《扁鵲心書》中命關(guān)穴的考證與探析

袁 倩，崔 為，胡樹毅

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

《扁鵲心書》是宋代醫(yī)家竇材晚年總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗，并集其師授之法所作。全書共三卷，上卷論理，有“當明經(jīng)絡(luò)、須識扶陽、大病宜灸、禁戒寒涼、要知緩急”等十三篇，強調(diào)寒涼之害及治病用灸之要，中下卷論述傷寒、內(nèi)、外、婦、兒等各科共123個病證的病因、病機及治則、治法，部分病證后還附有驗案，另有神方一卷，載有94方，詳細記述了方劑的主治、組成與煎服法。總之，該書是一部集理、法、方、藥為一體，理論與實踐相結(jié)合的綜合性醫(yī)學(xué)著作，具有頗高的學(xué)術(shù)價值及臨床應(yīng)用價值。該書論治病證，方法有藥有針有灸，但多為灸藥結(jié)合，書中還立有《黃帝灸法》與《扁鵲灸法》兩篇，附有竇材灸法五十條，總結(jié)了多種病證的灸治方法，集中體現(xiàn)了竇材重視扶陽的學(xué)術(shù)思想。命關(guān)穴是該書中非常重要的穴位，竇材言其“能接脾臟真氣，治三十六種脾病。凡諸病困重，尚有一毫真氣，灸此穴二三百壯，能保固不死”[1]，功效非凡，值得深入探討研究。通過整理《扁鵲心書》中命關(guān)穴的相關(guān)內(nèi)容，并結(jié)合其他文獻，以明確命關(guān)穴的定位與主治應(yīng)用，便于臨床實踐。

1 命名與定位

命關(guān)穴作為治脾要穴，“又名食竇穴”。查閱金元以前諸醫(yī)籍，“命關(guān)穴”之名，僅見于《扁鵲心書》一書。而“食竇穴”之名，最早見于《針灸甲乙經(jīng)》，其后諸多醫(yī)籍皆有載。食竇穴，屬足太陰脾經(jīng)。食，指食物；竇，指洞穴與水道；食竇意為谷氣流經(jīng)的孔道。柴鐵劬教授編著的《針灸穴名解》一書中說“此穴在胸，脾脈由此穴上入于胸肺”[2]，而內(nèi)經(jīng)有言“脾氣散精，上歸于肺”，食竇穴就是脾氣升清過程中的重要通道。竇材說：“脾為五臟之母，后天之本，屬土，生長萬物者也。若脾氣在，雖病甚不至死”[1]12。他十分重視脾的生理功能。命，性命。關(guān)，關(guān)鍵。命關(guān)意為性命的關(guān)鍵。故而可以大膽推測，“命關(guān)穴”該名，應(yīng)是竇材所起，正是竇材重視脾本思想的體現(xiàn)[3]。

關(guān)于命關(guān)穴的定位，《扁鵲心書·卷上·扁鵲灸法》一篇中說：“命關(guān)二穴在脅下宛中，舉臂取之，對中脘向乳三角取之”[1]12，而《卷下·周身各穴》一篇中載“食竇（即命關(guān)，在中府下六寸）”[1]73，前后兩篇的描述有所不同。又因命關(guān)穴的主治較食竇穴廣泛且關(guān)鍵，故而有學(xué)者將竇材書中的食竇穴與其他醫(yī)籍中的食竇穴區(qū)別，認為其他醫(yī)籍中的食竇穴為脾經(jīng)穴，而竇材書中的食竇穴為經(jīng)外奇穴[4]。也有學(xué)者認為，竇材書中的食竇穴與命關(guān)穴并不是同一穴位，以食竇為命關(guān)的取穴方法實為后人誤傳[5]。然而分析《扁鵲灸法》與《周身各穴》兩篇的內(nèi)容可知，命關(guān)穴的取法“對中脘向乳三角取之”并非精準定位，這種說法更像是簡便取穴法。而后文對食竇穴的取法“在中府下六寸”則是精準定位。同篇中“承山穴”與“腦空穴”也是如此（見表1）。且早在《肘后備急方》中就有關(guān)于“風(fēng)市穴”的簡便取穴方法[6]。故筆者認為，《扁鵲灸法》篇中對命關(guān)穴的定位描述乃是竇材經(jīng)驗總結(jié)下的簡便取穴法，而《周身各穴》篇中對食竇穴的定位描述則是補充的準確定位。

表1 《扁鵲灸法》篇與《周身各穴》篇部分穴位描述比較

既然定位沒有差異，由此產(chǎn)生的“食竇穴與命關(guān)穴并不是同一穴位”的論點便不成立。《扁鵲心書》載“食竇（即命關(guān)，在中府下六寸）”。《針灸甲乙經(jīng)》載“食竇，在天溪下一寸六分陷者中”“天溪，在胸鄉(xiāng)下一寸六分陷者中”“胸鄉(xiāng)，在周榮下一寸六分陷者中”“周榮，在中府下一寸六分陷者中”，可知食竇即中府下六寸四分。二者基本相符。其他醫(yī)籍對該穴的定位描述與《針灸甲乙經(jīng)》所載相同，并未有所改變。至1989年，為了促進針灸教育的規(guī)范化及國內(nèi)外針灸學(xué)術(shù)交流，國家中醫(yī)藥管理局提出進行經(jīng)穴定位的標準化工作，故而“食竇穴”的現(xiàn)代標準定位為“在胸外側(cè)部，當?shù)?肋間隙，距前正中線6寸”[7]。

綜上所述，命關(guān)穴即食竇穴。“命關(guān)”一名乃是竇材所起的別名，是他重視“脾本”思想的體現(xiàn)。命關(guān)穴的準確定位“在胸外側(cè)部，當?shù)?肋間隙，距前正中線6寸”，簡便取法為“對中脘向乳三角取之”。

2 證治與用法

考歷代醫(yī)籍所載（見表2），命關(guān)穴主治胸脅支滿、膈間雷鳴、膈痛等癥，應(yīng)用皆為“針四分，灸五壯”。而《扁鵲心書》則有所區(qū)別，命關(guān)穴能“治三十六種脾病，能保固不死”，能治水腫、臌脹、暴注、休息痢、嘔吐反胃、噎病、痞悶、脾瘧、脾勞、虛勞、心痛、黑疸、老人便滑、著惱病等證，甚至能治療危急重癥。用法也有所不同，根據(jù)病證的不同與輕重，灸量從二十壯到五百壯不等，可見竇材對該穴的應(yīng)用多有發(fā)揮。

表2 歷代醫(yī)籍中“食竇穴（命關(guān)穴）”的主治與用法

《扁鵲心書》中論及命關(guān)穴共43處，涉及醫(yī)案11則，綜合其醫(yī)論，參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]一書對中醫(yī)病證的劃分，結(jié)合現(xiàn)代臨床及研究，梳理總結(jié)有關(guān)命關(guān)穴的證治如下。

2.1 脾胃病證

命關(guān)一穴位于心胸部，為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，是脾氣升清，上注心肺過程中的重要通道，所以竇材說它“能接脾臟真氣”，艾灸該穴能治療多種脾胃病證。若書中所載暴注、休息痢、痞悶、嘔吐、反胃、脾瘧、便滑、脾勞等證，病位多在于脾胃，病因多為冷物傷脾，故治療也著眼于固脾、溫脾。暴注一證，竇材強調(diào)早治為宜，否則元氣瀉脫。輕證丹湯調(diào)養(yǎng)即可，“危篤者，灸命關(guān)二百壯可保”[1]36；休息痢為痢疾中最重，治先必“灸命關(guān)二百壯”，再服丹湯調(diào)養(yǎng)；痞悶易治，輕證如“小兒食杏致傷脾，脹悶欲死，灸左命關(guān)二十壯即愈”。但若誤用下藥，致腹大水腫，則應(yīng)急“灸命關(guān)二百壯以保性命”[1]40；嘔吐反胃亦是，重傷元氣則“須灸命關(guān)二百壯，服草神丹而愈”[1]39；關(guān)于脾瘧，竇材認為，瘧病只有脾胃之分，“初起一日一發(fā)，或間日一發(fā)，乃陽明證也……若二三日一發(fā)，或午后發(fā)，綿延不止者，乃脾瘧也。”脾瘧難治，困重日久者，“可灸左命關(guān)百壯自愈”[1]48；脾勞為脾氣受損，致肌肉瘦盡，“急灸命關(guān)二百壯，服草神、金液，甚者必灸關(guān)元”[1]60；便滑一證，亦是脾氣虛損之由，輕則丹湯調(diào)養(yǎng)，甚者灸命關(guān)穴。

綜上所述，命關(guān)穴在治療脾胃病證上多有殊效，艾灸命關(guān)具有溫脾止瀉、溫中止嘔、健脾行氣、固脾補虛等功效，輕證灸二十壯左右，重癥危篤時，可灸至二三百壯。

現(xiàn)代研究也有相關(guān)成果，趙吉超等[9]運用紅外熱成像技術(shù)，觀察到太陰虛寒證患者食竇、章門、脾俞等穴的溫度要低于正常人，說明食竇穴與脾功能具有相關(guān)性。邢來麗[10]則通過針灸食竇、中脘等穴成功治愈胃癱綜合征患者1例，并總結(jié)出食竇穴有行氣降逆之功。

2.2 其他病證

水腫。人體水液的運行依賴于脾的運化轉(zhuǎn)輸，肺的宣降通調(diào)，腎的蒸化開合。故水腫一證，多有“其標在肺，其本在腎，其制在脾”一說。竇材認為，此證為冷物傷脾所致，重視脾的作用，治療上先灸命關(guān)二百壯，再服丹湯調(diào)養(yǎng)，并運用該法治療婦人產(chǎn)后腹脹水腫等驗案兩則。現(xiàn)代臨床則有楊海霞[11]治療一產(chǎn)婦頑固性尿潴留，先后應(yīng)用誘導(dǎo)排尿、針灸水分、水道穴、肌內(nèi)注射新斯的明、開塞露納肛、導(dǎo)尿等方法均無效后艾灸命關(guān)穴獲效。說明命關(guān)穴在治療水腫膨脹、小便不通上頗有奇效，獲效機制值得進一步研究探討。

黃疸。《金匱要略》說：“黃家所得，從濕得之”。黃疸的主要病機就是濕邪郁阻。脾臟喜燥惡濕，濕邪濁氣停于中焦，使脾氣不得升降，故發(fā)為黃疸。竇材認為黃疸、黑疸等證，皆為脾腎損傷所致，治療黃疸同樣重視脾腎，治療上輕者灸命關(guān)五十壯，重則百壯。若兼黑疸，則急灸命關(guān)三百壯。

心痛。《扁鵲心書》中有“兩脅連心痛”與“心痛”二論，前者因情志、飲食等因素兼?zhèn)纹⒍鳌：笳邽橛艋鹜Ｌ怠⑹筹媯谄⑽杆隆８]材言“若脾心痛發(fā)而欲死，六脈尚有者，急灸左命關(guān)五十壯而蘇”[1]50。脾心痛，《圣濟總錄》認為是“脾虛受病，氣上乘心”所致，考其病名實為散膏痛，也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“胰腺炎”[12]。所以名為心痛，實則病位在脾。雖然竇材應(yīng)用命關(guān)穴治療的并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的心痛一癥，但現(xiàn)代卻有命關(guān)穴治療心胸疾病的研究。施靜等[13]在研究心絞痛牽涉痛與穴位敏化的關(guān)系時，觀察到心源性牽涉痛區(qū)的穴位中包括有食竇穴，據(jù)研究所得，對敏化區(qū)（穴位）實施有效的刺激可以促進、激發(fā)疾病的“自愈”，說明食竇穴可以治療心胸疾病。張仁尊等[14]也曾報道恒溫灸食竇穴配合針刺成功治療心內(nèi)膜下心肌梗塞病一例。

著惱病。著惱病一詞，首見于《扁鵲心書》，據(jù)竇材所說“此證方書多不載，人莫能辨，或先富后貧，先貴后賤，及暴憂暴怒，皆傷人五臟”[1]43，可知該病是由于社會境況的改變或為七情五志所傷所致，當屬于情志病，有學(xué)者也將其歸為“郁證”一類[15]。竇材治一人“因大憂大惱，卻轉(zhuǎn)脾虛，庸醫(yī)用五苓散及青皮、枳殼等藥，遂致飲食不進，胸中作悶”[1]44。灸命關(guān)二百壯使其飲食漸進，后服丹湯調(diào)愈。麥鳳香等[16]通過觀察針刺太沖、食竇等穴加口服西藥米氮平與單純口服米氮平對老年性抑郁癥的治療效果對比，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)針刺結(jié)合米氮平治療老年性抑郁癥要優(yōu)于單純口服米氮平。說明命關(guān)穴在調(diào)治情志疾病上也能發(fā)揮作用。

2.3 危急重癥

《扁鵲心書》載：“凡諸病困重，尚有一毫真氣，灸此穴（命關(guān)）二三百壯，能保固不死，一切大病屬脾者并皆治之。蓋脾為五臟之母，后天之本，屬土，生長萬物者也。若脾氣在，雖病甚不至死”，故而竇材也常用命關(guān)穴治療危急重癥。“（暴注下泄）危篤者，灸命關(guān)二百壯可保，若灸遲則腸開洞泄而死”[1]36。“（痞悶）庸醫(yī)多用下藥，致一時變生，腹大水腫，急灸命關(guān)二百壯，以保性命，遲則難救”[1]40。“（兩脅連心痛）若重者，六脈微弱，羸瘦，少飲食，此脾氣將脫，急灸左命關(guān)二百壯，固住脾氣則不死”[1]42。“（膈噎病）湯水不能下，急灸命關(guān)二百壯”[1]57。共有14處強調(diào)重證、急灸，其中還有驗案1則。諸如此類，可知竇材常灸命關(guān)以救變證、急癥、危重癥，且常急灸、重灸，甚至重點灸左命關(guān)穴。現(xiàn)代臨床中，早在60年代就有醫(yī)生李全治[17]通過重灸命關(guān)等穴治療虛脫危癥2例，皆獲良效。王帥等[18]認為，左命關(guān)解剖位置相當于心尖搏動附近，病情危急時艾灸局部可起到振奮心陽、溫通復(fù)脈的作用，從理論上探討了灸左命關(guān)穴在救治危重癥中的可行性。不過目前相關(guān)的臨床實踐不多，仍需更多的研究與探索。

3 小結(jié)

《扁鵲心書》中所載“命關(guān)穴”即“食竇穴”。該穴位于胸外側(cè)部，當?shù)?肋間隙，距前正中線6寸，簡便取法為“在脅下宛中，舉臂取之，對中脘向乳三角取之”。不同于其他針灸典籍所載，竇材認為該穴為治脾要穴，“一切大病屬脾者并皆治之”，且脾為后天之本，應(yīng)用該穴固本培元亦卓有功效。艾灸該穴可固脾氣，治療因脾傷引起的各種疾病，尤其是冷物傷脾所致。現(xiàn)代人的生活方式離不開空調(diào)、冷飲，大部分年輕人更是食飲無節(jié)，起居無常。金元時期著名醫(yī)家李東垣先生認為，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，艾灸命關(guān)穴能夠溫養(yǎng)脾胃，固護脾氣，對于現(xiàn)代人的養(yǎng)生、防治疾病具有積極意義。此外，據(jù)現(xiàn)代實驗研究及臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，命關(guān)穴在治療心胸疾病、情志病、危急重癥等方面也能發(fā)揮作用，值得廣大研究者及臨床醫(yī)者繼續(xù)探索研究。