人工耳蝸植入聽障兒童聽覺口語法訓(xùn)練研究

楊小玲 彭 春

(1.安順學(xué)院特殊教育學(xué)院，貴州 安順561000；2.遵義市播州區(qū)殘疾人康復(fù)中心，貴州 遵義563100)

近年來，隨著聽力障礙群體的不斷擴(kuò)大，人工耳蝸植入后聽障兒童的聽覺言語康復(fù)問題已經(jīng)成為全社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題。大多研究者采用聽覺口語法對植入人工耳蝸聽障兒童的聽覺言語能力進(jìn)行干預(yù)，通過干預(yù)前后評估對比，均取得顯著干預(yù)效果。郭慶認(rèn)為，聽障兒童聽覺能力的提高需要專項(xiàng)訓(xùn)練[1]；郭麗娟通過對182例語前聾人工耳蝸植入患兒干預(yù)后的聽覺言語康復(fù)效果評估，發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入術(shù)能明顯提高聽覺語言能力[2]；劉青蘭使用聽覺口語法和言語矯治的組合治療方法，也取得了較好的康復(fù)效果[3]；李歡等人研究表明，在群體實(shí)驗(yàn)研究中，聽障兒童聽力言語康復(fù)較好的方法是聽覺口語法[4]；盧曉月等人隨機(jī)選取2～7歲人工耳蝸植入聽障兒童106人，分別運(yùn)用綜合感官訓(xùn)練法和音素辨聽法及聽覺口語法對其進(jìn)行康復(fù)，發(fā)現(xiàn)只有聽覺口語法能使聽覺和言語能力得到均衡發(fā)展[5]；Dornan D也指出聽覺口語法可以改善聽障兒童的聽力損失，提升語言水平[6]；Cupples L研究表明聽覺口語法干預(yù)是被證實(shí)有效果的[7]。本研究個(gè)案選取某康復(fù)中心的一名人工耳蝸植入聽障兒童為研究對象，運(yùn)用聽覺口語法嘗試對其聽覺領(lǐng)域進(jìn)行訓(xùn)練研究，以期取得良好的聽覺康復(fù)效果。

一、個(gè)案評估與分析

(一)個(gè)案基本情況

軒軒(化名)，男，4歲11個(gè)月。2018年10月27日，被確診為聽力障礙，患者無家族遺傳史，雙耳屬于重度聽力損失，2019年11月27日，植入人工耳蝸；2020年3月12日，正式開機(jī)使用，助聽聽閾效果為最適；2020年6月18日，進(jìn)入到康復(fù)中心接受康復(fù)訓(xùn)練。家中有爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、軒軒和兩歲的妹妹，媽媽為主要照顧者，平時(shí)負(fù)責(zé)陪同軒軒上課和訓(xùn)練。

(二)個(gè)案發(fā)展水平評估情況

評估工具為：中國聾兒康復(fù)研究中心編制的《聽障兒童聽覺能力評估》[8]，《聽覺行為分級評估》[9]，《有意義聽覺整合問卷》和《林氏六音》[10]。綜合能力評估結(jié)果如下頁表1，聽覺能力評果，見下頁表2。

(三)評估結(jié)果分析

由評估結(jié)果可以得出，軒軒對環(huán)境聲音、語音、名字及家人稱謂有反應(yīng)，具備一定的聽覺察知能力，但還不能辨識；林氏六音可以檢測助聽設(shè)備工作是否正常，了解孩子的聽力變化，測試一般采用聽聲放物方式進(jìn)行，根據(jù)患者情況選擇相應(yīng)距離。評估結(jié)果中，林氏六音察覺只需聽到聲音做出反饋即可，軒軒不能在1m距離下對六音中的“i、sh”進(jìn)行察覺，說明他對高頻音察覺不佳；林氏六音辨識需要聽到聲音后對其進(jìn)行模仿或指認(rèn)，而軒軒對六個(gè)音均不能進(jìn)行辨識，聽覺記憶和聽覺描述可以訓(xùn)練孩子對聲音信號的辨識和理解能力，評估結(jié)果中軒軒還不能夠?qū)β曇暨M(jìn)行辨識和理解；《聽力障礙兒童聽覺能力評估》言語識別平均得分偏低，CAP聽覺行為分級也只能達(dá)到1級水平，即現(xiàn)階段只能夠感知環(huán)境聲音。綜上所述，軒軒還需要進(jìn)行林氏六音的察覺和辨識訓(xùn)練，聽覺記憶與開放式、閉合式聽覺描述也需要進(jìn)一步訓(xùn)練，以提高軒軒對聲音的察覺、辨識和理解能力。

表1 軒軒各領(lǐng)域發(fā)展水平評估結(jié)果

表2 現(xiàn)階段聽覺能力發(fā)展水平評估結(jié)果

二、個(gè)案訓(xùn)練方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施

(一)訓(xùn)練目標(biāo)

根據(jù)軒軒現(xiàn)階段聽覺能力水平評估結(jié)果和分析，訓(xùn)練要達(dá)到的能力目標(biāo)為:

1.軒軒能夠在安靜的環(huán)境中對各種自然環(huán)境聲音、語音、名字和家人稱謂等進(jìn)行感知察覺與辨識；2.在不同距離下能夠?qū)α质狭暨M(jìn)行察覺與辨識；3.能夠完成聽覺記憶1項(xiàng)、2項(xiàng)、3項(xiàng)乃至4項(xiàng)；4.能夠完成閉合式、開放式聽覺描述的4個(gè)階段。這4種能力目標(biāo)的實(shí)施過程中，每個(gè)目標(biāo)中又包含著各種具體的小目標(biāo)，根據(jù)軒軒的實(shí)際訓(xùn)練情況進(jìn)行跟進(jìn)調(diào)整。

(二)訓(xùn)練思路

1.訓(xùn)練前測

在對個(gè)案進(jìn)行干預(yù)前，首先通過測試類評估《林氏六音》《聽障兒童聽覺能力評估》與問卷類評估《CAP聽覺行為分級》《MAIS有意義聽覺整合問卷之父母問卷》對個(gè)案進(jìn)行評估，以確保更有效更準(zhǔn)確地收集個(gè)案干預(yù)前的聽覺能力水平。

2.訓(xùn)練實(shí)施

實(shí)施過程中使用聽覺口語法對個(gè)案進(jìn)行訓(xùn)練，通過改編的聽障兒童個(gè)別化教學(xué)日常教學(xué)記錄表記錄個(gè)案的干預(yù)訓(xùn)練情況，此表是研究者根據(jù)個(gè)案情況制作的記錄表，每周對個(gè)案進(jìn)行干預(yù)記錄，記錄個(gè)案在林氏六音的察覺或辨識、聽能發(fā)展兩個(gè)方面的表現(xiàn)。

3.訓(xùn)練后測

在實(shí)施訓(xùn)練完成后再次使用測試類和問卷類評估工具對個(gè)案進(jìn)行評估，評估結(jié)果采用前后測對比呈現(xiàn)，其中《聽覺能力評估》結(jié)果采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

(三)訓(xùn)練方法

聽覺口語法是指在聽覺訓(xùn)練過程中，遵循聽覺優(yōu)先的原則，孩子在回避所有視覺線索的情況下，通過依靠自身的聽覺能力對教師的口語指令做出相應(yīng)的動(dòng)作行為。采用聽覺口語法對軒軒的聽覺領(lǐng)域進(jìn)行訓(xùn)練，在人工耳蝸的植入幫助下，軒軒獲得聽潛能后，按照聽覺發(fā)展的自然發(fā)展順序，在自然有意義的情景及互動(dòng)中，讓軒軒學(xué)會傾聽，學(xué)習(xí)語言和表達(dá)，并使傾聽成為其生活方式的一種訓(xùn)練方法。此方法能夠最大限度地運(yùn)用聽覺潛能，通過聆聽學(xué)習(xí)口語。聽覺口語法的具體操作步驟為：1.軒軒對自己名字的察覺或林氏六音2m距離下的察覺與辨識：站在孩子的側(cè)后方呼叫軒軒的名字或者發(fā)出林氏六音，保證軒軒面視前方，看不到教師的口唇發(fā)聲；2.其他聽覺能力訓(xùn)練內(nèi)容：訓(xùn)練中教師與軒軒并排而坐，訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)容時(shí)，教師用手遮住自己的嘴唇發(fā)聲，不讓他依賴教師的唇語發(fā)出目標(biāo)內(nèi)容或指認(rèn)目標(biāo)內(nèi)容。

(四)訓(xùn)練過程

根據(jù)對軒軒初次評估結(jié)果制定出訓(xùn)練步驟，對軒軒聽覺領(lǐng)域包括感知聲音、林氏六音察覺與辨識、閉合式聽覺訓(xùn)練、開放式聽覺訓(xùn)練以及聆聽能力訓(xùn)練。

1.感知聲音訓(xùn)練

拿玩具火車引導(dǎo)軒軒聽，邊開邊發(fā)出“嗚—，火車來啦！“看，是火車！嗚—”，當(dāng)火車跑到一半時(shí)，聲音停止，火車也不動(dòng)，“沒有聲音啦，火車停了！”(指耳朵，表示沒有聲音)，停頓一會繼續(xù)游戲，如此反復(fù)，建立聲音的有無；對簡單聲音進(jìn)行識別：超音段:時(shí)長—軒軒玩火車時(shí)，在聽到長聲時(shí)就畫一條長線，聽到短聲則畫短線；響度—在軒軒身后擊鼓或拿其他發(fā)聲物品，面前放大小不一的兩樣物品，首先示范當(dāng)發(fā)聲大時(shí)，就拿起大物品，反之拿小物品，訓(xùn)練中聲響基本保持與示范一致；快慢—軒軒站立，教師擊鼓快，其原地跑步頻率就快，反之則慢；音節(jié)數(shù)量—讓軒軒帶上小兔頭飾，擊鼓或其他，根據(jù)發(fā)聲數(shù)量向前跳出相應(yīng)步數(shù)。

2.林氏六音訓(xùn)練

拿嵌板或其他物品放在耳邊，提醒軒軒說“注意聽”，教師發(fā)出六音中的某個(gè)聲音后說“我聽見啦！”同時(shí)把嵌板放入，若不能獨(dú)立完成，需協(xié)助示范，如果在聽到聲音后抬起眼睛或想做出放玩具的動(dòng)作，需及時(shí)給予鼓勵(lì)。在察覺訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，讓軒軒聽六音中的某個(gè)音后指出相應(yīng)圖片，也可以在教師發(fā)音后讓其模仿發(fā)音再給玩具。

3.閉合式聽覺訓(xùn)練

(1)聽覺記憶：①擬聲詞的識別:呈現(xiàn)一組動(dòng)物或交通類的玩具或圖片，教師每出示一個(gè)玩具時(shí)都發(fā)出相應(yīng)的動(dòng)物叫聲或交通工具相應(yīng)的聲音。例如:“喵喵喵，是誰在叫？滴滴-，是誰的聲音？”反復(fù)幾次后，教師發(fā)出某個(gè)聲音，讓孩子找出與其對應(yīng)的玩具或圖片。②短句中相同、不同音節(jié)數(shù)量詞語的識別(一項(xiàng))。第一步，出示蘋果：將其裝進(jìn)神秘袋，引導(dǎo)軒軒摸，之后家長或教師輸入語言:“這是一個(gè)蘋果，圓圓的蘋果。”讓軒軒感受圓圓的，學(xué)習(xí)仿說“蘋果”；聞蘋果:教師聞蘋果，真香啊！再讓家長聞，引導(dǎo)孩子做出聞的動(dòng)作，模仿表情練習(xí)仿說“香香的”；嘗蘋果:教師“蘋果香香的，我們吃蘋果。”請家長洗、切蘋果，請軒軒品嘗蘋果，借助發(fā)音“啊嗯—”張大嘴巴，表達(dá)“蘋果好吃！”學(xué)習(xí)發(fā)音“蘋果”。第二步，出示梨：教師用一根繩子上栓2-3個(gè)梨，引導(dǎo)軒軒看，指導(dǎo)家長摘梨、聞梨、嘗梨(方法同“蘋果”) 。第三步，撕貼畫：出示蘋果、梨的圖畫，請軒軒聽指令:“我們給蘋果穿紅衣服，把蘋果給我吧！”(讓孩子聽辨不同音節(jié)的詞語)然后開始撕貼蘋果，再給梨撕貼黃色。③聽覺記憶2項(xiàng):兩個(gè)名詞—例:出示4種或6種水果，老師扮演角色，如“猴子”，我想吃香蕉和蘋果”，請孩子按指令拿出香蕉和蘋果，若拿錯(cuò)了，“猴子”可以重復(fù)一遍說:“我不要這個(gè)，我要吃香蕉和蘋果”。出示一個(gè)名詞和動(dòng)詞人物名稱圖片(如爸爸、媽媽等)、動(dòng)作動(dòng)詞圖片或?qū)嵨锝叹撸?爺爺喝水/媽媽炒菜。④聽覺記憶3項(xiàng):名詞+名詞+方位詞—出示相關(guān)教具，例:“爸爸在大樹的后面”，孩子聽指令擺放教具位置。⑤聽覺記憶4項(xiàng):兩個(gè)名詞+兩個(gè)動(dòng)詞—出示相關(guān)教具，例“爸爸在喝水，媽媽在炒菜”。

(2)聽覺描述

①階段1:參考聽覺記憶1項(xiàng)。②階段2:可出示小狗、香蕉、面條。小狗：它是一種動(dòng)物，有四條腿，愛吃骨頭。其中的愛吃骨頭就是能猜出的關(guān)鍵詞；香蕉：它是一種水果，黃黃的，要?jiǎng)兤ち瞬拍艹裕云饋硖鹛鸬摹④涇浀模幻鏃l：它是一種食物，一條一條的，由面粉做成，要煮熟了才能吃。③階段3:例如:出示物品均屬動(dòng)物類:貓、兔子、公雞等。貓：它是一種動(dòng)物，有四條腿，喜歡白天睡覺，晚上出來捉老鼠，還喜歡吃魚；兔子：它是一種動(dòng)物，有兩條腿，尾巴短短的，走起路來蹦蹦跳跳的，喜歡吃胡蘿卜；公雞：它是一種動(dòng)物，嘴巴尖尖的，頭上有冠子，喜歡吃蟲子。④階段4:例如:公交車、火車、飛機(jī)、輪船等。公交車：它是一種交通工具，在馬路上行駛，上車要刷卡或投幣；飛機(jī)：它是一種交通工具，可以載人載物，在天上飛行；輪船—它是一種交通工具，可以載人載物，在水面上行駛。

(3)聽覺理解

聽簡單的圖畫內(nèi)容:出示簡單的連環(huán)畫，例如:超市購物程序：首先，要推購物車；其次，挑選需購買的物品將其放置購物車?yán)铮蝗缓螅叩绞浙y臺排隊(duì)；最后付款。聽完后，回答相關(guān)問題，比如:“進(jìn)去超市后，首先要干什么？接下來要做什么？物品選好后要做什么？等”。

4.開放式聽覺訓(xùn)練

(1)聽覺描述：開放式聽覺描述任何階段都不提供任何備選物品，通過描述，讓孩子自己猜是什么物品。閉合式聽覺描述是開放式聽覺描述的基礎(chǔ)，描述語言與閉合式聽覺描述用語差不多，不同的是開放式不呈現(xiàn)任何備選物品。(2)聽覺理解：①同一主題對話交流:圍繞一件事談話，前后語言內(nèi)容是相互關(guān)聯(lián)的。例如:孩子和奶奶一起去超市購物的圖片，配上文字，“軒軒和奶奶一起去超市購買了蘋果、香蕉、菠蘿、葡萄”。再提問孩子“誰和誰去的超市？去了哪里？買了什么？②變換主題對話交流:前后語言內(nèi)容沒有關(guān)聯(lián)性，不利于推想后面的問話，例如:今天星期幾？天氣怎么樣？晚飯你想吃什么？明天周末你想去哪里玩？

5.聆聽訓(xùn)練

(1)能聆聽和理解有完整情節(jié)的簡單故事內(nèi)容:類似同一主題對話交流，只是該故事內(nèi)容更完整，包括時(shí)間、地方、人物、事件等。(2)聲源識別：前后左右:讓軒軒閉上眼睛或?qū)⑺难劬τ貌紟勺。檬謾C(jī)播放音樂，將手機(jī)移至軒軒的前后左右，睜開眼或解開布帶讓軒軒指出或說出聲音在他的哪個(gè)方向。(3)跨聽練習(xí):讓軒軒玩拼圖，老師與家長說話交流，而后讓軒軒復(fù)述聽到的內(nèi)容。(4)不同樂器聲音的識別:例:教師擊鼓，讓軒軒找出與之對應(yīng)的圖片或?qū)嵨铩?5)聽兒童歌曲等音樂內(nèi)容:音樂游戲活動(dòng)，讓他聽兒歌后找出相應(yīng)的圖畫或只聽旋律再找出相應(yīng)的圖畫，根據(jù)歌曲內(nèi)容回答相應(yīng)的問題，還可以學(xué)唱歌曲和接唱。這些可以讓他保持高度的聽覺注意，對整體聆聽水平的提高有很大的幫助。

6.訓(xùn)練頻次

按照以上感知聲音、林氏六音察覺與辨識、閉合式聽覺訓(xùn)練、開放式聽覺訓(xùn)練以及聆聽能力訓(xùn)練的訓(xùn)練過程，進(jìn)行為期三個(gè)月的訓(xùn)練，每周干預(yù)5次，每節(jié)課20分鐘。

三、訓(xùn)練效果

根據(jù)以上訓(xùn)練過程，對軒軒進(jìn)行檢測追蹤，評估訓(xùn)練前后的對比效果。

表3 林氏六音干預(yù)前后測試結(jié)果

由表3中可以看出，軒軒在訓(xùn)練前后對林氏六音各距離下的察知辨識情況。未接受訓(xùn)練前，軒軒在距離0.5m時(shí)對六個(gè)音都能察覺到，但還不能辨識，距離1m、2m條件下，軒軒均不能對i、sh音察覺，經(jīng)過訓(xùn)練后，軒軒在不同的條件下均能達(dá)到對六音進(jìn)行辨識的能力。

表4 訓(xùn)練前后問卷類評估結(jié)果

從表4中可以看出，經(jīng)過三個(gè)月的訓(xùn)練，通過《CAP聽覺行為分級》和《MAIS有意義聽覺整合問卷父母問卷》評估的結(jié)果均得到了提升，軒軒從能夠察知環(huán)境聲音達(dá)到了能夠辨識環(huán)境聲音的能力，MAIS有意義聽覺整合問卷得分也得到了明顯的提高。

從表5中可以看出，軒軒的聽覺能力在接受訓(xùn)練后，《聽覺能力評估》中各項(xiàng)內(nèi)容評估測試結(jié)果均有明顯提升。總體聽覺評估內(nèi)容均有所提升，說明訓(xùn)練對軒軒聽覺領(lǐng)域能力的提升是有顯著效果的。為進(jìn)一步更加科學(xué)地說明干預(yù)效果，數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS23.0軟件處理分析結(jié)果見表6，由此表可得，本例中平均值分別為17.30、66.00，標(biāo)準(zhǔn)差分別為8.499、13.736，t統(tǒng)計(jì)量為-16.293，訓(xùn)練后的數(shù)據(jù)均值大于訓(xùn)練前，伴隨概率p=0.000<0.001，達(dá)到極顯著水平，說明經(jīng)過訓(xùn)練后軒軒的聽覺能力顯著高于干預(yù)前的聽覺能力。

表5 訓(xùn)練前后聽覺能力評估結(jié)果

表6 配對T檢驗(yàn)分析結(jié)果

四、討論與反思

通過訓(xùn)練，軒軒的聽覺能力干預(yù)效果是顯著的。通過林氏六音的檢測，他的察覺和辨識能力達(dá)到較好狀態(tài)，即對林氏六音在最遠(yuǎn)相距2m距離條件下能夠達(dá)到穩(wěn)定的辨識能力。通過SPSS23.0對各項(xiàng)問卷類評估內(nèi)容得分進(jìn)行分析處理，也證實(shí)了各項(xiàng)評估內(nèi)容均有顯著變化。

(一)合理選擇評估工具

采用問卷類、測試類兩類評估相結(jié)合的方式，可以更好地判斷個(gè)案聽覺能力的真實(shí)水平。問卷類不易受個(gè)案的年齡、配合程度等影響，但易受主觀因素影響，缺乏準(zhǔn)確性；而測試類評估與之相反，準(zhǔn)確性較高，但需兒童具備一定的配合度，且耗時(shí)較長[11]，兩種評估方式各有千秋，從不同角度反映了不同場合下的聽覺能力，為保證評估結(jié)果的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，將兩者結(jié)合使用，達(dá)到更理想的訓(xùn)練效果。

(二)靈活微調(diào)訓(xùn)練計(jì)劃

訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)容須嚴(yán)格依據(jù)個(gè)案實(shí)際情況進(jìn)行微調(diào)，包括對軒軒初始階段目標(biāo)能力水平的評估與分析、干預(yù)過程中的身體狀況、學(xué)習(xí)能力、實(shí)際學(xué)習(xí)進(jìn)度等。對初始評估結(jié)果進(jìn)行分析可以更好確定訓(xùn)練方向，制定出更合理的訓(xùn)練計(jì)劃，計(jì)劃實(shí)施過程中結(jié)合其自身因素，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容與難度，依據(jù)寓教于樂和循序漸進(jìn)原則，才能提升和促進(jìn)其聽覺訓(xùn)練效果。

(三)家康合作效果更佳

家庭和康復(fù)機(jī)構(gòu)合作，訓(xùn)練效果更佳。聽覺口語法作為聽障兒童個(gè)別化教學(xué)的主要手段，能有效規(guī)范康復(fù)機(jī)構(gòu)聽覺言語訓(xùn)練技術(shù)，提高聽力障礙兒童的聽覺言語能力[12]，本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證有良好效果，且學(xué)校日常的訓(xùn)練是極為受限的，兒童與家人共同生活成長，獲取的生活經(jīng)驗(yàn)大部分來源于家庭，因此，家庭也是促進(jìn)聽障兒童聽覺能力發(fā)展的重要因素之一，家長有充足的條件將兒童帶到實(shí)際生活中去認(rèn)識和體會，引導(dǎo)并創(chuàng)設(shè)情景，讓聽障兒童自己去探索發(fā)現(xiàn)，可以更真實(shí)地激發(fā)聽障兒童對生活中的聽覺信號產(chǎn)生傾聽的動(dòng)機(jī)和欲望。