胸部CT在肺結核合并真菌感染診斷中的價值

王志強

（遼陽市胸科醫(yī)院，遼寧 遼陽 111005）

肺結核是臨床常見的慢性消耗性疾病，引起患者機體重要器官功能障礙或免疫細胞功能下降，導致機體免疫能力較差，出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀。患者需長期接受治療來改善病情，同時因肺組織及支氣管結構發(fā)生不同程度的損傷，呼吸系統(tǒng)防御能力下降，因此極易遭到外界致病因子的侵害，再加上長期抗菌藥物的廣泛應用及有創(chuàng)技術的開展，導致真菌及條件致病菌感染率逐漸增加[1]。肺結核合并真菌感染增加了臨床治療的難度，導致病情復雜，不僅影響臨床治療效果及預后，同時其影像學表現(xiàn)缺少特異性表現(xiàn)，與肺結核相似，因此臨床極易出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象，延誤疾病治療，錯失最佳治療時機，增加病死率[2]。基于此，本文特選取2017年6月至2018年6月我院收治的疑似肺結核合并真菌感染患者62例，探究胸部CT臨床診斷價值，從而為臨床疾病的治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的疑似肺結核合并真菌感染患者62例，其中男女患者分別占比38∶24，年齡23～72歲，平均年齡（51.32±5.21）歲，病程2～9年，平均病程（5.51±1.23）年，其中伴有咳血者12例、胸痛19例、呼吸困難者16例、低熱者23例、氣喘26例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：入選患者均與臨床相關診斷標準相符，存在不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部干濕啰音等情況；經(jīng)X線檢查，雙下肺紋理變粗，紊亂，存在廣泛斑點或斑片狀模糊影像；針對本次研究醫(yī)院倫理委員會批準備案；患者知曉同意并簽署書面材料。排除標準：陳舊性肺結核病患者，或合并惡性腫瘤、支氣管炎、哮喘等其他疾病者；對比劑過敏者；妊娠哺乳期女性；嚴重精神疾病，認知溝通障礙者；依從性較差者；心肝腎功能嚴重不全者；合并惡性腫瘤疾病；病歷資料不真實不可靠，或研究中途缺席。肺結核診斷標準：利用涂片顯微鏡檢查結果為陽性；結核分枝桿菌培養(yǎng)結果為陽性；通過鑒定菌種為結核分枝桿菌復合群。真菌感染標準：以《肺真菌病診斷和治療專家共識》為診斷依據(jù)，通過痰標本培養(yǎng)存在菌絲，同時連續(xù)2次以上培養(yǎng)分離后得到同一種真菌；利用支氣管肺泡灌洗液在鏡檢下存在明顯菌絲；通過真菌培養(yǎng)結果顯示陽性；連續(xù)2次G試驗（血清1、3-β-D葡聚糖抗原）檢測結果為陽性；連續(xù)2次GM試驗（血清半乳甘露聚糖抗原檢測）檢測結果為陽性；開展病理穿刺檢查進一步確診為真菌感染。

1.3 方法 入選患者均接受胸部CT檢查，指導患者采取仰臥位，屏住呼吸，從肺尖部位開始掃描至肺底部，重點掃描疑似病變位置，設置各項參數(shù)，電壓120 kV，電流115 mA，層厚5 mm、層間距5 mm，球管旋轉時間為0.33 s每圈，掃描總時間16 s，采取肺重建算法重建薄層肺窗口圖像[3]。

1.4 觀察指標 由2名高年資臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同進行影像分析，醫(yī)師事先不知病理檢查結果，共同觀察影像資料，出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時可共同商討，達成一致后做出結果判斷。

1.5 統(tǒng)計學分析 以觀察指標進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分別使用均數(shù)（）和例（n）、百分率（%）錄入計量資料和計數(shù)資料，將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0軟件中進行t值和χ2檢驗，以P＜0.05為參照標準判定統(tǒng)計值有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 檢出率評價 62例患者經(jīng)病理檢查結果確診，確診率為100.00%，經(jīng)胸部CT檢查，檢出60例，檢出率為96.77%，漏診2例，占比3.23%，與病例檢查結果相對比（χ2=2.032，P=0.153），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中左肺15例、右肺19例、雙肺26例；單個肺葉受累23例、兩個肺葉同時受累27例、肺葉受累3個以上10例；其多發(fā)小斑片型15例、支氣管肺炎型16例、大葉肺炎型12例、局灶性5例、栗粒型7例、腐生型5例。

2.2 胸部CT、超聲檢查與病理檢查及病原學檢查結果 以病理檢查及病原學檢查結果為對照，胸部CT診斷敏感度：真陽性/（真陽性+假陰性）=58/（58+1）=98.31%；特異性：真陰性/（假陽性+真陰性）=2/（1+2）=66.67%；準確性：（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陰+假陽性+真陰性）=（58+2）/（58+1+1+2）=96.77%。見表1。

表1 胸部CT、超聲檢查與病理檢查及病原學檢查結果比較[n（%）]

3 討 論

肺結核是臨床常見感染性疾病，合并真菌感染后不僅對患者生活質量造成嚴重影響，同時增加了臨床治療難度，肺部真菌感染可分為繼發(fā)性真菌感染和原發(fā)性真菌感染。相關研究顯示，真菌屬于條件性致病菌，在正常生理狀態(tài)下，人體各部位均存在真菌，且并不致病，當機體處于某一特殊條件時，特別是在免疫能力低下情況，如長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質激素等，或存在自身免疫免疫缺陷疾病，真菌可能會成為致病菌，引發(fā)機體感染[4]。肺結核屬于慢性消耗性疾病，發(fā)生肺部真菌感染的概率較大，與患者機體免疫能力低下有直接關系。多數(shù)肺結核患者肺組織、支氣管黏膜細胞受損，氣道處于高反應狀態(tài)，自我潔凈功能下降，為真菌繁殖生長創(chuàng)造有利條件，同時體內T淋巴細胞免疫能力下降，導致機體免疫功能降低，極易發(fā)生感染[5]。肺結核合并真菌感染將損傷患者肺實質和外周氣道，導致氣道上皮嚴重受損，致使氣道變得狹窄，進而使得病情惡化加劇。肺結核患者合并真菌感染后為復治病例，病程時間長，在臨床上常有發(fā)生，常見致病真菌有毛霉菌、假絲酵母菌、隱球菌等。隨著廣譜抗生素及免疫抑制藥物的廣泛應用，致病真菌感染的發(fā)生逐年增加，因此在臨床肺結核合并真菌感染患者治療中應嚴格控制抗菌藥物使用，降低二次感染風險[6]。

目前我國針對臨床肺結核合并真菌感染尚無統(tǒng)一的診斷標準，主要診斷方法為血清學檢測、組織病理學檢查、微生物學檢測、基因檢測等，但其所需時間較長，容易造成病情延誤，無法做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[7]。同時肺部真菌感染臨床主要癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，與肺結核臨床癥狀相比相似性較大，無典型特異性癥狀，采取病原學方法進行檢查需要較長的時間，且涂片極易受到外界因素的污染出現(xiàn)假陽性的情況，因此有效、快速、準確的診斷方法對肺結核合并真菌感染患者而言極為重要。近年來，胸部影像學檢查在臨床發(fā)揮著重要作用，但肺結核繼發(fā)肺部真菌感染其影像學存在多樣性表現(xiàn)，且與肺結核影像表現(xiàn)相似性較大，采取常規(guī)X線片和胸部透析在診斷方面都存在一定局限性，采取胸部CT檢查可以較為清晰的顯示出胸膜的新月征、暈輪征空洞等，具有較高的診斷價值[8]。肺結核合并真菌感染患者無典型性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)是原有結核病咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀加重，存在刺激性咳嗽，痰液呈白色黏稠狀，或是拉絲狀，容易堵塞氣管，不易咳出。臨床普遍將其作為肺結核合并真菌感染患者的特異性癥狀，但出現(xiàn)這一情況為極少數(shù)。采用胸部CT檢查除了常見的肺結核影像表現(xiàn)外，肺結核合并真菌感染患者還存在以下征象：第一，與原來相比患者病灶范圍增大，相關研究指出，合并真菌感染的肺結核患者兩個肺葉受累的情況發(fā)生率明顯高于未真菌感染的患者。第二，存在多樣化的病灶表現(xiàn)形態(tài)，邊緣較為模糊，發(fā)生合并真菌感染者多數(shù)為多發(fā)性小斑片型、支氣管肺炎型、大葉肺炎型病變，甚至將肺結核原有表現(xiàn)掩蓋。第三，發(fā)生支氣管散播病灶較多，和氣道受到真菌侵入具有一定的關系，因此通常情況下合并真菌感染的肺結核患者支氣管散播率較高。第四，胸腔存在較多積液，且積液量大。第五，空洞增加且增大[9-10]。相比單純肺結核患者，肺結核合并真菌感染患者在CT影像下可見雙肺彌漫性病變，圖像顯示病變邊緣不清晰，有多樣化的形態(tài)，還會發(fā)生支氣管肺炎狀變化，大葉性浸潤、小斑片狀影等征象。因此，在患者出現(xiàn)上述征象，空洞增大，胸腔積液變多，并存在支氣管擴散表現(xiàn)，極可能是發(fā)生真菌感染，可實施胸腔積液、血液、痰液真菌培養(yǎng)，如果情況必要時可開展肺穿刺活檢、支氣管鏡檢等檢查，進一步確診疾病，以實現(xiàn)疾病的早期診斷、及時治療，提高患者預后。

利用胸部CT檢查可為臨床肺結核合并真菌感染提供豐富的圖像依據(jù)，同時還便于疾病的具體分型判斷，在進行雙肺彌漫性病變等影像學特征評估方面具有顯著的作用，從而為臨床疾病的治療提供可靠的依據(jù)[11-12]。本次研究結果表明：①經(jīng)胸部CT檢查，檢出60例，檢出率為96.77%，漏診2例，占比3.23%，與病例檢查結果相對比，P＞0.05。②其中檢出左肺15例、右肺19例、雙肺26例；檢出單個肺葉受累23例、兩個肺葉同時受累27例、肺葉受累3個以上10例；檢出類型：其多發(fā)小斑片型15例、支氣管肺炎型16例、大葉肺炎型12例、局灶性5例、栗粒型7例、腐生型5例。③對照病理檢查及病原學檢查結果，胸部CT診斷敏感度為98.31%（58/59）、特異性為66.67%（2/3）、準確性為96.77%（60/62）由此可見，胸部CT在肺結核合并真菌感染診斷方面具有顯著的價值，胸部CT具有操作簡便、成像時間短等優(yōu)勢，且敏感性、特異性、準確性較高，為肺部真菌感染的發(fā)現(xiàn)提供有效依據(jù)，同時可清晰顯示雙肺彌漫性病變圖像，掃描質量高、圖像清晰，能夠對有無跨肺葉浸潤進行準確評估，便于臨床疾病的治療[13-14]。

綜上所述，通常情況下臨床往往在抗細菌、抗結核治療無效后才考慮真菌感染存在的可能，如此延誤病情，采取胸部CT檢查可以通過雙肺是否存在彌漫性病變，主要浸潤類型是否為小葉分布、大葉實變，胸腔積液及空洞是否增加、增大等影像檢查特征，判斷是否存在真菌感染的可能，從而及時診斷、盡早治療。