU：是美國ELY教授專門針對ICU患者設計的譫妄評估方法［6］，主要用于ICU內無法說話的患者，其操作簡便易行。CAM-ICU主要從意識狀態的急性改變或波動、注意力障礙、意識水平改變和思維混亂4個方面對患者進行評估，其靈敏度為95%，特異度為90%，在ICU中應用廣泛，是本研究的主要譫妄評估工具。

1.3.3 APACHE Ⅱ評分：由KNAUS等［7］提出，是目前臨床上廣泛用于評價危重癥患者病情嚴重程度的評分系統，也可作為評估ICU患者預后的指標。由急性生理學評分、慢性健康狀況評分、年齡評分3個部分組成，三者之和為最后得分，分數越高，提示患者病情越重。

1.3.4 SOFA評分：1994年由歐洲重癥醫學會提出［8］，該評分系統記錄呼吸、循環、凝血、肝臟、腎臟、神經6種器官的衰竭情況，每日記錄最差值，每項0～4分，各項之和分數越高，提示患者預后越差。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者的一般資料

共301例患者納入研究，其中，男184例，女117例，平均年齡為（64.73±16.03）歲；急診來源147例，占比48.84%；科室來源：普通外科188例，腫瘤科46例，婦產科5例，普通內科30例，骨科32例。

2.2 ICU患者譫妄發生的影響因素

收集可能與ICU患者發生譫妄密切相關的24項指標進行單因素logistic回歸分析，結果表明，發生譫妄與未發生譫妄患者比較，家屬探視、糖尿病史、吸煙史、酗酒史、腎功能不全、血管活性藥物的使用、留置引流管、患者來源（急診/平診）、手術、呼吸機使用時間、入住ICU時間、入ICU 24 h內C反應蛋白、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、鎮靜藥物使用時間、RASS評分這16項因素的差異有統計學意義（P＜ 0.05）。年齡、性別、高血壓、心臟病、體溫、白細胞數、降鈣素原、有無醫保8項因素的差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 ICU患者譫妄發生的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of delirium in ICU patients

2.3 多因素logistic回歸分析

對單因素分析篩選出的有意義的指標進一步進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，無家屬探視、有糖尿病史、有吸煙史、急診轉入ICU、手術術后、入住ICU時間長、APACHE Ⅱ 評分高這7項是影響患者譫妄發生的獨立危險因素，有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 ICU患者譫妄發生的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of delirium in ICU patients

2.4 家屬探視對譫妄發生率的影響

多因素logistic回歸分析結果顯示，有家屬探視的危重癥患者發生譫妄的風險僅為無家屬探視患者的1/3。本研究共納入301例患者，無家屬探視的151例患者中60例發生譫妄，譫妄發生率為39.74%，有家屬探視的150例患者中42例發生譫妄，譫妄發生率為28.00%，有家屬探視的患者譫妄發生率明顯低于無家屬探視的患者（χ2=0.59，P＜ 0.05）。且有家屬探視和無家屬探視的2組患者比較，性別和年齡無統計學差異（P＞ 0.05），具有可比性。見表3。

表3 有無家屬探視患者臨床資料和譫妄發生率的比較［n（%）］Tab.3 Comparison of clinical data and incidence of delirium between patients with and without family visits ［n（%）］

3 討論

本研究對可能影響ICU患者發生譫妄的危險因素進行logistic回歸分析，結果發現，無家屬探視、有糖尿病史、有吸煙史、急診轉入、手術術后、入住ICU時間長、APACHE Ⅱ評分高與ICU患者發生譫妄有關。本研究進一步對家屬探視、急診轉入、入住ICU時間、糖尿病史4個重要因素進行了分析。

本研究發現，限制家屬探視會顯著增加ICU患者譫妄的發生率。既往研究［9］提示，家屬探視ICU患者的時長和頻次可能影響ICU患者譫妄的發生。目前，國內尚無研究報道限制家屬探視對ICU患者發生譫妄的影響。本研究發現，無家屬探視的危重癥患者其譫妄發生率是有家屬探視患者的3.5倍。與普通病房相比，ICU的封閉式管理模式會給患者帶來分離式焦慮，家屬探視可以給患者帶來一定的安全感和安慰效應［10］。由于受流行病和傳染病的影響，有時會取消ICU患者家屬探視，這大幅度提高了譫妄發生的風險。在滿足控制感染的前提下，制定合理的家屬探視制度，可以滿足ICU患者心理安撫的需要，緩解患者治療中的負面情緒，對應激狀態下的機體起到一定的保護作用［11］。這些結果提示，對于ICU患者譫妄發生的預防，除了醫護人員需要掌握充分的理論知識和實踐技能外，患者家屬同樣是必不可少的重要因素。醫護人員在控制醫院內感染的前提下，根據患者個體化需求建立一個更科學和人性化的探視模式，變得尤為重要。

本研究還發現，急診轉入ICU的患者其譫妄發生風險是平診轉入ICU患者的3倍。與平診轉入的患者相比，急診轉入的患者具有病情急、變化快、伴有心理恐懼和強烈精神刺激等特點［12］。急診轉入的患者由于起病急，缺少充分的術前交代溝通，對ICU的診療環境以及可能出現的情況（如疼痛、體位、身體約束、探視制度等）缺乏了解，轉入ICU后會產生強烈的恐懼和不安。這種負面情緒會誘發各種應激反應，增加譫妄的發生率。因此，醫護人員對于急診轉入ICU的患者應加強心理護理，盡早實現心理干預，降低患者入ICU后的心理應激反應，從而預防和減少譫妄的發生。

由于ICU工作需要的特殊性，ICU患者常會受到各種聲音、燈光和治療措施的干擾，使得清醒患者無法保證正常的有效睡眠時間。研究［13］表明，睡眠障礙與ICU患者譫妄的發生密切相關。本研究中，患者入住ICU時間每增加1 d，譫妄發生的概率就會增加1.659倍（OR=1.659）。提示醫護人員應加強對因病情需要長期住在ICU患者的關注，特別是保證患者夜間的有效睡眠，減少聲音、燈光對患者的刺激，在保證患者安全的前提下將治療措施集中化，同時可以利用耳塞、眼罩和傾聽舒緩音樂的方式改善患者的睡眠，必要時根據患者病情采用一些藥物輔助睡眠。

本研究結果還提示，糖尿病患者譫妄發生的風險較高，約是非糖尿病患者的4.6倍。糖尿病可損傷患者的心血管系統，患病多年的患者常會伴有不同程度的腦血管和神經損傷，導致患者注意力不集中以及記憶力減退［14］。在ICU的臨床工作中，應加強對糖尿病患者譫妄的評估和預防，密切關注血糖變化，合理使用降糖藥物，避免出現血糖過高或者過低對患者心腦血管系統造成的不可逆損傷。

綜上所述，ICU患者中譫妄發生率仍處于較高水平，嚴重影響ICU患者的預后。醫護人員應對危重癥患者的譫妄予以充分的認識，并早期干預，以降低ICU患者譫妄的發生率。本研究結果提示，醫護人員應更加重視家屬探視對患者譫妄發生的影響，根據患者情況建立個體化靈活探視模式。此外，本研究結果表明，糖尿病史、吸煙史、急診轉入ICU、手術術后、入住ICU時間長、APACHE Ⅱ 評分高也是危重癥患者發生譫妄的危險因素。