腹腔鏡微創手術治療老年急性膽囊炎患者的臨床效果及作用機制

李 亮

（大連醫科大學附屬第二醫院普外科，遼寧 大連 116021）

現階段，我國老齡化程度不斷加劇，導致老年人群體的疾病發生率明顯增加。目前臨床中老年人群發生膽囊炎數量激增。急性膽囊炎屬于肝膽外科臨床常見疾病，致病原因為膽囊結石阻塞膽囊管，因此導致膽汁無法及時流出膽囊，引發致病菌入侵導致的急性疾病，疾病主要臨床癥狀為上腹部疼痛、惡心嘔吐、發熱等，發病患者中女性人數高于男性。疾病緊急且發展變化快，容易反復發作。針對此類疾病，臨床通常會選擇外科手術進行治療，目的為提升治療有效性降低疾病影響[1]。傳統開腹手術應用時間長，手術技術成熟，但是缺點為創傷較大，術后并發癥控制效果有效，且后期需要較長時間進行恢復。考慮到老年患者身體狀況差、基礎疾病合并率較高，手術難度和風險明顯提升，為此需要重視提升手術效果及安全性。現階段，隨著醫療技術的進步和發展，腹腔鏡已經成為外科較為成熟且應用廣泛的微創手術，手術對患者傷害較小，術后可快速恢復，安全性理想，因此得到醫師和患者的一致好評[2]。本次研究通過回顧性分析本院接受手術治療的急性膽囊炎老年臨床資料，重點研究手術效果及作用機制。現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究入組病例總計100例，均為本院接受手術治療的急性膽囊炎老年患者，納入對象收集年限為2019年12月至2020年12月。依據治療方案不同進行分組，各50例。觀察組，男性和女性分別為27例、23例，年齡區間為60～74歲，平均年齡（66.14±2.52）歲；對照組，男性和女性分別為29例、21例，年齡區間為60～75歲，平均年齡（66.27±2.68）歲。

納入標準：入組對象綜合考慮臨床癥狀、實驗室指標及影像學檢查后確診為急性膽囊炎；發病患者年齡不低于60歲；發病之未超過48 h入院治療，符合手術指征，觀察組患者均確定符合腹腔鏡手術適應證，患者家屬同意接受手術治療。排除標準：慢性膽囊炎急性發作患者；精神疾病或是意識異常患者；凝血功能障礙患者；手術或是麻醉禁忌患者；合并免疫性或是血液系統疾病患者；肝膽受到嚴重損傷患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規開腹手術 對照組接受常規開腹手術治療，方法如下。行仰臥位，接受常規氣管插管全身麻醉以及消毒和鋪巾，在右側病灶附近合理腹肌位置作切口，切口長度控制在10～12 cm。將皮膚及皮下組織、腹膜及腹筋膜切開后，對腹腔內情況進行細致探查，首先明確膽囊位置，確定切除方案后規范手術。將膽囊管在和總膽管相距0.30～0.50 cm位置進行切斷，將膽囊徹底起初，并對殘端進行結扎處理。確認無活動性出血后，縫合腹壁，常規留置引流管。術后合理實施預防感染治療。

1.2.2 腹腔鏡微創手術 觀察組接受腹腔鏡微創手術治療，方法如下。選擇氣管插管全身麻醉，協助患者保持左側傾斜仰臥體位，保持足低頭高。臍部下作一切口，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在10～14 mm Hg。手術選擇“三孔法”，首先置入腹腔鏡完成腹部探查，了解膽囊位置及其和周圍組織之間的關聯以及是否存在粘連，根據探查情況確定是否需要增加輔助孔。置入超聲刀和電凝鉤，將膽囊和周圍粘連組織進行分離，確保膽囊前后三角區域進行徹底顯露并將其擴大。如果術中患者膽囊張力較大，可作一小孔于膽囊前內側，將膽汁吸出后降低壓力。確認膽囊管及膽囊動脈后，利用組織夾進行夾閉，完成后將膽囊管和膽囊動脈切除。術區進行電凝止血，并利用生理鹽水進行徹底沖洗，觀察無膽漏或是活動出血后，留置腹腔引流管。引流管術后24～48 h內拔除。術后給予預防性抗感染治療，指導患者早期（6 h）開展活動，預防相關并發癥的發生。

1.3 指標觀察 ①匯總兩組手術指標（切口長度、術中出血量）和預后指標（術后肛門首次排氣時間、住院治療時間）[3]。②總結兩組患者術后并發癥發生情況，包括感染、膽漏、切口疼痛。③術后3 d，抽取4 mL患者空腹肘靜脈血液，放置于肝素抗凝試管中，并保存于-4 ℃待檢，流式細胞儀測定患者外周血CD4+、CD8+水平，并利用免疫比濁法測定C反應蛋白（CRP）水平，評價患者免疫功能[4]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗或方差分析進行組間比較；不符合正態分布的計量資料用中位數、四分位間距表示。計數資料以例數（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及預術后恢復指標情況分析 兩組術中出血量及術后恢復情況分別進行比較，觀察組均具有明顯優勢。見表1。

表1 對比兩組手術相關指標及術后恢復情況（）

表1 對比兩組手術相關指標及術后恢復情況（）

2.2 術后并發癥情況分析 兩組術后并發癥發生概率比較，觀察組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術后并發癥發生情況組間比較[n（%）]

2.3 術后3 d患者免疫功能指標情況分析 術后3 d和對照組相比，觀察組各項免疫功能指標水平較高，三項組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術后3 d患者免疫功能指標組間比較（）

表3 術后3 d患者免疫功能指標組間比較（）

3 討 論

急性膽囊炎屬于臨床發生率較高的急腹癥，疾病起病驟急且發展較快。疾病主要相關因素包括化學性、細菌性及機械性炎癥。該疾病發生后會引發出血、組織水腫和炎癥[5]。炎癥發生后，會導致相鄰組織發生粘連，影響組織辨別能力，對疾病診斷和治療極為不利[6]。急性膽囊炎高危人群為老年群體，調查數據顯示，發病患者年齡高于60歲可達20%～40%，高于80歲患者占比更高，為40%～50%。主要原因為隨著年齡增長，膽囊壁會逐步萎縮或是變得肥大，會影響其收縮功能，容易造成單子濃縮或是瘀滯，從而形成膽酸鹽[7]。老年患者膽總管末梢以及Oddi括約肌并不具備良好的松緊度，極易導致膽汁逆行誘發感染[8]。另外，老年患者動脈粥樣硬化情況較為多見，會明顯增加血液黏稠度，進而大大提升膽囊動脈缺血程度[9]。上述病理生理變化是導致老年患者發生急性膽囊炎的主要影響因素。同時也是老年人多發急性壞疽性膽囊炎和膽囊穿孔的誘因。

急性膽囊炎臨床治療方案較多，最常用的為外科手術治療。傳統開腹手術創傷較大，術后疼痛感明顯，并發癥發生率較高因此臨床應用受限。同時由于老年患者身體功能減退，多合并基礎疾病，因此對手術耐受度不高，會明顯增加手術風險[10]。很長一段時間內，大部分學者認為老年急性膽囊炎屬于腹腔鏡手術禁忌證，其原因主要為膽囊壓力異常增高后，夾持難度較大，另外膽囊壁充血后進行手術操作極易導致術中出血或是滲血[11]。現階段，隨著腹腔鏡手術技術的不斷進步和發展，手術技術成熟，不斷對設備進行更新換代，且積累了豐富的臨床經驗，為此臨床逐漸將腹腔鏡手術引入到急性膽囊炎老年患者治療中并獲得理想應用效果[12]。

腹腔鏡微創手術具有創傷小、術后并發癥少、術后康復迅速等優點，效果理想得到患者和臨床醫師的一致認可[13]。相關研究結果證實，利用三孔法進行手術操作，能夠盡量降低手術切口，通過可視設備細致觀察Calot三角、膽囊動脈、膽總管和膽囊管結果及和周圍組織關系進行細致觀察，可獲得清晰的手術視野，能夠明顯降低術中創傷，從而控制術后并發癥的發生[14]。術中利用電凝刀可實現良好止血效果，可降低出血量，減少對機體的影響。

本次研究中，觀察組接受腹腔鏡微創手術治療，對照組接受傳統開腹手術治療，結果證實，與對照組相比，觀察組手術切口長度短，術中出血量少，術后肛門首次排氣時間和住院治療時間較短（P＜0.05）；較對照組，觀察組術后并發癥發生率較低（P＜0.05），充分證實，腹腔鏡微創手術能夠降低切口程度，同時減少術中出血量，手術操作規范，能夠明顯降低機體損傷，對于控制術后并發癥的發生具有積極作用。手術對腸胃道影響較小，可縮短術后恢復所需時間，促進盡快肛門排氣，能夠加速患者術后康復速度，從而縮短住院治療時間。

術后3 d觀察組患者CD4+、CD8+及CRP等免疫功能指標較對照組高（P＜0.05）。外科手術的開展，對于患者來說具有明顯影響，屬于強烈的應激源，會顯著提升機體內兒茶酚胺和皮質醇水平，并降低機體淋巴細胞和白細胞水平，對機體免疫功能可發揮一定程度的抑制。相關研究證實[15]，手術創傷越大，那么就會對機體免疫功能造成越嚴重的抑制。臨床中可以利用CD4+、CD8+評價機體免疫功能。CRP屬于非特異性反應蛋白，可對機體組織損傷及細菌感染程度進行直接體現，數值越高提示機體損傷或是感染越嚴重[16]。本次結果證實，腹腔鏡微創手術相比傳統開腹手術，可降低對機體免疫功能造成的影響，提示手術損傷較低。

綜上可知，急性膽囊炎老年患者選擇腹腔鏡微創手術進行治療安全性及有效性理想，并可優化各項手術及預后指標，對于術后并發癥控制具有積極作用，可降低對患者免疫能力的影響，從而有助于促進患者盡快恢復。