兒童肺炎支原體肺炎并發壞死性肺炎的臨床預測因素

張天驕，劉盈盈，裴亮

（中國醫科大學附屬盛京醫院第一小兒重癥監護病房，沈陽 110004）

肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎的常見病原體之一，文獻［1］報道約10%～40%的社區獲得性肺炎住院患兒為肺炎支原體感染，肺炎支原體肺炎可并發胸腔積液、壞死性肺炎、皮膚黏膜損害、神經系統損害等［2］。OERMANN等［3］在1997年首次報道肺炎支原體感染患兒發生壞死性肺炎，近年來肺炎支原體感染并發壞死性肺炎報道逐漸增多。國內一項對52例壞死性肺炎患者進行的研究［4］顯示，58%的病原體為肺炎支原體，另一項對16例壞死性肺炎患者進行的研究［5］顯示，肺炎支原體感染占比69%。因此，探討影響肺炎支原體感染患兒并發壞死性肺炎的臨床相關因素，對病情的估計、治療策略的選擇及預后的判斷具有重要意義。本文旨在分析可能影響肺炎支原體肺炎并發壞死性肺炎的臨床預測因素，為臨床診治提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

通過中國醫科大學附屬盛京醫院電子病歷系統，收集2017年1月至2019年12月于中國醫科大學附屬盛京醫院兒科重癥監護病房住院的肺炎支原體肺炎患兒76例，其中男43例（56.6%），女33例（43.4%），年齡3～12歲，平均年齡（7.4±2.9）歲。根據入院后肺部影像學診斷分為壞死性肺炎組（21例）和非壞死性肺炎組（55例）。

納入標準：（1）肺炎支原體肺炎診斷標準，根據兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015版）［6］；（2）壞死性肺炎診斷標準，既往肺部影像學正常，此次感染后肺部 CT可見實變影，內含正常肺實質結構缺失，影像可見多發低密度區、含氣空洞等［7-8］。排除標準：既往診斷過肺結核、先天性肺囊腫、肺膿腫等疾病者；病歷資料缺失者。

1.2 研究方法

采用回顧性分析，收集臨床資料：（1）一般情況，包括年齡、性別、既往是否肺炎支原體感染、入院時是否存在低氧血癥、院外應用大環內酯類抗生素是否超過1周、熱程等；（2）實驗室檢查，包括白細胞計數、白蛋白、C反應蛋白、降鈣素原、D-二聚體、乳酸脫氫酶、谷丙轉氨酶等，除白蛋白記錄病程中最低值，其余檢查指標記錄病程中最高值。回顧性分析以上指標與肺炎支原體肺炎患兒并發壞死性肺炎的關系。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件處理數據。符合正態分布的計量資料用表示，不符合正態分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。對相關因素進行單因素分析后，篩選出P＜ 0.05的臨床相關影響因素，采用逐步回歸法進行多因素logistic回歸分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 壞死性肺炎組和非壞死性肺炎組臨床資料的比較

2組比較，患兒的C反應蛋白水平、白細胞計數、乳酸脫氫酶水平、胸腔積液發生率和入院時低氧血癥發生率有統計學差異（P＜ 0.05），性別、年齡、熱程、既往肺炎支原體感染發生率、院外應用大環內酯類抗生素超過1周的比例、降鈣素原、D-二聚體、白蛋白、谷丙轉氨酶等無統計學差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 壞死性肺炎組和非壞死性肺炎組臨床資料的比較

2.2 多因素logistic回歸分析結果

對篩選出的5項可能影響肺炎支原體肺炎并發壞死性肺炎的臨床相關因素（C反應蛋白、白細胞計數、乳酸脫氫酶、胸腔積液和入院時低氧血癥）進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，C反應蛋白和乳酸脫氫酶水平為肺炎支原體肺炎并發壞死性肺炎的臨床影響因素。見表2。

表2 影響肺炎支原體肺炎并發壞死性肺炎的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

肺炎支原體是兒童常見的呼吸道病原體，除可引起呼吸系統疾病外，研究［2］報道它還可引起皮膚黏膜的損害以及神經系統、心血管系統、血液系統等肺外臟器并發癥。肺炎支原體感染雖被認為是自限性疾病，卻持續威脅學齡前兒童乃至學齡期兒童的健康。肺炎支原體主要影響的部位是呼吸系統，肺炎、胸腔積液、肺組織壞死、呼吸衰竭等一直是臨床常見問題。壞死性肺炎是一種影像學表現，病理上指肺組織結構破壞，發生組織壞死后形成空腔［9］。目前，壞死性肺炎的診斷多依靠肺部CT，早期可出現大面積肺部實變，隨著疾病的發展，表現為在實變基礎上出現含氣或液化壞死后形成的薄壁空腔［10］。研究［7］報道，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎支原體均可引起壞死性肺炎。國外研究［10］顯示，肺炎鏈球菌是引起壞死性肺炎的首位病原，而國內研究［4-5］中肺炎支原體比例較高，可能與我國大環內酯類耐藥肺炎支原體處于全球較高水平相關。

壞死性肺炎的發生機制被認為與病原微生物對肺組織的直接侵襲有關。另外，機體過度的免疫反應也可能是引起壞死性肺炎的重要因素，多種原因協同引起肺動脈血管和肺泡毛細血管閉塞，肺組織缺血壞死［11-12］。兒童壞死性肺炎預后相對較好，但在整個疾病進程中可出現短期內病情進展快、住院病程長，個別重癥病例出現并發癥如支氣管胸膜瘺、氣胸等，嚴重者需要外科干預。因此，早期發現肺炎支原體肺炎并發壞死性肺炎的預警因素，采取早期治療，減少嚴重并發癥發生，對改善預后有重要意義。

影響肺炎支原體肺炎并發壞死性肺炎的因素較多。研究［13］報道，發熱時間＞13.5 d和白細胞計數＞12.6×109/L是支原體肺炎并發壞死性肺炎的預警因素。單一的臨床或生化指標不能精準預測是否并發壞死性肺炎，本研究通過多因素logistic回歸分析，消除各研究因素之間的相互混雜，客觀反映了肺炎支原體肺炎患兒并發壞死性肺炎的臨床影響因素。單因素分析發現，壞死性肺炎組和非壞死性肺炎組間C反應蛋白水平、白細胞計數、乳酸脫氫酶水平、胸腔積液發生率和入院時低氧血癥發生率存在統計學差異（P＜ 0.05），通過多因素logistic回歸進一步分析，發現C反應蛋白和乳酸脫氫酶水平為影響肺炎支原體肺炎患兒并發壞死性肺炎的臨床影響因素。

乳酸脫氫酶是體內一種糖酵解酶，主要存在于心肌、肝、腎、骨骼肌或肺等組織中。本研究中，壞死性肺炎組乳酸脫氫酶水平高于非壞死性肺炎組。研究［14］顯示，肺炎支原體能夠分泌MPN372致病因子，可損傷氣道上皮細胞，導致細胞壞死，同時肺炎支原體刺激Ⅱ型肺泡上皮細胞產生腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8、白細胞介素-1β等細胞因子，這些細胞因子可能引起機體過度的防御反應，導致肺組織損傷，受損細胞中的乳酸脫氫酶釋放，可能是乳酸脫氫酶升高的原因。C反應蛋白是機體炎癥反應的經典標志物，本研究比較同為感染性指標的C反應蛋白和降鈣素原的2組間差異，C反應蛋白水平在壞死性肺炎組更高，而降鈣素原在2組間無統計學差異，表明肺炎支原體肺炎并發壞死性肺炎時機體的全身炎癥反應更重。國內一項關于壞死性肺炎的研究［15］顯示，49例壞死性肺炎中19例為肺炎支原體感染，且C反應蛋白明顯升高，提示可能存在細菌感染或全身炎癥反應，與本研究壞死性肺炎組結果類似。

本研究的不足之處與局限性：本研究為單一醫療機構，且僅對進行肺部CT檢查的肺炎支原體肺炎患兒進行統計，可能遺漏未進行CT檢查同時也存在肺部壞死的患兒；病例收集的時間跨度大，部分患兒入院前已給予激素等治療措施，這些因素均可能對壞死性肺炎的發生有影響。

總之，影響肺炎支原體肺炎患兒并發壞死性肺炎的因素復雜多樣，精準預測壞死性肺炎的發生仍具有挑戰性。本研究顯示，C反應蛋白和乳酸脫氫酶水平是影響肺炎支原體肺炎患兒并發壞死性肺炎的臨床預測因素。但由于本研究存在一定局限性，需廣大兒科醫護人員在臨床工作中對肺炎支原體肺炎患兒病情進行動態評估，早期識別壞死性肺炎預警因素，提高救治效率。